不良事件

,肿瘤胸外科,临床管道护理失误6例报道,背景,患者及家属对护理质量要求也越来越高 医院管理陷入纠纷的困扰 护士面对各方面的压力较大,护理失误：是指发生在护理操作、护理观察中的, 由于护理人员主观或客观原因造成的, 给病人带来各种身心损害的错误。,临床资料,2006年2月至 2010 年12月胃管护理失误2例，胸腔引流管护理失误2例尿管护理失误2例,失误案例 分享,胃管失误案例1,例1为护士小李在给一结肠癌手术患者置上胃管后直接送手术室了，手术回来接诊主管护士以为暂时没有胃液，也没有检查胃管是否通畅，下夜班的护士已发现胃管引流液为0，在交班上做了汇报，但没检查出胃管一直在夹闭状态，直到护士长床头交接班到该床位时才发现胃管仍然处于夹闭状态，给予松开关卡后马上有300毫升的胃液引流出来。,胃管失误案例2,胃管护理失误例2为：夜班护士小陈在接一位食道癌患者术后，没有固定好胃管，因该患者疼痛烦躁于自己班内被拔出，结果自己重插插不上，半夜呼护士长过来帮忙，请示科主任指示才把胃管插上；,回顾分析,例2年轻护士小陈新上岗，接受的培训不足，业务水平过低，没有认识到食道癌患者术后留置胃管的风险，更没有意识到胃管被拔出来的风险；,回顾分析,例1三位护士均缺乏责任心，交接班制度没落实好，观察管道不够细心，当班者均未能保持引流管的通畅。,改进措施,护士长在事后马上组织全科护理人员进行讨论，分析原因，与护士的业务水平和责任心不强均有关。提出整改措施，教会护士牢固胃管的方法，加强责任心，把检查管道是否通畅列为重点交接班内容，定期追踪观察，至发稿日上述问题未再发生。,胸腔引流管失误案例1,例1为一位食道癌手术后病人，手术当日生命指征均正常，但次日凌晨6时许血压测不到，查看胸腔引流瓶内血性液已达到1000毫升，很明显病人已并发了胸腔内出血，后经积极抢救后脱险。,胸腔引流管失误案例2,例2为一自发性气胸患者第三次放置胸腔引流管了，半夜起来时不小心把引流管从引流瓶上拔脱，患者认为半夜找护士麻烦，就自己把管道接回去，结果错接到短管，直到第二天医生查房患者主诉呼吸困难时才发现。,回顾分析,2案例时间段均发生在晚上，由于护士的疲惫，均未按分级护理原则进行巡视病人，体现了护士责任心不强和对职业道德的懈怠。,回顾分析,例1护士未及时发现血压下降，例2对放置胸腔引流管者健康宣教不到位，应告知患者万一管道脱出应及时告知医务人员，另外夜班护士未对管道进行护理观察，胸腔引流管是较为专科的管道，护士应具有较强的责任心和丰富的专科知识。,改进措施,事后护士长把胸腔引流管护理常规反复多次跟护士学习，把健康宣教内容整理简化成6条，让护士熟记，定期检查追踪。,尿管失误案例1,例1为一癌症晚期患者家属主诉：早上换尿袋后5个小时无尿，报告医生下医嘱静注速尿40毫克，1个小时后仍无尿，报告医生继续静注40毫克速尿，1个小时后仍无尿，直到夜班一个老年资医生值班，才检查出患者膀胱区高度膨隆，经检查才知道该尿管早上给同学换引流袋时，根本没把蓝色套帽拿掉，直接接上尿管怎么会有尿？,尿管失误案例2,例2为一位食道癌手术后患者，因呼吸困难转重症监护病房48小时后转普通病房，下午6时过床时把尿管夹闭，过完床后却忘记把关卡打开，患者家属均不知晓，一个晚上感觉尿胀，无法入睡，也没有呼叫护士医生，直到早上6时医生查房时才告诉医生，经医生检查发现膀胱区高度膨隆，检查尿管时发现关卡还夹着，即把关卡打开，1000毫升的尿量引流出来，患者马上感觉腹胀减轻。,回顾分析,例1为同学单独操作，带教老师年轻护士缺乏责任心，未认识到同学单独操作带来的风险；业务水平差，没对无尿的病人进行腹部检查，一味的锁定一种习惯的思维，认为临终病人大多数经历肾衰无尿期，差点造成人为的医疗事故；,回顾分析,例2首先是交班护士的疏忽大意，刚好是交接班时段，放置好病人后急着下班；接班者认为术后第三天了，家属已懂得自己管理尿管而未再行尿管的宣教，同样是发生在晚上当班，未对尿管进行护理观察。,改进措施,护士长立即召开全科护士会议，讨论事件发生的原因、经过、后果，提出整