重症监护治疗何亮

重症监护治疗与复苏,南京医科大学第二附属医院何亮,危重病医学的概念,危重病医学Critical Care Medicine 运用最新的研究成果的医学观念，最先进的医用设备和技术，为危重病人提供最得力的医疗和护理。,什么是ICU？,ICU（ Intensive Care Unit ）：加强医疗单位或重症监护病房，对疑难危急重症病人进行生理监测和积极治疗的专门单位，是危重病医学的主要实践基地。,ICU的由来,麻醉后恢复室 重大灾害 脊髓灰质炎爆发性流行 战争,麻醉医生常参与各种抢救 在先前麻醉恢复室基础上，发展成专门抢救危重病例的场所,如1942年，波士顿大火麻省总医院同时涌入39名重伤员不得不组织专班抢救 获得成功经验,19401950年代,美国洛山矶和丹麦等地脊髓灰质炎爆发性流行铁肺(iron lung)应运而生,两次世界大战、朝战和越战 战场救护经验的积累， 促进了 危重医学的发展， 如休克研究,ICU的体制,专科ICU,SICU，外科ICU(surgical ICU) CCU，冠心病监测治疗ICU(coronary heart disease care unit) RCU，呼吸系统疾病ICU(respiratory disease care unit) ECU，急诊ICU(emergency care unit) PICU，儿科ICU(pediatric ICU),综合ICU,部分综合ICU,收治对象,严重创伤，大手术，器官移植术后循环功能失代偿：急性心功能不全，休克呼吸衰竭功能不全（ARDS）麻醉意外，心搏骤停复苏后治疗严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调多器官功能障碍综合症（MODS）其他：急性肝肾功能衰竭、中毒、中暑、DIC、各种临床危象,血流动力学监测,无创血流动力学监测 特点： 无损伤 间接 安全,有创血流动力学监测特点：有损伤 直接 有时有严重并发症,血流动力学监测,血流动力学监测心率,、心率HR监测的临床意义,对心输出量（CO）的影响 CO=SVHRHR160bmp，CO,血流动力学监测心率,、心率监测的临床意义,计算休克指数(SI)休克指数(SI)心率(HR) 收缩压(SBP) 0.5：血容量正常1.0：血容量丢失203012 血容量丢失3050,血流动力学监测心率,、心率监测的临床意义,估计心肌耗氧量 Rpp=SBPHR Rpp 12000提示心肌负荷 心肌耗氧量,血流动力学监测动脉血压,动脉压是临床麻醉、重病监测的基本指标之一影响血压5个主要因素：心排血量、血容量、周围血管阻力、血管壁弹性和血液粘度,血流动力学监测动脉血压,1 收缩压（SBP） 克服各脏器的临界关闭压，维持脏器灌注2 舒张压（DBP）维持冠状动脉灌注压(CCP)，因为CPP=DBP-LVEDP3 脉压差：SBP-DBP 正常值3049mmHg4 平均动脉压:综合反映脏器组织灌注指标 正常值70105mmHg,血流动力学监测动脉血压,血压测量方法,间接测量法,动脉穿刺插管直接测量法,血流动力学监测动脉血压,间接测量法,袖套测压法,1905年Korotkoff应用血压计袖带和听诊器，听诊由动脉血流产生的声音而测定收缩压和舒张压。,血流动力学监测动脉血压,间接测量法,自动化无创测压法简称NIBP,1931年 von Recklinghausen采用震荡技术(oscillometry),血流动力学监测动脉血压,动脉穿刺插管直接测量法,血流动力学监测动脉血压,动脉穿刺插管直接测量法,实时、连续精确动脉波形的辅助信息重复采血,血流动力学监测动脉血压,血压监测的临床意义,BP,BP,心排血量血容量周围血管阻力,血流动力学监测中心静脉压,CVP ：胸腔内上、下腔静脉或平均右心房的压力，主要右心功能和回心血量之间的平衡关系。 