郭曲练-连续蛛网膜下腔阻滞

湘雅医院（ 1906）,连续蛛网膜下腔阻滞,中南大学湘雅医院麻醉科,郭曲练,连续蛛网膜下腔阻滞（Continuous Spinal Anesthesia， CSA）,指经留置在蛛网膜下腔的导管小剂量分次注射局麻药进行脊神经阻滞的麻醉方法 。,一、临床应用历史,1907年，大孔径导管的应用80年代末期，微导管（28G）的应用 1996年一种新型的针外导管 Spinocath导管的应用,（一）大孔径导管的应用,1907年第75届英国医学年会上Dean提出CSA的概念1940年Lemmon详细描述了在蛛网膜下腔留置一根与橡皮管相连的17G或18G的穿刺针来进行CSA1944年Tuohy通过15G的huber穿刺针把4号导尿管留置在蛛网膜下腔进行CSA （PDPH30%)50年代CEA技术逐渐成熟使CSA的发展受到影响。,（二）微导管的应用,80年代末期，微导管（28G）技术应用于CSA28G微导管在强度、注药速度等方面优于32G微导管，并且能通过22G腰麻针置入蛛网膜下腔1991年Rigler等相继报道应用28G微导管发生马尾综合症的病例1992年美国食品与药物管理协会（FDA）禁止小于24G的导管应用于临床,（三）Spinocath导管的应用,1996年Spinocath导管应用于CSASpinocath导管有22G和24G两种，长约72cm，内含27G或29G的穿刺针芯，针尾与一细长的金属丝用激光焊接，金属丝较导管长23cm通过刺入硬膜外腔的改良Tuohy针的内腔，Spinocath导管可以刺入蛛网膜下腔，拔掉针芯留置导管24cm于蛛网膜下腔近几年Spinocath导管逐渐应用于临床麻醉和术后镇痛,二、临床应用,CSA结合了单次腰麻和连续硬膜外的优点,（一）CSA的优点,起效快，镇痛完善，肌松良好小剂量分次给药达到预期的麻醉效果，用药量少循环、呼吸抑制轻微,麻醉时间可充分延长应用短效局麻药，术后恢复快在手术体位给药，增加了麻醉的灵活性可用于术后镇痛和慢性疼痛的治疗,（二）CSA的适应证,长时间下腹部以下手术的麻醉老年及高危病人的手术麻醉解剖学上存在异常的病人血管外科、骨科、泌尿外科、妇产科手术病人急诊手术的麻醉术后镇痛,材料,Spinocath导管,体位：,侧卧位,Iniection technique,Iniection technique,Iniection technique,Iniection technique,1.老年及高危病人的手术麻醉,Favarel 等在154例年龄大于70岁的老年人髋关节手术中比较单次腰麻和CSA对血流动力学的影响，采用0.5%的布比卡因，发现CSA组的平均动脉压下降19.91.6%，单次腰麻组下降40.21.9%，麻醉平面易于控制在T8-10，血流动力学稳定，呼吸抑制轻微，无并发症出现。,研究认为老年人仰卧位行髋关节手术，应用等比重布比卡因1012.5mg能产生合适且更加可控的麻醉平面，血压影响轻微；而重比重布比卡因对血流动力学影响大，需小量给药；轻比重布比卡因麻醉效果不完全可靠。,中华麻醉学杂志2005年4期,广州中山二院彭书峻等研究了高危老年下腹部或下肢手术病人连续腰麻的可行性，选择年龄在70-101岁的老年人，比较硬膜外和连续腰麻的效果，EA组用麻黄碱总量及用量高于CSA组，起效时间和运动恢复时间也迟于CSA组，辅助氟芬合剂例数大于CSA组，血浆乳酸浓度高于CSA组，没有并发症发生，说明CSA用于高危老年下腹部或下肢手术病人，可产生良好的麻醉效果，且无明显副作用。,我院在老年病人下腹及下肢手术，应用CSA和CEA的对比研究中也发现在达到相同的阻滞平面时，CSA的用药量、起效时间等明显少于CEA，并且血流动力学稳定，麻醉效果完善，应激反应较轻微。,我科还进行了不同比重0.375%布比卡因用于连续蛛网膜下腔阻滞的临床研究研究结论：仰卧位下肢手术时， 0.375%等比重布比卡因1012.5mg用于连续蛛网膜下腔阻滞麻醉起效快，镇痛完善，运动神经阻滞满意，对血流动力学影响较小,老年人CSA的优越性,（1）减少肺部并发症对于肺功能较差的高龄病人行手术，全麻插管的术后呼吸系统并发症不容忽视。舌后坠、分泌物过多容易造成严重缺氧和CO2蓄积，加之老年人呼吸中枢对CO2的反应减弱，削弱了通气反应，容易出现呼吸衰竭在脐以下手术，由于麻醉平面不需太高，常选择非全麻，可减少术后肺部并发症的发生,（2）血液动力学更平稳CSA能够根据手术时间长短给药，并维持长时间手术。但比CEA用药量明显减少。与单次腰麻相比，CSA能提供更好的血液动力学稳定，需要升压药更少。有单次腰麻由于严重的心动过缓而出现心跳骤停的报到。