基本药物应用指南2011

眼、耳鼻喉科国家基本药物临床应用指南20010年 基层部分云南省第一人民医院耳鼻喉科张林,基本药物是20世纪70年代世界卫生组织提出的理念。在我国，基本药物是指适应基本医疗卫生需求，剂型合适，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药物。建立国家基本药物制度，保证群众基本用药，是深化医药卫生改革的重要举措。通过制定相关政策措施，推动基本药物配备使用，减轻人民群众用药负担，防止药物滥用，维护人民群众健康权益具有重要意义。,国家基本药物2009年共收录药物307个品种，其中眼-耳鼻喉专科用药，西药眼科9个，耳鼻喉科3个，中成药眼科2个，耳鼻喉科4个，共18个专科用药。2010年云南省增补药物70个，其中眼科增加1个，耳鼻喉科增加1个，现在共有专科用药20个。,在国家基本药物临床应用指南中眼科列举疾病8个主要以外眼疾病为主。耳鼻喉科列举16个疾病，几乎涵盖了耳鼻喉的常见多发病。如果仅靠指南中的专科药物来治疗这些疾病的话，困难程度可想而知。所以，我们只能以这些药物为主，辅以其他药物，这才是科学的治疗方法。,第一章 眼科学基础,眼的组织解剖人的眼睛近似球形，位于眼眶内。正常成年人其前后径平均为24mm，垂直径平均23mm。最前端突出于眶外12-14mm，受眼睑保护。眼球包括眼球壁、眼内腔和内容物、神经、血管等组织。1. 眼球壁主要分为外、中、内三层。,眼的组织解剖,外层由角膜、巩膜组成。前1/6为透明的角膜，其余5/6为白色的巩膜，俗称“眼白”。眼球外层起维持眼球形状和保护眼内组织的作用。角膜是接受信息的最前哨入口。角膜是眼球前部的透明部分，光线经此射入眼球。角膜稍呈椭圆形，略向前突。横径为11.512mm，垂直径约10.511mm。周边厚约1mm，中央为0.6mm。角膜前的一层泪液膜有防止角膜干燥、保持角膜平滑和光学特性的作用。角膜含丰富的神经，感觉敏锐。因此角膜除了是光线进入眼内和折射成像的主要结构外，也起保护作用，并是测定人体知觉的重要部位。巩膜为致密的胶原纤维结构，不透明，呈乳白色，质地坚韧。,眼的组织解剖,中层又称葡萄膜，色素膜，具有丰富的色素和血管，包括虹膜、睫状体和脉络膜三部分。 虹膜：呈环圆形，在葡萄膜的最前部分，位于晶体前，有辐射状皱褶称纹理，表面含不平的隐窝。不同种族人的虹膜颜色不同。中央有一2.5-4mm的圆孔，称瞳孔。睫状体前接虹膜根部，后接脉络膜，外侧为巩膜，内侧则通过悬韧带与晶体赤道部相连。脉络膜位于巩膜和视网膜之间。脉络膜的血循环营养视网膜外层，其含有的丰富色素起遮光暗房作用。,眼的组织解剖,内层为视网膜，是一层透明的膜，也是视觉形成的神经信息传递的第一站。具有很精细的网络结构及丰富的代谢和生理功能。视网膜的视轴正对终点为黄斑中心凹。黄斑区是视网膜上视觉最敏锐的特殊区域，直径约1-3mm，其中央为一小凹，即中心凹。黄斑鼻侧约3mm处有一直径为1.5mm的淡红色区，为视盘，亦称视乳头，是视网膜上视觉纤维汇集向视觉中枢传递的出眼球部位，无感光细胞，故视野上呈现为固有的暗区，称生理盲点。,眼的组织解剖,2. 眼内腔和内容物 眼内腔包括前房、后房和玻璃体腔。 眼内容物包括房水、晶体和玻璃体。三者均透明，与角膜一起共称为屈光介质。房水由睫状突产生，有营养角膜、晶体及玻璃体，维持眼压的作用。晶体为富有弹性的透明体，形如双凸透镜，位于虹膜、瞳孔之后、玻璃体之前。 玻璃体为透明的胶质体，充满眼球后4/5的空腔内。主要成分为水。玻璃体有屈光作用，也起支撑视网膜的作用。,眼的组织解剖,3. 视神经、视路 视神经是中枢神经系统的一部分。视网膜所得到的视觉信息，经视神经传送到大脑。 视路是指从视网膜接受视信息到大脑视皮层形成视觉的整个神经冲动传递的径路。,眼的组织解剖,4.眼附属器:包括眼睑、结膜、泪器、眼外肌和眼眶。眼睑分上睑和下睑，居眼眶前口，覆盖眼球前面。上睑以眉为界，下睑与颜面皮肤相连。上下睑间的裂隙称睑裂。两睑相联接处，分别称为内眦及外眦。内眦处有肉状隆起称为泪阜。上下睑缘的内侧各有一有孔的乳头状突起，称泪点，为泪小管的开口。