正常值：512cmH2O,血流动力学监测中心静脉压,CVP值的临床意义CVP的正常值为512cmH2OCVP主要反映右心室前负荷，其高低与血容量、静脉张力和右心功能有关1520 cmH2O，表示右心功能不良,血流动力学监测中心静脉压,CVP BP 临床意义 低 低 血容量不足 低 正常 血容量轻度不足 高 低 心功能不全，容量相对多 高 正常 容量血管收缩，肺循环阻力高 正常 低 心输出量低， 容量血管收缩,血流动力学监测肺动脉压,漂浮导管（Swan-Ganz）导管由静脉插入经上腔或下腔静脉,通过右房、右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉压（PAP）在肺小动脉的嵌入部位测得的压力称为肺小动脉嵌压（PAWP或PCWP）两者反映左心前负荷与右心后负荷，当病人存在有左心功能不全时，进行监测很有必要,血流动力学监测肺动脉压,血流动力学监测肺毛细血管压,血流动力学监测心排量测定,心排量（ cardiac output， CO）是反映心泵功能的重要指标，对心衰的诊断和治疗有重要意义。,血流动力学监测心排量测定,无创：心阻抗血流图、超声心动图有创：温度稀释法、染料稀释法,测定方法,呼吸功能监测呼吸运动,观察呼吸的频率、节律、形式,呼吸频率：正常成人12-20bpm,呼吸运动的幅度、节律、呼吸周期比率胸腹式呼吸活动的观察,呼吸功能监测呼吸运动,呼吸状态的观察 上呼吸道的梗阻：三凹征-吸气相出现胸骨上窝，锁骨上窝，肋间隙向内凹陷 下呼吸道梗阻：呼出气流不畅，呼气用力，呼气时间延长。,呼吸功能监测,呼吸功能监测,1、肺容量测定潮气量VT：平静呼吸时，一次吸入或呼出的气量，正常57ml/kg。肺活量VC：最大吸气之后最大呼气所测出的气量，正常3070ml/kg 。功能残气量FRC：平静呼气后肺内所残留的气量 FRC 补呼气量ERV残气量RV,呼吸功能监测,2、肺通气功能测定,肺通气是指呼吸运动将氧气吸入肺中，同时排出二氧化碳的过程，反映肺呼吸生理的动态变化。分钟通气量（MV）在静息状态下每分钟呼出或吸入的气量，是潮气量与每分钟呼吸频率的乘积。正常值：68L。肺泡通气量（VA）在静息状态下每分钟吸入气量中所到达肺泡进行气体交换的有效通气量。VA=RR（VT-VD）。正常值：4.2L/min。,呼吸功能监测,最大通气量（MVV）是指每分钟用力呼出和吸入的最大气量，评估通气储备功能，男性104L，女性82.5L。用力肺活量（FVC）深吸气后用最快的速度，最大用力呼气所能呼出的全部气量。时间最大呼气率（FEV）：呼出气占用力肺活量的百分比。FEV1.0%83， FEV2.0%96， FEV3.0%99。,呼吸功能监测,解剖无效腔 肺泡无效腔,生理死腔量（VD）由解剖无效腔与肺泡无效腔组成。解剖无效腔：口鼻气管和细支气管这一段呼吸道。肺泡无效腔：一部分在肺泡中未能与血流发生气体交换的空间。VD/VT正常值：0.20.35反映通气效率,呼吸功能监测,3、肺换气,肺换气是指肺泡气和血液之间的气体交换。通气血流比例（V/Q） 正常人每分钟肺泡通气量（V）为4L，肺血流量（Q）为5L，则V/Q为0.8。通气量血流量（比值升高），表示无效腔量增加。血流量通气量（比值降低），表示产生肺内分流。,呼吸功能监测,肺泡-动脉氧差（A-a）DO2正常值在吸入空气1015mmHg，吸入纯氧时为2575mmHg。A-aDO2增大则反映弥散或分流异常。反映肺换气效率的指标肺动脉静脉分流量（Qs）和分流率（Qs/Qt）Qs是指每分钟从右室排出的血流，未经氧合而直接入左心的血流量，Qs/Qt是指分流量和心排出量的比率。正常值3-5。,呼吸功能监测,4、呼吸力学监测,气道压力：与VT 、肺顺应性、气道直径等有关。