胸部检查new

一、胸部的体表标志,四角 四窝三区七线,一、骨骼标志,1.胸骨角 2.剑突 3.第七颈椎棘突4.肩胛下角,胸骨角 又称路易角（Louis角）,1.气管分叉 2.主动脉弓和第四胸椎的水平 3.与第二肋软骨相接 4.计算肋骨的重要标志,剑突,1. 成人为直角 2. 矮胖型-钝角 3. 瘦长型-锐角 4. 横膈的穹隆部,计算胸椎的标志,第七颈椎棘突,肩胛下角,1. 平第七肋骨水平2. 第八肋间隙水平或相当于第八胸椎水平3. 作为后肋骨计算标志,二、自然陷窝,1.胸骨上窝 即胸骨上方的凹陷处，正常情况下气管位于其正后方，且胸骨上窝富含淋巴结，收集前胸上部的淋巴液。2.锁骨上窝 锁骨上方的凹陷处，相当于两肺上叶肺尖的上部，锁骨上窝同样富含淋巴结，收集前胸壁以及乳房的淋巴液。,3.锁骨下窝 锁骨下方的凹陷处，相当于两肺上叶肺尖的下部，下界为第3肋下缘。4.腋窝 上肢内侧与胸壁所形成的凹陷部位。,三、解剖区域1.肩胛上区 为背部肩胛岗以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘。相当于上叶肺尖下部。2.肩胛下区 背部两肩胛下角连线与第12胸椎水平之间的区域。3.肩胛间区 两肩胛骨内侧区域 。,三 、垂直线标志,1、前正中线 2、锁骨中线,3、腋前线 通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁所做的一条垂直线。 4、腋后线 通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁所做的一条垂直线。 5、腋中线 通过腋前线腋后线连线中点所做的一条垂直线，即由腋窝顶部向下所做的一条垂直线。,6、肩胛下角线 双臂下垂时，通过肩胛下角部位的垂直线。 7、后正中线 为通过脊柱棘突的垂直线，它与前正中线相对应。,二、胸廓和胸壁,（一）正 常 胸 廓,不完全对称前后径小于左右径比率1：1.5,（二）异常胸廓,扁平胸,胸廓前后径明显 小于左右径 瘦长体型者,桶状胸,胸廓前后径加大 与左右径比为1:1 肋骨平行走行 肋间隙增宽 COPD,异常前后径 脊柱后凸,驼 背,胸廓前后径略大 于左右径 上下径较短 胸骨下端前突 胸廓前侧壁凹陷,鸡 胸,胸骨剑突下明显凹陷,漏 斗 胸,二、胸壁 检查胸壁时，除了一般状态所应注意的如营养、皮肤、脂肪、淋巴结和骨骼发育等情况外，我们应着重检查以下内容： 1.静 脉2.皮下气肿3.胸壁压痛,（一）静脉 正常的胸壁无明显可见静脉，当上下腔静脉血流受阻时，侧支循环建立和开放。胸壁静脉就会充盈或曲张。 当上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上而下，下腔静脉阻塞时，血流方向自下而上。一般常见于胸腔内及纵隔巨大肿瘤压迫所造成。,（二）皮下气肿 胸部皮下组织有气体积存时称为皮下气肿。 1、病因：多由于肺、气管、胸膜受损后，气体自病变部位逸出积存皮下所致。偶见于产气杆菌感染。 2、特点 触诊 用手按压皮下气肿部位，可有握雪感或捻发感。 听诊 用听诊器按压皮下气肿的部位，可听到似捻动头发的声音，称为皮下气肿捻发音。,（三）胸壁压痛：正常无压痛 病因：多见于肋间神经炎 肋软骨炎 肋骨骨折 白血病,三、乳房 正常儿童及男子乳房不发育，一般不明显，乳头多位于锁骨中线第4肋间。 检查乳房时应按正确的顺序，充分暴露，并光线充足。病人采取坐位或仰卧位，分视诊和触诊两步进行。,（一）视诊 1、对称与否： 2、皮肤情况： （1）发红: 炎症或癌性淋巴管炎。 （2）溃疡: 乳腺癌及胸壁结核。 （3）呈“桔皮”或“猪皮”样称为桔皮征: 乳腺癌的特殊体征。 3、乳头： （1）乳头回缩：近期发现则极有可能为癌变。 （2）乳头出现分泌物：常提示乳腺导管病变。,（二）触诊 检查先由健侧开始，后检查患侧。具体方法是用手指和手掌平放在乳房上，用指腹轻施压力，用旋转和滑动触诊法，每侧均由外上象限开始，左侧按顺时针方向，右侧按逆时针方向注意有无红肿热痛及包块，乳头有无硬结，弹性变化及分泌物等。,三、肺与胸膜检查,一、视诊,（一）呼吸运动（二）呼吸频率（三）呼吸节律,（一）呼吸运动,男性与儿童为腹式呼吸 女性为胸式呼吸。运动异常包括： 胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强：肋骨骨折，胸膜炎，胸腔积液等。腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强：腹膜炎、腹水、腹腔巨大肿瘤等使膈向下运动受限疾病。呼吸运动减弱或消失：肺气肿，气胸等。呼吸运动增强：酸中毒的深大呼吸等。,（二）呼吸频率、节律及深度变化,正常情况： 成人呼吸频率为1620次/分，呼吸/脉搏=14；新生儿一般为3050次/分。 节律规整。,1、呼吸频率变化 （1）呼吸频率减慢：低于12次/分，称为呼吸过缓，如：麻醉剂过量。 （2）呼吸频率加快：超过24次/分，称为呼吸过速，如：剧烈运动，发热、甲亢及气胸等。,2、呼吸深度的变化 深长呼吸（Kussmaul呼吸）：是为了调整体内的酸碱平衡，而出现的深大呼吸，频率增快。常见于代谢性酸中毒。,3、呼吸节律变化,潮式呼吸 间停呼吸 叹气样呼吸,特点：呼吸运动呈波浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现浅慢深快浅慢停呼吸中枢兴奋性降低常见：中枢系统疾病, 某些中毒,潮式呼吸：陈施式呼吸,Cheyne-stokes,特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸 每次深度相等机制：呼吸中枢兴奋性降低常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前,间停呼吸：Biots呼吸,正常呼吸节律中插入一次深大呼吸见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性,叹息样呼吸,二、触诊语音震颤（触觉语颤）（1）定义 被检查者发出声音时所产生的声波振动，沿着气管、支气管及肺泡传到胸壁，可用手掌触知，称为语音震颤（触觉语颤）。（2）检查方法 医师将两手掌或手掌尺侧缘平贴在患者胸壁的对称部位，令被检查者用同样的强度重复发“一、二、三”音或拉长音发“一”音，注意对比两侧语颤是否相同。,方法：1.手掌腹侧 2.手掌尺侧,语 颤,机制：声带振动产生声波气管 支气管肺泡胸壁正常：成人儿童，体瘦体胖 右胸上部左胸上部，,语 颤,语颤：1.肺实变 如大叶肺炎。 2.肺内浅在大空洞 如肺结核、肺脓肿。语颤：1.肺不张 2.胸腔积液、积气肺泡内含气量过多: 肺气肿，哮喘 3.胸膜增厚、粘连 4.胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多）,语 颤 的 病 理 变 化,叩诊音,三、叩 诊,顺 序：由上到下，由前、侧到后，左右对称部位对比,清音 浊音 实音 过清音 鼓音,叩 诊 音 分 类,特点： 呈中低音调，具有良好的持久性 上下，右上左上,清 音,特点: 叩诊音较短，高调而不响亮病因：1. 肺组织含气量减少的病变-肺 炎、结核、肺栓塞、肺广泛纤维 化、肺不张等 2. 肺内不含气的占位病变：肿瘤、 肺脓肿 3. 胸壁的病变-水肿、肿瘤等,浊 音,浊音的极端表现 胸腔积液,实 音,空气封闭于空腔中音调较清音为高，强度中等而响亮病因：气胸靠近胸壁的大空洞，直径3-4cm，如空洞性肺结核、肺脓肿,鼓 音,较清音音调为低，有较深的回响，声 音相对 较强，极易听见，持久性良好 近似叩空盒子的声响 见于肺气肿,过 清 音,呼吸音异常呼吸音啰音 胸膜摩擦音,听 诊 内 容,听诊的注意事项,环境温暖，检查者手温适宜，听诊器胸件用手摩擦温暖。 患者最好取坐位，这种体位肺部活动自如，且可防止床面对呼吸音的影响。但病重者取卧位。 听诊时嘱受检者微张口均匀呼吸，必要时深呼吸或咳嗽。,听 诊 顺 序,一般由肺尖开始自上而下，左右对比，而后上下对比，由前胸到侧胸，最后听背部。,支气管呼吸音 肺泡呼吸音 支气管肺泡呼 吸音,正 常 呼 吸 音,正常呼吸音的特点,支气管呼吸音：产生机制：由口鼻吸入或呼出的空气在声门、气管或主支气管形成喘流而产生的声音。特点：声音似将舌抬高张口呼气时发出的“哈”音。呼气音音调高、音响强、持续时间长。 听诊部位：正常人在喉部，胸骨上窝，背部S6、S7及T1、T2附近。,正常呼吸音的特点,肺泡呼吸音：产生机制：吸气时，气体经过支气管进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧张，呼气时变为松弛，肺泡弹性变化和气流产生的振动形成的。