肠内营养配方的选择

肠内营养配方的选择,临床营养（肠内营养）的发展史,肠内营养的剂型和配方分类,肠内营养配方的选择,问题与展望,主要内容,临床营养,肠内营养,胃肠道有功能、能耐受肠内营养、EN物质的吸收足够身体需求。,肠内+肠外营养,肠外营养,胃肠道无功能，不耐受肠内营养。,胃肠道有功能、不完全耐受肠内营养、肠内营养位置的吸收不能满足身体需要。,临床营养的发展史,配方,途径,中心静脉（PICC),周围静脉（软针）,途径,配方,口服，鼻饲，造瘘,要属型、非要属型、疾病特异型、组件型,糖类脂肪蛋白质维生素矿物质水,临床营养（PN/EN)研究的开拓者,60年代初曾宪九教授开创PUMCH的体液及N研究重水D2O测定人总体积研究（曾宪九，蒋朱明，费立民等1965年发表论文）血浆容量及红细胞容量（费立民，蒋朱明，曾宪九等1964-1966年发表论） 氮平衡研究方法及静脉补充水解日后的改变其中重水D2O测定人总体水研究为国际先进水平,临床营养在医院的发展,学科的发展,1998年,2008年,实验研究,配液,病例讨论,肠内营养发展史,1970年率先提出临床营养支持1990年促成了中华外科学会营养支持学组的成立 1994年创办了专业杂志肠外与肠内营养,肠内营养（enteral nutrition，EN）指对于消化功能障碍不能耐受正常膳食的病人，经口服或管饲途径，将只需化学性消化或不需消化，由中小分子营养素组成的营养液直接注入胃肠道，提供营养素的方法。,什么是肠内营养？,EN是PN备用选择,EN营养的发展轨迹,肠外营养,肠内营养,PK,肠内营养 OR 肠外营养,肠内营养,缺点：管饲并发症,肠外营养：优点：用于胃肠道功能障碍或衰竭患者的营养支持。缺点：可引起并发症，不宜长期使用。,为什么要尽可能用肠内营养,只有肠内营养，才能维持和保护胃肠道结构与功能的完整性，尤其是保护肠道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化学屏障和生物屏障）。,美国：PN与EN的应用比例,1：PN,2：EN,70年代,90年代,2001年,肠内营养费用明显少于肠外营养,P=0.0001,PN,EN,肠内营养的剂型和配方分类,肠内营养的分类（剂型）,混悬剂,粉剂,乳剂,口感好，冲调方便。,适用于需要限液的患者,方便调整浓度,适合口服营养补充和管饲,肠内营养粉剂特点,没有资料证明乳剂的吸收率优于混悬剂,吸收率更多取决于患者自身的消化吸收功能,剂型的选择取决于原料本身特点，产品稳定性的需要,混悬剂 VS 乳剂,混悬剂与乳剂的基本工艺,经典标准的营养配方,1. Data on file.,除了标准比例的三大营养素外，还有其他一些物质具有营养作用：富含钠钾磷钙等多种矿物质多种维生素(vit A、B、D、E等),单位:500ml,1.5kcal/ml,蛋白质中的氮,蛋白质中主要原子是氮 (N). 一般 标准蛋白质含氮量大约为 16%,含氮量（克） x 6.25 = 蛋白质量（克）,反应蛋白质或含氮量的指标：蛋白质的供能比、热氮比,蛋白质的质量,取决于在体内的生物利用度(BV)生物利用度由蛋白质所含的氨基酸谱和其中必需氨基酸的含量决定,高生物 利用度(HBV)充足供给所有必需氨基酸例：动物蛋白，尤其是乳清蛋白（98%）、酪蛋白（92%）,低生物利用(LBV) 度一种（或多种）必需氨基酸供给不足: 既所谓 “限制氨基酸”. 