生理功能：主要功能是保护眼球，由于经常瞬目，故可使泪液润湿眼球表面，使角膜保持光泽，并可清洁结膜囊内灰尘及细菌。结膜是一层薄而透明的粘膜，覆盖在眼睑后面和眼球前面。按解剖部位可分为睑结膜、球结膜和穹隆结膜三部分。由结膜形成的囊状间隙称为结膜囊。,眼的组织解剖,泪器包括分泌泪液的泪腺和排泄泪液的泪道。眼外肌共有6条，司眼球的运动。4条直肌是：上直肌、下直肌、内直肌和外直肌。2条斜肌是：上斜肌和下斜肌。眼眶是由额骨、蝶骨、筛骨、腭骨、泪骨、上颌骨和颧骨7块颅骨构成，呈稍向内，向上倾斜，四边锥形的骨窝，其口向前，尖朝后，有上下内外四壁。成人眶深45cm。眶内除眼球、眼外肌、血管、神经、泪腺和筋膜外，各组织之间充满脂肪，起软垫作用。,眼的生理生化及代谢,泪膜:润滑眼球表面,防止角结膜干燥,保持角膜光学特性,供给角膜氧气以及冲洗抵御眼球表面异物和微生物.角膜:是主要的屈光介质,相当于43D的凸透镜,无血管,上皮的氧来自泪膜,内皮的氧来自房水.虹膜:通过瞳孔大小,调节进入眼内的光线.睫状体:睫状上皮细胞分泌房水,睫状肌收缩参与晶状体的调节.,眼的生理生化及代谢,房水:维持眼内组织的代谢和调节眼压。脉络膜:供应视网膜外层,局部温度调节,遮光和暗房的作用。晶状体:屈光(19D)通透,折射,滤光和调节。玻璃体:屈光,对周围组织的支持,减震和代谢.视网膜:视觉的形成和传递。,视觉形成原理,外界物体反射的光线经过角膜、房水，由瞳孔进入眼内。之后经过晶状体这个双凸透镜的折射作用，最终在视网膜上形成一个清晰的、倒立的现象。光线到达视网膜，刺激了视网膜上的感光细胞，于是感光细胞产生神经冲动，通过视神经传到大脑皮层的视觉中枢。视觉中枢兴奋，就产生了视觉。从视觉的形成过程看，有四个关键步骤：晶状体和玻璃体的折射作用；成像于视网膜；神经冲动沿视神经传导；大脑皮层视觉中枢兴奋，视觉形成。这四个步骤缺一不可，而且眼虽然是视觉器官，但是真正产生视觉必须通过大脑皮层的视觉中枢。,虹膜正面图,眼科外用药物,氯霉素滴眼液，左氧氟沙星滴眼液，熊胆滴眼液，红霉素眼膏，均可应用各种外眼疾病，如结膜炎，角膜炎，沙眼，睑腺炎等。阿昔洛韦滴眼剂主要用于病毒性角膜炎。急性结膜炎尽量使用滴眼液，少用眼膏，否则会加重眼部的异物感。,第六章:结膜病,衣源体性结膜炎:沙眼沙眼一般潜伏期在514天，双眼患病，多发生于儿童或少期。轻的沙眼可以完全无自觉症状或仅有轻微的刺痒，异物感和小量分泌物，重者因后遗症和并发症累及角膜，有怕光、流泪、疼痛等刺激症状，自觉视力减退。沙眼衣原体主要侵犯睑结膜，最后以瘢痕形成而告终。,青光眼用药,3,第十章:青光眼,青光眼的定义:青光眼是一组以特征性视神经凹陷性萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，病理性眼压增高是其主要危险因素之一。青光眼视神经萎和视野缺损的发生、发展与眼压升高的水平和视神经对压力损害的耐受性有关。青光眼是主要致盲眼科疾病之一，有一定遗传趋向。在患者的直系亲属中，1015的个体可能发生青光眼。,正常房水生成与排出,房水的生成：睫状突，少-低眼压；多，房水过多性青光眼。房水的排出：眼球容积：,二、青光眼视乳头改变,早期青光眼 进展期青光眼,第十章:青光眼,房水循环中决定眼压高低的三个因素睫状突生成房水的速率房水通过小梁网流出的阻力上巩膜静脉压,青光眼分类,急性闭角型青光眼1.闭角型青光眼慢性闭角型青光眼原发性青光眼 2.开角型青光眼继发性青光眼 1.婴幼儿型青光眼发育性青光眼 2.青少年型青光眼 3.先天性青光眼伴有其他先天异常,闭角型青光眼的治疗,1，临床前期：iridectomy, iridotomy, 1%毛果芸香碱2，急性发作期：促进房水引流，减少房水生成，高渗脱水，保护视神经3，间歇缓解期：周边虹膜切除/切开术4，慢性进展期：外引流（之前尽量控制眼压到30mmHg）5，慢性闭角型青光眼：早期周边虹膜切开/切除/周边虹膜成形术（irioplasty），到了中晚期只适合做滤过性手术。