特点：声音似上齿咬下唇向内吸气时发出的“呋”音。吸气时音响较强，音调较高，时相较长。 呼气时音调较低，音响较弱，时相较短。听诊部位：分布于除支气管呼吸音及支气管肺泡呼吸音分布区域以外的大部分肺组织。,正常呼吸音的特点,支气管肺泡呼吸音：产生机制：为支气管呼吸音和肺泡呼吸音混合音。故又成为混合呼吸音。特点：吸气音似肺泡呼吸音的吸气音但音略强调略高，呼气音似支气管呼吸音的呼气音但音略弱调略低。吸气时间与呼气时间大致相等。听诊部位：正常人分布于胸骨角附近，背部肩胛间区T3、T4水平及肺尖部。,支气管呼吸音： 气管处 支气管肺泡呼吸音： 主支气管处 肺泡呼吸音： 小支气管细支气管及肺叶处,前 胸,正常呼吸音的分布,背部,支气管呼吸音： 气管处 支气管肺泡呼吸音： 主支气管处 肺泡呼吸音： 小支气管细支气管及肺叶处,正常呼吸音的分布,异常肺泡呼吸音（减弱或消失、增强、呼气延长、 断续性呼吸音、粗糙性呼吸音）异常支气管呼吸音（管状呼吸音） 异常支气管肺泡呼吸音,异 常 呼 吸 音,产生机制及原因： 1.全身衰竭、呼吸无力。 2.胸廓活动受限，如：胸痛、肋骨切除等。 3.呼吸肌疾病，如：重症肌无力、膈肌瘫痪等。 4.支气管狭窄或阻塞，如：慢支、哮喘、阻塞性肺不张。 5.肺疾病，如：肺气肿、肺炎等。 6.胸膜疾病，如：气胸、胸腔积液等。 7.腹部疾病，如：大量腹水、腹部巨大肿块等。,肺泡呼吸音减弱或消失,机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进时。缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等。酸中毒刺激呼吸中枢。一侧增强见于对侧肺或胸膜疾病，健侧代偿。,肺 泡 呼 吸 音 增 强,异常支气管呼吸音,凡在肺泡呼吸音的部位听诊到支气管呼吸音即为异常支气管呼吸音，又称为管状呼吸音。常见于以下疾病：,肺组织实变压迫性肺不张 肺内大空腔,异常支气管肺泡呼吸音（混合性）,肺组织实变区域较小且与正常肺组织参杂并存时深部实变区被正常肺组织遮盖时 见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期,定义:呼吸音以外的附加音分类:干啰音(Rhonchi)湿啰音(Crackles, Rale),啰 音,机制: 气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，气流通过时，产生湍流或粘稠分泌物振动产生的。,干啰音(哮鸣音),持续时间较长带乐音的呼吸附加音，音调较高吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显强度、性质、部位不固定，易变性,干 啰 音 特 点,双侧性:慢性支气管炎支气管哮喘心源性哮喘 局限性:支气管内膜结核 肿瘤,临 床 意 义,机制： 吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物 时形成的水泡破裂而产生的声音 由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭， 当吸气时突然张开重新充气所产生的爆 裂音,湿 啰 音,断续而短暂，一次即连续多个出现 吸气时或吸气终末时较为明显 部位比较固定和局限 大中小水泡音可同时存在 咳嗽或排痰后可减轻或消失,湿 啰 音 的 特 点,按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少分为:捻发音细湿啰音 发生于吸气晚期中湿啰音 发生于吸气中期粗湿啰音发生于吸气早期,湿 啰 音 的 分 类,大 水 泡 音（粗湿啰音）,产生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于肺水肿、支扩等。,中 水 泡 音（中湿啰音）,发生于中等大小的支气管，多见于吸气的中期，见于肺炎、支气管炎。,小 水 泡 音（细湿啰音）,发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管炎。,细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音。