例：谷物、谷类植物和大豆类,优质蛋白,27,大豆蛋白-适合糖尿病患者,28,- 含有异黄酮，干扰葡萄糖吸收(Vedavanam) - 降低胰岛素抵抗(Iritani) - 代替酪蛋白可以延缓肾病的进展(Williams) - 有利降低肾病病人的尿蛋白水平(Anderson, DAmico, Barsotti),吸收速度,29,短肽的吸收速度比氨基酸和整蛋白快,肠粘膜上皮细胞上二肽、三肽受体占2/3氨基酸受体占1/3,短肽制剂较氨基酸制剂吸收更快，利用更完全,EN制剂配方比较-蛋白质,En%：供能比，即蛋白质产生的能量占总能量的百分比,蛋白质的需要量,2008版CSPEN指南最低量：0.75 g/kg.d植物蛋白为主者，1.2-1.5 g/kg.d因病情而定，个别可达 2 g/kg.d2000版中国居民膳食营养素参考摄入量成人：0.8g/kgd即可满足需求老年人： 1-1.5 g/kg.d（50%以上优质蛋白） 供能比（En%） 15%,肠内营养的分类,按不饱和双键的个 数分类,单不饱和脂肪酸,饱和脂肪酸,多不饱和脂肪酸,膳食纤维在结肠内经正常菌群酵解,醋酸盐,丙酸盐,丁酸盐,短链脂肪酸 (SCFA),丁酸盐是结肠上皮细胞的首选能源，是决定代谢活动和细胞成长的关键营养物质。,一、可作为免疫调节剂，吸收前致癌剂。二、抑制有害酵母和细菌生长。三、改善矿物质吸收。四、减少食物的不耐受和过敏。五、促进健康肠道菌群的生长。六、减少不良化合物，如氨、胺、苯酚、次级胆酸。七、生成营养素和消化酶。,短链脂肪酸的主要作用,中链甘油三酯 (MCT),由中链脂肪酸组成(C8 - C12)，属于饱和脂肪酸（SFA） MCT的天然来源是椰子脂肪链较短，相对易溶于水，可直接吸收入血，不必像LCT一样经淋巴途径才能入血不需肉毒碱转运，直接进入线粒体氧化供能适用于脂肪吸收障碍的患者，尤其是重症患者。用于不恰当的患者，只会增加饱和脂肪酸的比例，带来负面效果,长链甘油三酯 (LCT),由长链饱和的和不饱和的脂肪酸组成 (C14-C24)。 LCT 的来源是由鱼等海产品、植物油和人造黄油提供。 它们不易溶于水。,需要胆汁酸乳化、脂肪酶催化分解和肉毒碱转运，完成消化、吸收、分解、代谢。 与中链甘油三酯比较，难于被吸收。 其中包含有必需脂肪酸。,EN制剂配方比较-MCT,一、明显增加HDL-C水平，降低总胆固醇、LDL-C水平。二、降低2型糖尿病患者的血糖水平，尤其对餐后血糖水平的降低更加明显。三、在保证必需脂肪酸供给的前提下，应尽可能提高MUFA含量，正符合地中海饮食中脂肪的标准。四、正常成人摄入应超过总脂肪量的50%。,单不饱和脂肪酸（MUFA）,富含MUFA的膳食,WHO推荐的每日脂肪推荐摄入量（2008）,SFA不能超过供能比的10%,PUFA应控制在总能量的6-11%,MUFA多多益善,脂肪提供20-35%的能量,EN制剂配方比较-MUFA,高脂肪配方增加游离脂肪酸(FFA)的水平,徐正婕等.中华肝脏病杂志,2000;8(2):127-8.,FFA,脂肪氧化,外周葡萄糖利用,糖异生糖原分解,胰高血糖素,胰岛素肝脏灭活胰岛素,胰岛功能受损,FFA过高导致高血糖,刘长锁等.中国药理学通报,2005;21(2):145-9金朝辉等.中华内分泌代谢杂志, 1999;15(4): 247-249,58-60.,FFA过高导致胰岛素抵抗,刘长锁等.