气道阻力（R）：气流在气道内流动时所遇到的阻力。升高常见原因：1）气管内径缩小；2）气管导管内径过小或接头过细过长。肺顺应性（CRS）：单位压力改变时的容积改变，反映肺与胸廓弹性特征。,呼吸功能监测动脉血气分析,动脉氧分压（PaO2 ）血浆中物理溶解的氧分子产生的压力，用于判断缺氧的程度。 正常：80100mmHg 轻度：6079mmHg 中度：4059mmHg 重度：45mmHg，呼酸 通气过度：7.45，碱中毒 600ml O2 18% CO2 0.4%,CPR,判断脉搏-触摸颈动脉,喉结旁移23cm力量适中时间5-10Sec,C-circulation人工循环,胸外心脏按压在胸骨上施加压力使心脏的容积改 变，推动血液循环病人取平卧位(背部须有硬物支持)挤压点:胸骨下1/2处下陷4-5cm,频 率100次/分。按压呼吸比30:2产生2030正常心输出量， 提供有 限的器官灌注和氧运送,按压姿势,上半身前倾，双肩，两手臂伸直（肩、肘、腕）垂直于病人胸骨，用身体重量向下挤压45厘米。要点：垂直向 下按压平稳、规律下压时间=回缩时间放松时手不离位,心肺复苏有效指征,面色由紫转红脉搏、呼吸恢复瞳孔由大变小眼球活动，手脚抽搐开始呻吟等,D-defibrillation电除颤,早期进行电除颤的理由:室颤是引起心跳骤停最常见致死性心律失常,在发生心跳骤停的病人中,约80%为室颤引起;室颤最有效的治疗是电除颤;除颤成功的可能性随着时间的流逝而降低,或除颤每延迟1分钟,成功率将下降7%10%;室颤可能在数分钟内转为心脏停跳。,D-defibrillation电除颤,心肺复苏终止条件,1.病人自主呼吸与脉搏恢复。2.有人或专业急救人员接替。3.医生已确认病人死亡。4.救护人员精疲力竭，无法继续进行心肺复苏。,第二阶段第二个ABCD,A-airway 气管插管，保持呼吸道通畅B-breathing 正压通气，尽早使用呼吸机C-circulation 维持心脏功能，防治心率失常，调整酸碱水电 失衡D-differential diagnosis 鉴别诊断，查找病因,C-circulation药物使用,第二阶段第二个ABCD,肾上腺素：为CPR的主要用药首剂1mg，避免与碳酸氢钠、氯化钙同时应用，每3-5分钟可重复。不提倡大剂量（0.1-0.2mg/kg）使用，较常规剂量使用者复苏后合并症（顽固高血压和心律失常）发生率高，对提高救治成功率无明显益处。,C-circulation药物使用,第二阶段第二个ABCD,异丙肾上腺素：不提倡用（无证明其有效性）。阿托品：窦性心动过缓，心脏停搏，和缓慢的无脉性电活动。每次0.51mg，总量不宜超过3mg。利多卡因：仍可用于室颤和室速，但建议不用于急性心梗后的室性心律失常的预防，因可导致心脏停搏。,第二阶段第二个ABCD,碳酸氢钠：对于大多数心脏停搏动的病人不使用或不常规使用。一般CPR前十分钟内不用，有“代酸”且在有效通气的前提下用。原则：宜晚不宜早，剂量宜小不宜大，速度宜慢不宜快。,第三阶段第三个ABCD,在前二个阶段的基础上，进一步稳定呼吸、循环功能，积极治疗原发疾病，提高心肺复苏效果。,脑复苏措施,心肺复苏成功的关键不仅是自主呼吸、心跳的恢复，更重要的是中枢神经系统功能的恢复。最短时间内维持和恢复脑组织的灌流，防治脑细胞的损伤。即现在的心肺脑复苏（Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation,CPCR)。,一般性治疗措施恢复血压控制呼吸水电平衡皮质类固醇,脑复苏措施,特异性脑复苏措施人工浅低温脱水治疗促进脑血流再通高压氧钙离子拮抗剂,脑复苏措施,及时发现积极处理可能引致呼吸心跳骤停的潜在因素 评估 意识 呼吸 循环 脑保护 开放气道 人工循环