,捻 发 音 的 机 制,捻发音特点,极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用手指 捻发的声音。特征: 音调高 ，大小一致，深吸气末明显， 咳嗽后不消失。生理性：老年人，长期卧床的病人。病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全 肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎。,满布双肺-急性肺水肿，严重支气管肺炎。两侧肺底-心衰所致肺淤血、支气管肺炎。局限性-局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在。细小湿啰音-支气管炎或细支气管炎。,湿 啰 音 的 临 床 意 义,产生机制： 与胸膜摩擦感相同。用听诊器听及。似一手掩耳另一只手指在其手背上摩擦时所听到的声音。特点： 1.性质粗糙，似两手背或两张皮革互相摩擦的声音。 2.呼吸两相均可听到，深吸气明显，屏气时消失。 3.最常听到的部位是前下侧胸壁。 4.变化快，短期内出现短期内消失。 5.常伴有胸痛。,胸 膜 摩 擦 音,见于急性纤维素性胸膜炎，结核性胸膜炎早期，大叶肺炎累及胸膜，尿毒症，胸膜肿瘤，严重脱水胸膜高度干燥。,临 床 意 义,四、心脏和血管,视 诊,心前区外形 正常：心前区与右侧相应部位对称, 无异常隆起及凹陷。 异常： 隆起：先天性心脏病 后天性心脏病 饱满： 大量心包积液,心尖搏动：,概念： 心脏收缩时，心尖冲击心前区 胸 壁对应部位，使局部肋间组 织向外搏动，称为心尖搏动。正常心尖搏动：位置： 在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内 0.51.0cm处范围： 直径为2.0 -2.5cm。,心尖搏动改变：,1、 位置改变： A 、生理因素： 体位： 仰卧时,心尖搏动略上移； 左侧卧位,心尖搏动可左移2-3cm； 右侧卧位向右移1.0-2.5cm；,体型： 矮胖型-心脏横位心尖搏动可达 第4肋间; 瘦长型-心脏呈垂位心尖搏动下移达 第6肋间。,B、病理因素：,1) 心 脏 疾 病： 左 室 增 大： 心尖搏动向左下移位。 右 室 增 大： 心尖搏动向左移位， 但不向下移位。 左右室增大： 心尖搏动向左下移位 伴有心界向两侧扩大。 右 位 心： 心尖搏动在胸骨右缘第 5肋间。,2) 胸腹部疾病：,向健侧移位： 一侧胸腔积液或积气， 心尖搏动向健侧移位向患侧移位： 一侧肺不张或胸膜粘连 心尖搏动向患侧移位。腹 部 疾 病： 大量腹水、腹腔巨大肿 瘤等，心尖搏动位置上移。,2、心尖搏动强度及范围变化：,A、生理情况： 胸壁增厚或肋间变窄时，心尖搏动 减弱，范围也减小 胸壁薄或肋间增宽时，心尖搏动强 范围也较大 剧烈运动或情绪激动时，心尖搏动 可增强。,B、病理情况：,心尖搏动增强：见于左室肥大，甲亢、 发热、贫血心尖搏动减弱： 心肌病变，心包、胸腔 积液或积气,三、心前区异常搏动,1、胸骨左缘第2肋间搏动： 见于肺动 脉高压 2、胸骨左缘第3-4肋间搏动： 见于右室 肥大。 3、胸骨右缘第2肋间搏动：见于升主动 脉瘤或主动脉弓瘤 4、剑突下搏动：可见于右室肥大或腹 主动脉搏动,触 诊,心脏触诊方法： 检查者常用右手，以全手掌、手掌尺侧 (小鱼际)或示指、中指触诊。 查震颤常用手掌尺侧， 查心尖搏动常用2-4指指腹。,心脏触诊内容：,一、心尖搏动： 触诊较视诊更准确 方法、部位 抬举性心尖搏动（左室肥大的可靠体征）,二、震颤：,概 念：震颤是指用手触诊时感觉到的一种细小振动，又称猫喘 产生机制： 瓣膜口狭窄、关闭不全、异常通道使血流产生漩涡，振动心壁或血管壁传至胸 壁所致。 震颤强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比。