Wilhelm Stefan等将CSA与CSEA相比，发现CSA不增加麻醉并发症，并且麻药用量少，运动阻滞更明显。,（3）镇痛完善：若镇痛不完善，手术刺激可导致病人产生过剧的应激反应及情绪变化。有研究表明：应激反应可导致心肌缺血、心律失常等。非全麻下在病人有不适感觉时常需辅助镇静镇痛药物。而老年人对中枢性抑制药，如全麻药、镇静药、镇痛药、催眠药常较敏感，可能引起高龄病人的呼吸循环抑制。在70岁因髋部骨折而行手术的CSA病人中，因镇痛完善，病人常不需要镇静镇痛药，避免了此类药对高龄病人产生的生理干扰。,2.妇产科手术麻醉,CSA用于剖宫产病人，对产妇的血压及心排血量影响小，胎儿脐动脉血流稳定Bayhi等对218例剖宫产手术病人行CSA麻醉，效果满意，血流动力学稳定，PDPH的发生率为3.6%，并且无其他并发症近来有报道CSA用于严重的产前子癫和心肺高危病人的剖宫产手术，麻醉效果可靠，呼吸循环平稳 我科报道了60 例在CSA下行子宫切除术，麻醉效果满意，肌松效果好，子宫提起无困难，术后PDPH发生率低。,3.急诊手术,在CSA与CSEA用于急诊手术的观察中，Wilhelm在比较两种方法在：穿刺点数目（CSA：1.81.5 CSEA：2.61.8）技术问题发生率（CSA：13% CSEA：47%）从操作至麻醉平面达T12的时间（CSA：83 CSEA：158）用0.5%布比卡因的总量（CSA：3.21.0 CSEA：9.75.0）等认为CSA更适合于急诊手术,4.术后镇痛,目前用于CSA手术后镇痛的药物有布比卡因，吗啡，芬太尼，舒芬太尼等Cord等应用0.5%的布比卡因，比较CSA（10ml/24hr）和硬膜外（2ml/hr）的镇痛效果，发现CSA组98%效果满意，而硬膜外组56%获得满意效果。,Niemi等观察到CSA术后经腰麻导管注入吗啡100ug，继以200ug/24hr维持镇痛可取得与硬膜外首量2mg吗啡，维持用200ug/hr吗啡0.25%布比卡因4ml/hr同样满意的镇痛效果最近有研究用7.5ug舒芬太尼或40ug的芬太尼经腰麻导管注入用于髋关节置换术后镇痛治疗，均可获得3-4hr满意镇痛效果，并且很少有呼吸抑制，恶心呕吐，搔痒的副作用,我科自2003年开始经CSA导管接电子PCA泵行蛛网膜下腔术后镇痛，术后48小时内镇痛效果佳、副反应少，可作为临床PCA的一种方式选择应用。但要求严格执行无菌操作和加强术后镇痛泵的管理Bevacque等通过细菌培养法证实：蛛网膜下腔连续导管保留时间在96h以内，不会引起中枢神经系统的感染国内广州进行了安全性实验。,动物试验,我科进行的大鼠鞘内置入微导管进行连续蛛网膜下腔阻滞试验中发现0.5%罗哌卡因用于CSA短时间内（6小时）对脊髓、神经根超微结构及脊髓组织钙含量无明显影响1%罗哌卡因用于CSA可以造成脊髓损害，提示不宜应用,三、CSA的并发症,短时神经综合征（TNS） 马尾综合症 腰麻后头痛（PDPH） 置管困难及断管 无菌性脑膜炎 听力下降 、蛛网膜下腔出血等,（一）短时神经综合症（TNS）,指从背部放射至臀部或下肢的疼痛综合征 TNS多在蛛网膜下腔阻滞后12-36h出现，持续2-3天，疼痛强度3-4/10。疼痛呈自限性，非固醇类抗炎药治疗效果良好 已有各种局麻药注入蛛网膜下腔后引起TNS的报道，尤其是利多卡因。前瞻性随机研究显示，利多卡因注入蛛网膜下腔后其TNS的发生率为4-33% TNS的诱发因素还包括穿刺损伤、病人自身原因、肌肉痉挛、肌筋膜扳机点、术后起床活动过早等,（二）马尾综合症,马尾综合症主要表现为会阴部感觉消失，下肢感觉运动减退，膀胱功能失调等动物试验表明所有的局麻药都有潜在的神经毒性，其对神经根的损害取决于其浓度及与神经根接触的时间Rigler等报道的马尾综合症中有5例病人应用28G微导管和5%利多卡因尾向置管，注药缓慢，应用高浓度的局麻药，容易造成神经根的损害导致马尾综合症,（三）腰麻后头痛（PDPH）,PDPH发生率的高低可能与病人年龄，穿刺针口径的大小及穿刺技术有关在60岁以上的老年人中PDPH发生率低，年轻病人中应用24G大口径导管CSA的PDPH发生率稍高,(四)置管困难及断管,大口径导管的麻醉失败率约为1-5%不等，而微导管却达3-15%导管置入困难是麻醉失败的主要原因，因为腰麻穿刺针进入蛛网膜下腔过深，针尖抵到对侧硬脊膜而造成置管困难，把穿刺针稍微退回再重新置管往往可以解决微导管由于拉力强度小，遇到拔管困难时容易造成断管。,当出现插管困难时，勿从穿刺针退管导管需小心拔出，病人取侧卧位，背部弯曲 忌用暴力拔管，尤其是遇到弹性阻力时应仔细检查导管的完整，并予以记录,断管