中国药理学通报,2005;21(2):145-9金朝辉等.中华内分泌代谢杂志, 1999;15(4): 247-249,58-60.,酮体和乳酸引起的酸中毒,胰岛素的敏感性受到影响 进一步阻碍糖的代谢,应激引起酸中毒，阻碍糖代谢,胰岛素抵抗影响住院时间的独立危险因素 1,1 Nygren Clin Sci 1992,46,EN糖脂比倒置，脂肪过多加重酸中毒,糖脂比倒置高脂配方不适用于 ICU患者，还易增加脂肪泻的风险,EN制剂配方比较-脂肪,可溶性膳食纤维 - 酵解产生短链脂肪酸.- 降低单糖吸收速度, 改善糖耐量,不可溶性膳食纤维- 吸收水分, 增加粪便.- 促进肠蠕动, 改善肠道功能,2010年美国DGAC膳食指南指出膳食纤维可预防CVD、肥胖、2型糖尿病，优化消化功能,膳食纤维,EN制剂配方比较-膳食纤维,DF：膳食纤维,延缓胃排空，防治倾倒综合征,膳食纤维生理作用,延缓胃排空,肠粘膜细胞,防便秘,调节血脂,肠道细菌,减少血糖波动,减少血中LDL-C水平,肠内营养配方的选择,疾病专用配方,目前国内有的配方,恶性肿瘤,COPD,高血糖,胃肠功能障碍,脂肪消化吸收障碍,国内尚无的配方,胃肠道功能障碍配方选择,高CHO、低脂配方对于消化液分泌减少更易消化吸收。,脂肪中含50%MCT，直接吸收供能。,炎症性肠病,胰腺功能不全,不耐受整蛋白配方,短肠综合征,早期肠内喂养,放射性肠炎,等等,吸收不良,适用于,氨基酸配方渗透压更高，比短肽配方耐受性差，在改善临床结局上无明显优势。,短肽配方,短肽转运在肠粘膜对蛋白质吸收过程中的主导地位,独特的短肽及游离氨基酸配方,疾病专用性配方选择（肠道动力障碍）,1,2,3,4,促进胃肠动力。,减少腹泻、便秘，双向调节肠道功能。,调节肠道菌群平衡。,维护肠道屏障功能。,缓释淀粉+果糖，降低血糖指数,降低碳水化合物的供能比,富含单不饱和脂肪酸，提高胰岛素敏感性,富含膳食纤维，延缓血糖吸收，减少血糖波动,疾病专用性配方选择（糖尿病或应激性高血糖）,疾病专用性配方选择（脂肪消化吸收障碍）,富含MCT，用于,肠内营养不会促进肿瘤生长，反而可以减少恶液质患者体重丢失，提高生活质量，增加放化疗的耐受性。,国内的肿瘤专用配方没有文献支持，能较标准配方更有效地改善肿瘤患者的临床结局。,研究表明，EPA超过2g/d，才有增加恶液质患者体重的作用，目前国内没有一种配方可以达到该剂量。,疾病专用性配方选择（恶性肿瘤）,标准配方适用于大多数患者,全面符合CSPEN指南关于营养素需要量和比例的推荐,达到营养治疗有效性的同时减少代谢性、感染性等并发症,改善临床预后,以能全力为例，配方设计符合地中海饮食模式。,肠内营养的适应症,肠功能不全。,严重烧伤。,危重病人较长时间不能进食，限二级以上医院。,只要有肠道功能就使用。,危重病人较长时间不能进食，（疾病型）限二级以上医院，费用须有个人部分承担。,医保要求EN适应症,肠内营养适应症,吞咽和咀嚼困难、慢性消耗性疾病、高代谢状态、纠正和预防手术前后营养不良、消化道疾病稳定期、意识障碍或昏迷、特殊疾病。,禁忌证,麻痹性和机械性肠梗阻、消化道活动性出血及休克均系EN的禁忌证,严重腹泻或极度吸收不良时也应当慎用,鼻饲,空场造口,胃造口,ASPEN推荐营养治疗流程图,存在营养风险，但无营养不良者：200-400kcal/d，三餐间隔口服。存在营养不良