,震颤的分类：,1收缩期震颤: 出现在收缩期，随心尖 搏动而出现者 2舒张期震颤: 出现在舒张期，在心尖搏动之后出现者 3连续性震颤: 在收缩期及舒张期均有,心前区震颤的临床意义,时 期 部 位 常 见 疾 病 收缩期 胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第2肋间 肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第34肋间 室间隔缺损 心尖区 二尖瓣关闭不全 舒张期 心尖区 二尖瓣狭窄 连续性 胸骨左缘第二肋间 动脉导管未闭,叩诊检查 Percussion,叩诊方法,医生相对而坐（或站其右侧），采用间接叩诊法。卧位时，板指与肋间平行；坐位时，与心缘平行。叩诊力度适当，用力均匀。叩诊顺序为由外向内，自上而下。,叩诊顺序及要领,叩诊心右界，从右锁骨中线肝浊音界的上一肋间开始，由外向内，依次按肋间上移至第2肋间。叩诊心左界，从左侧第2肋间开始，由外向内依次叩到第5、6肋间（也可按2、3、4、5肋间顺序）。仔细辨认每一肋间叩诊音的变化，当清音变为浊音时，用笔做标记。用测量尺按顺序准确测量每一肋间所做标记到前正中线的厘米数。,录像,右界（cm） 肋间 左界（cm） 23 23 23 3.54.5 34 56 79 左锁骨中线距前正中线的距离是810cm,正常成人心脏相对浊音界,心浊音界改变及其临床意义,心脏因素心外因素 1.胸部疾病 2.腹部情况,心脏因素,1.左心室增大：靴形心。常见于主动脉瓣关闭不全，故又称主动脉型心。 2.右心室增大：轻度增大时，仅心脏绝对浊音界增大；显著增大时，相对浊音界向两侧增大。 3.左心房及肺动脉扩大：梨形心。常见于二尖瓣狭窄，又称二尖瓣形心。 4.主动脉扩张及升主动脉瘤：心底部（第1、2肋间）浊音区增宽。 5.双心室增大：心界向两侧扩大，呈球形心，又称普大型心，常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰竭。 6.心包积液:心界向两侧扩大，心浊音界外形随体位改变而变化，坐位时呈三角形（烧瓶心），卧位时，近似球形。,听诊顺序：,心尖部 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区。,听诊内容心率心律心音 额外心音杂音心包摩擦音,1.心率,正常：成人心率 60l00次min， 多数心率 70一80次min， 儿童多在 100 次min以上。 异常： 心动过速 成人心率超过100次min， 婴儿心率超过150次min， 心动过缓 心率低于60次min。,正常心律： 正常成人心律规整 窦性心律不齐 一般无临床意义。,2心律 (cardiac rhythm),心律失常：,过早搏动：听诊特点：在规则心跳基础上提前出现一 次心 跳，其后有较长间歇 （代偿间歇） 分 类：房性、室性、交界性临床意义：可见于正常人与器质性心脏病,听诊特点： 1、心跳节律不一 2、心音强弱不一 3、心率脉率不一 (脉搏短绌 pulse deficit),心房颤动（atrial fibrillation）,临床意义： 常见于: 二尖瓣狭窄 冠心病 甲亢,3、心音,正常心音有4个 : 第1心音(S1) 第2心音(S2) 第3心音(S3) 第4心音(S4),S1 S1产生机制：,出现在心室等容收缩期， 标志着心室收缩的开始 心室收缩，二、三尖 瓣突然关闭 室壁和大血管壁的 振动 半月瓣的开放 心室肌收缩,S1听诊特点：,心尖部听诊最清楚音调较低(5558Hz)，性质较钝历时较长(持续约0.1s)与心尖搏动同时出现,S2 S2产生机制：,出现在心室等容舒张期, 标志心室舒张开始 主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭 大血管壁振动 房室瓣的开放 心室肌的舒张和乳头肌、腱索振动,S2听诊特点：,心底部听诊最清楚 音调较高(62Hz)，性质较S1清脆 历时较短(0.08s) 在心尖搏动之后出现 S2有两个主要成分，即A2和P2 正常青年人 P2 A2 正常中年人 P2 = A2 正常老年人 P2 A2,S1和S2的鉴别,鉴 别 点 S1 S2最响部位 心尖区 心底部声音强度 响 弱S1和S2间距离 较短 较长 与心尖搏动关系 一致 不一致,S3,产生机制: 出现在心室快速充盈期， 心室快速充盈，振动室壁。,听诊特点： 心尖部及其内上方听诊较清晰 S2之后0.12一0.18s。 音调低(50Hz) 、强度弱， 持续时间短(0.04s) 仰卧位或左侧卧位清晰,S4,产生机理： 出现在舒张晚期， 与心房收缩有关。