眼科角膜病临床诊疗思维和规范

眼科临床诊疗思维和规范,角膜病,林克 李璋亮 潘安鹏 黄胜海2012.11.26,从解剖的观点，有何结构异常？从生理的观点，有何功能改变？从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。考虑几个可能的诊断。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。,2,诊断思维,提出12个特殊的假说。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。提出进一步检查及处理措施。,3,诊断思维,病史 临床表现眼科常规检查 体征实验室检查及眼科特殊检查,4,眼科诊断思维,基本资料年龄、性别主诉及现病史发病过程、频率、间歇性、起病速度位置、严重程度、发病环境、相关症状眼病史及全身病史用药过敏史、家族史、个人史,5,病史,视觉异常视力下降、视物变形、闪光感、眼前黑影、视物模糊、视野缺损、夜盲眼部表现异常眼部感觉异常,6,眼部症状临床表现,系统的检测临床体征位置、深度、大小直接照明法巩膜散射照明法后部照明法,7,裂隙灯检查,泪膜上皮层前弹力层基质层后弹力层内皮细胞层,8,角膜解剖,表浅损害点状上皮糜烂点状上皮炎,9,角膜疾病体征,表浅损害上皮水肿,10,角膜疾病体征,表浅损害血管翳,11,角膜疾病体征,基质损害渗出基质内颗粒 灰白不透明常有角膜缘 结膜充血,12,角膜疾病体征,基质损害水肿,13,角膜疾病体征,基质损害血管化,14,角膜疾病体征,后弹力层损害断裂房水进入基质层,15,角膜疾病体征,后弹力层损害后弹力层褶皱,16,角膜疾病体征,光学方法厚度测量 CCT: 0.49-0.56mm角膜内皮镜,17,角膜疾病特殊检查,大小形状密度分布,光学方法角膜地形图,18,角膜疾病特殊检查,微生物学检查角膜刮片角膜活检,19,角膜疾病特殊检查,控制感染、炎症抗生素尽快应用于感染局部类固醇抑制炎症 减少疤痕抑制修复 促进溃疡穿孔 感染禁忌 单纯孢疹病毒角膜炎 全身免疫抑制剂某些严重的周边角膜溃疡、溶解,20,角膜疾病处理,促进角膜上皮再生润滑剂人工泪液药膏软性绷带接触镜眼睑闭合眼贴 暂时睑缘缝合 肉毒杆菌注射提肌羊膜移植覆盖,21,角膜疾病处理,其他方法组织粘合剂角膜缘干细胞移植角膜移植术,22,角膜疾病处理,角膜炎感染性：细菌、真菌、病毒、棘阿米巴、结核分枝杆菌、梅毒螺旋体免疫性外伤性：钝挫伤、内眼手术、锐器伤、化学伤全身疾病及局部：维生素A缺乏、糖尿病变性及营养不良先天异常,23,角膜疾病,常见病原菌：G+球菌肺炎球菌、葡萄球菌（表葡菌、金葡菌）G-杆菌绿脓杆菌、莫拉菌,24,细菌性角膜炎,症状发病过程相关病史,25,病史,有无视力下降、视物模糊有无眼红、眼痛、眼痒、异物感、烧灼感、畏光、流泪、眼睑痉挛等不适有无分泌物以及分泌物的量、色、性状。,起病缓急地点季节初发或复发治疗经过及效果,外伤、异物剔除、接触镜感冒发烧、糖皮质激素、免疫抑制剂、长期使用抗生素慢性泪囊炎、睑内翻倒睫、沙眼病史关节炎、皮肤病、尿道炎、长期发烧等病史消耗性疾病及喂养不当,视力外眼检查裂隙灯检查细菌培养和涂片角膜活检血清学检查,26,检查,视力表,27,视力检查,包括皮肤在内的全身状态面部检查眼睑和眼睑闭合状态结膜鼻泪道角膜知觉,28,外眼检查,29,裂隙灯检查,1.睑缘倒睫、睑缘炎、睑板腺异常、泪点栓塞等,30,裂隙灯检查,2.结膜充血、形态改变（滤泡、瘢痕、乳头、假膜、溃疡、既往手术）、缺血、异物、滤过泡,31,裂隙灯检查,3.角膜上皮缺损、点染基质溃疡、变薄、穿孔、浸润KP既往角膜炎、角膜手术体征,32,裂隙灯检查,4.前房房水细胞、Tyndall现象前房积脓,33,裂隙灯检查,5.虹膜虹膜睫状体炎,临床特征提示真菌、阿米巴、分支杆菌感染角膜浸润范围大，病灶深广谱抗生素治疗没反应,34,培养和涂片,治疗无反应或一次以上培养阴性，而临床症状仍提示感染性病变病变较深，覆盖未感染组织,35,角膜活检,感染性角膜浸润真菌性角膜炎病毒性角膜炎非感染性角膜浸润过敏性疾病（VKC）系统性疾病（SLE、类风湿关节炎）接触镜,36,鉴别诊断,给药方式：局部滴眼 眼膏 结膜下注射 全身治疗,37,药物治疗,首次治疗可用广谱抗生素严重者 最初1h给药间隔5-15分钟，以后间隔15m-1h，连续24h确定病原菌后，针对使用敏感抗生素严重感染及治疗无效者，联合、增强使用抗生素很