6，伴有白内障的闭角型青光眼：采用联合手术的时机7，绝对期青光眼：,常用降眼压药物,拟副交感神经药（缩瞳剂）：12%匹罗卡品，34次/日。-肾上腺素能受体阻滞剂：0.250.5%噻吗心安，12次/日。肾上腺素能受体激动剂：0.1%地匹福林，1%肾上腺素。前列腺素制剂：0.005%拉坦前列素。碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺。高渗剂：,常用抗青光眼手术,解除瞳孔阻滞的手术：周边虹膜 切除术，激光虹膜切开术。解除小梁网阻塞手术：房角切开术，小梁切开术，氩激光小梁成形术。建立房水外引流通道手术：小梁切除术，非穿透性小梁切除术，激光小梁造瘘术，房水引流装置植入术。减少房水生成手术：睫状体冷凝术，透热术，光凝术。,其 他,左氧氟沙星滴眼剂: 用于治疗结膜炎。 用法：急性期12小时一次，病情好转后减少用药次数。对诺酮类过敏者禁用，不宜长期使用，长期使用可以引耐药和真菌感染。问题：能否儿童使用？,氯霉素滴眼剂： 用于治疗急性细菌性结炎，急性期12小时一次，病情好转后减少用药次数。问题：是否会引起骨髓抑制？,阿昔洛韦滴眼剂： 用于单纯疱疹病毒性上皮型角膜炎，每天46次，阿昔洛韦对角膜的穿透力差，对基质型和内皮型角膜炎治疗效果欠佳。红霉素眼膏：用于结膜炎的治疗。,毛果芸香碱滴眼剂： 是目前使用最广泛的缩瞳剂，局部使用一小时后开始发挥降眼压作用，持续四八个小时，用于治疗青光眼，每15分钟一次，至眼压下降后和瞳孔恢复正常大小后逐渐减少用药次数，保持在每日三次左右。,噻吗洛尔滴眼剂 “噻吗洛尔是非选择性 受体阻断剂，对于正常眼压和高眼压均具有降低眼压的作用，对视力、调节和瞳孔大小无明显影响，用药开始后3060分钟眼压开始下降，最大的作用多出现在用药后两个小时左右，作用持续时间2448小时，与碳酸酐酶抑制剂具有协同抑制房水生成的作用。,如无特殊禁忌噻吗洛尔是治疗开角型青光眼的首选药物，,乙酰唑胺： 乙酰唑胺是可长期口服应用的治疗青光眼的药物，通过减少房水生成控制眼压。服药后一到两个小时开始出现降眼压作用，持续412个小时。血浆半衰期为4个小时,可与毛果芸香碱和噻吗洛尔联合治疗青光眼。,禁忌症: 肾上腺功能不全、肾结石等。全身副作用: 胃肠道反应,味觉改变,恶心,腹泻,手足口周感觉异常.部分患者出现代谢性酸中毒.,耳鼻喉科外用药物,麻黄碱滴鼻剂： 是耳鼻喉科常用的的鼻腔减充血剂，常用浓度有1和0.5两种，儿童使用0.5%的每次每鼻孔24滴，一日34次，应用在七天以内。问题：能否用于高血压患者和孕妇？,注意事项 如果连续使用超过七天，可产生”反跳”现象，出现更为严重的鼻塞。冠心病、高血压、甲状腺功能亢进、糖尿病、窄角型青光眼患者慎用。,氧氟沙星滴耳剂： 每次46滴，一日12次，孕妇和哺乳期妇女禁用。儿童和老年人慎用。但疗程以四周为限。,眼耳鼻喉中成药 药物种类繁多，疗效尚可，应用广泛，价格适中。但基本药物目录中种类很少。,眼科中成药：明目上清片：用于治疗暴发火眼，孕妇忌用。年老体弱、白内障患者慎用。明目地黄丸：用于治疗视物模糊，迎风流泪。禁忌：暴发火眼，怕光流泪，眼屎多者禁用。,耳鼻喉科的中成药：耳聋左慈丸：用于治疗耳鸣，耳聋。突发性耳鸣，耳聋者禁用。鼻炎康片：其中含有扑尔敏，主要用于治疗过敏性鼻炎。孕妇慎用。不易长期服用。用药期间不易驾驶车辆、管理机械以及高空作业。,霍胆丸： 用于治疗鼻炎。孕妇慎用。通窍鼻炎片：用于治疗各种鼻炎。黄氏响声丸：用于治疗慢性咽喉炎、声带小结。孕妇慎用。,抗生素类：一青霉素类：注意过敏反应。二、头孢菌素类： 是目前应用最广泛的抗生素类，作用效果好，价格适中，但与青霉素有交叉过敏反应。,三 大环内酯类： 也是应用比较广泛的抗生素，主要副作用有胃肠道反应。对孕妇和哺乳期妇女应慎用，肝功能不全者慎用。,阿奇霉素可使地高辛的血药浓度升高，不能与麦角类药物合用。四、氨基糖甙类：尽量少用，因具有的耳毒性。特别注意剂量的使用。五、其它抗生素:如克林霉素、磷霉素。抗菌作用较差。,六、喹诺酮类： 特别注意使用剂量的大小，儿童禁用。老年人慎用。七、抗病毒药： 疗效不好，价格偏高。,八、局部麻醉药：（利多卡因、