听诊特点： 出现在心尖部及其内侧 在S1之前约0.1s 低调沉浊,4、心音改变,包括强度、性质改变、心音分裂等三种强度改变：S1强度改变影响因素：心室充盈与瓣膜状况。 心室收缩力与收缩速率等。,S1增强： 1、 二尖瓣狭窄： 左室充盈减少，二尖瓣位置低垂，收缩时 间缩短，左室内压上升迅速，二尖瓣关闭 振动较大。 2、心室收缩力加强及心动过速 (运动、发热、 甲状腺功能亢进),S1减弱： 1 . 二尖瓣关闭不全 2 . 心室肌受损,2) S2强度改变：,影响因素 主、肺动脉内压力 半月瓣的完整性和弹性,5额外心音,舒张期额外心音： 舒张期奔马律： 概念：由出现在S2之后的病理性S3或S4 与原有的S1、S2组成的节律，在心率 100次min时，极似马奔跑时的蹄 声故称奔马律。 种类：按出现时间的早晚，可分为早期、晚 期中期三种。,舒张早期奔马律,产生机制： 由病理性S3与S1、S2所构成的节律， 又称S3奔马律。 舒张期心室负荷 过重，在舒张早期心 房血液快速注入心室，引起已过度充 盈的心室壁 产生振动所致，也称室性 奔马律(ventricula gallop)。,听诊特点： 心尖部最清晰 出现在S2后 音调较低、强度较弱； 左室奔马律呼气末明显,S3与舒张早期奔马律的鉴别,生理性 S3 舒张早期奔马律背景: 健康人 器质性心脏病 心率：100次min特点：距S2较近， 距S2较远 声音较低 声音较响,临床意义,反映左室舒张期负荷过重， 心肌功能严重障碍。见于心力衰竭、急性心肌梗塞、心肌炎 扩张型心肌病、二尖瓣关闭不全等,6心脏杂音,概 念： 是指心音之外的持续时间较长，性质特异 的声音.产生机制： 各种原因使血流由层流变为湍流(骚动 血流)，进而形成旋涡(vortices)，撞击 心壁、瓣膜、腱索或大血管壁使之产生 振动而发出声音.,1）血流速度加快， 72cm/s时。2） 瓣膜口狭窄： 器质性狭窄如MS、AS、PS等； 相对性狭窄见于心室腔或主、肺动脉根部扩 大引起的瓣膜口相对狭窄3） 瓣膜口关闭不全： 器质性关闭不全如MI、AI等 相对性关闭不全如左室大引起的MI、右室 大引起的TI等。,4) 异常通道：如室间隔缺损、动脉导管 未闭、动静脉瘘等。5) 心腔内飘浮物：由于乳头肌或腱索 裂，断端在心腔内摆动干扰血流,产 旋涡而引起杂音。6) 血管腔扩大或狭窄：血液流入扩张 狭窄部位时发生漩涡，产生杂音。,(二) 听诊要点,1）最响部位：一般说来，杂音在某瓣膜听 诊区最响，提示病变在该区相应 的瓣膜。2) 时期：按心动周期的变化一般分为三种 收缩期杂音(systolic murmur SM) 在收缩期出现,舒张期杂音(diastlic murmur DM) ： 在舒张期出现,连续性杂音(continuous murmur CM)：从收缩持续到舒张期。双期杂音：为收缩期和舒张期分别出现杂音时,3）性质： 吹风样：如MI在心尖区出现的吹风样杂音 隆隆样：如MS在心尖区出现的杂音，是 MS的特征 叹气样：见于主动脉瓣区，为AI的特点 机器样：主要见于动脉导管未闭，杂音如 机器声样粗糙。 乐音样：见于感染性心内膜炎、梅毒性心 脏病等。 鸟鸣样：(鸥鸣、鸽鸣、雁鸣) ：可见于风湿 性心脏瓣膜病。,4） 传导： MI(收缩期)杂音：向左 腋下、左肩 胛下区传导 MS(舒张期)杂音：较局限 AS (收缩期)杂音：颈部、胸骨上窝 AI (舒张期)杂音：沿胸骨左缘向心尖传导 TI (收缩期)杂音： 向心尖部传导。,5) 强度： 杂音的强度取决于： 狭窄程度： 一般来说狭窄越重杂音越强；但极 度狭窄时，则杂音反而减弱或消失 血流速度： 速度越快，杂音越强 压力阶差： 狭窄口两侧压力差越大，杂音越强 心肌收缩力：心力衰竭时，杂音减弱；心衰纠正 后杂音增强,形态：递增型杂音：MS时舒张期隆隆 样杂音；递减型杂音：如AI时舒张期叹 气样杂音递增递减型杂音： 如AI时收缩期杂音；连续型杂音：常见于PDA,6）分级：（Levine 6级分法） 1 级: 极轻,需仔细听诊才能发现. 2 级: 较轻,不太响亮. 3 级: 中度, 较响亮且粗糙 4 级: 响亮, 粗糙传导 5 级: 很响, 粗糙传导广泛. 6 级: 极响, 震耳听诊器离开胸壁仍 能听到. 舒张期杂音仍参考上述6级分级法,6) 体位、呼吸对杂音的影响： 体 位： 左侧卧位：可使MS的舒张期杂音更明显 坐位前倾：可使AI的舒张期杂音更明显， 仰 卧 位：可使MI TI和PI的杂音更明显。 呼 吸： 凡来自右心病变的杂音在深吸气时增强。如 TS、TI、PI、PS增强。 凡来自左心病变的杂音在深呼气时增强。如 MS、M、AI、AS增强。,临床意义：,生理性 器质性 相 对性年龄 青少年多见 不定 不定部位 心尖区 不定 不定性质 柔和 粗糙 不定时间 短促 常为全收缩期 多短促强度 多3/6级以下 多3/6级以上 多2-3/6级传导 无 广泛 不定震颤 无 3/6级以上者有 无 心脏大 无 可有 有,二尖瓣区：,收缩期杂音： 功能性：常见。可见于发热、轻中度 贫血、甲亢等。 相对性：见于扩张型心肌病、贫血性 心脏病、高血压性心脏病等。 器质性：见于二尖瓣关闭不全、二尖 瓣脱垂、乳头肌功能失调等。,舒张期杂音：,器质性：见于风心病MS。相对性: 见于AI引起的相对性MS。 又称Austin Flint杂音,主动脉瓣区,收缩期杂音： 器质性：主要见于主动脉瓣狭窄。 相对性：见于主动脉粥样硬化、 主动脉扩张、高血压病等。 舒张期杂音： 器质性: 如风湿性AI、梅心病,肺动脉瓣区,收缩期杂音： 功能性：多见，尤以健康儿童或 青少年常见。 相对性：见于肺动脉高压，肺动 脉扩张， 器质性：见于先天性PS。,舒张期杂音： 相对性: 常见于二尖瓣狭窄、肺原性心 脏病、原发性肺动脉高压等 引起的肺动脉扩张。 此杂音称为Graham- Steell杂音。 器质性: 偶见于肺动脉瓣器质性关闭 不全.,连续性杂音： 动脉导管未闭。 主动脉肺动脉间隔缺损， 动静脉瘘及主动脉窦瘤破裂。,三尖瓣区：,收缩期杂音：相对性：多见，大多数是由于右室扩 大引起三尖瓣相对关闭不全 产生杂音器质性：三尖瓣器质性关闭不全极少见 舒张期杂音： 偶见于三尖瓣狭窄,其他部位,胸骨左缘第3、4肋间： 收缩期杂音：36级以上 伴有震颤者 见于室间隔缺损、室间隔穿孔。,7心包摩擦音,听诊特点: 1） 在整个心前区均可听到，但以胸骨左缘 3、4肋间最响 2） 性质粗糙，呈搔抓样， 3） 与心跳一致，声音呈三相，即心房收缩 心室收缩心室舒 张均出现摩擦音。 4） 与胸膜摩擦音的区别是屏住呼吸时胸膜摩 擦音消失，心包摩擦音仍然存在。,临床意义: 常见于心包炎(结核性、非特异性、风湿 性、化脓性)也可见于急性心肌梗塞、尿毒症和系统 性红斑狼疮等。,血 管 检 查,周围血管征,脉压差增大所至的血管体征，表现： 1、 毛细血管搏动征(capillary pulsation)： 用手指轻压病人指甲末端，或以玻片轻压 病人口唇粘膜，局部出现规则的红白交替 现象 2、 水冲脉(water hammer pulse)： 将病人前臂抬高过头，检查者用手紧握其 手腕 掌面，脉搏骤起骤落。有如潮水冲涌 称为水冲脉，又称Corrigan脉。,3、枪击音: 指在四肢动脉处听 到的一种短促的如同射枪时的声音临床意义：见于主动脉辩关闭不全、动脉导 管未闭、甲状腺功能亢进、严重贫血等,产生机制,是由于左室排血量减少所致。正常人吸气时，回心血量增多，肺循环血量增多，而肺静脉血流进入左室的量较呼气时无明显改变，左室搏出量亦无明显变化，故吸气呼气时脉搏强弱无显著变化。心包积液、缩窄性心包炎时，心室舒张受限，吸气时肺循环容纳血量虽增加，但体静脉回流受限，右室排入肺循环血量减少，致使肺静脉回流亦减少，故左室搏出量锐减，脉搏减弱。,脉压变化：,脉压增大(40mmHg)：见于主动脉瓣关 闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、 甲状功功能亢进和严重贫血、老年 主动脉硬化等。脉压减小（30mmHg）：见于主动脉瓣 狭窄.心力衰竭、低血压心包积液、 缩窄性心包炎等。,五,神经系统检查,神 经 系 统 检 查 工 具,叩诊锤reflex hammer棉签圆头针眼底镜ophthalmoscope,近视力表电筒音叉tuning fork压舌板,神经系统检查内容,脑的高级功能 （Higher functions）颅神经 （Cranial nerves） 运动系统 （Motor system）感觉系统（Sensory system）神经反射 （Reflexes）自主神经系统 （Autonomic nervous system）,高级功能检查EXAMINATION OF THE HIGHER FUNCTIONS,意识 Consciousness精神状态 Mental status言语 Speech,意识障碍,嗜睡（somnolence）昏睡（stupor）昏迷（coma）: 浅昏迷 中度昏迷 深昏迷,精神状态Mental status,智力 Intelligence定向力 Orientation 记忆力 Memory,言语障碍及检查,失语 aphasia 构音不准apraxia,脑神经检查,一嗅二视三动眼四滑五叉六外展七面八听九舌咽迷副舌下十二全,嗅神经Olfactory - CN I,挥发性物质幻嗅,视神经Optic - CN II,视力视野眼底检查,动眼神经 Oculomotor - CN III 滑车神经 Trochlear - CN IV 展神经 Abducens - CN VI,外观：眼裂大小;上眼睑有无下垂; 眼球有无突出, 或内陷, 眼球 有无内、外斜视，同向偏斜瞳孔：形态,大小,对光反射, 调节反射 眼球运动：复视和眼球震颤,动眼神经 Oculomotor - CN III 滑车神经 Trochlear - CN IV 展神经 Abducens - CN VI,动眼神经麻痹：上睑下垂，眼球向上、外斜；瞳孔散大，对光及调节反射消失。滑车神经麻痹：眼球向下视复视，下楼梯困难。外展神经麻痹:眼球不能向外转动，内斜。,三叉神经 Trigeminal - CN V,面部感觉咀嚼肌群的运动 角膜反射 下颌反射,面神经Facial - CN VII,外观 额纹 鼻唇沟,眼裂,口角是否对称。运动 面瘫味觉 舌前23味觉丧失,位听神经Vestibulocochlear - CN VIII (acoustic),蜗神经损害：耳聋、耳鸣、眩晕前庭神经障碍：眼球震颤、站立不稳,舌咽神经 Glossopharyngeal - CN IX 迷走神经 Vagus - CN X,运动:发音，饮水、吞咽感觉 : 用压舌板轻触两侧软腭及咽后壁，观察是否恶心（咽反射）舌后1/3的味觉减退（舌咽神经损害）,副神经Accessory - CN XI,检查转头、耸肩,舌下神经Hypoglossal - CN XII,伸舌偏斜舌肌萎缩肌束颤动,运动系统检查Examination of the motor system,运动包括随意运动(锥体系)不随意运动(锥体外系、小脑),运动系统检查,肌力 Muscle strength肌张力 Muscle tone不随意运动 Involuntary movements 姿势和步态 Stance and gait,肌力Muscle Power,是指肌肉运动时的最大收缩力,肌力检查,肌力减退,部位：单瘫：脊髓灰质炎偏瘫：颅内病变、脑卒中交叉性瘫痪：脑干病变截瘫：脊髓外伤、炎症,肌张力Muscle Tone,是指静息状态下的肌肉紧张度， 是一种牵张反射，即骨骼肌受到外力牵拉时产生的收缩反应。,肌张力,肌张力减弱 Hypotonic 肌张力增高 Hypertonic,肌张力,肌张力增高 Hypertonic 痉挛性：折刀现象 （锥体系） 强直性：铅管样强直 （锥体外系）,肌张力,肌张力减弱 Hypotonic周围神经炎 小脑损害脊髓前角灰质炎,不自主运动Involuntary Movements,患者意识清醒的情况下，随意肌不自主 收缩所产生的一些无目的的异常运动,不自主运动Involuntary Movements,震颤：帕金森病、小脑病变舞蹈样动作：舞蹈病、儿童脑风湿性病变手足徐动：脑瘫、肝豆状核变性、脑基底节变性,共济运动Coordination,机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动。 小脑、运动系统、前庭神经系统、眼睛、感觉系统共同参与。,共济失调ataxia,指鼻试验 Finger nose test指指试验 Finger finger test闭目难立（Romberg）征跟-膝-胫试验 Heel-knee-tibia test,指鼻试验：被检查者手臂先外展伸直，或用示指指向检查者一手指，然后将手指指尖落于自己的鼻尖上，先慢后快，先争眼后闭眼，重复进行，观察是否准确。,指指试验：被检查者上肢前伸用手指从高处指向检查者伸出的手指，先睁眼后闭眼，正常人闭眼后误差不超过2-5度，如总偏向一侧，提示该侧小脑半球病变。,闭目难立征：被检查者双脚并拢，双手向前平伸，如