2011针刺伤纪要

2011针刺伤纪要,急诊科 主任医师 肖彪,安全静脉输液的定义,1.对接受治疗者无害2.不使医护人员因接触产生任何危险 3.产生的废弃物不对社会产生危害,什么是针刺伤 (也称 NSI) ?,针刺伤是指由针头所引起的损伤。如：皮下针、抽血针、静脉留置针和连接静脉输液系统的连接针。,每年在美国大约发生600,000 - 800,000例 针刺伤 (NSI). 大约有一半没有报告.1/3的针刺伤与锐器使用后处理有关,Source : /SLTC/needlestick/,OSHA 官方估计 (NIOSH Alert March 1999),OSHA 官方调查 (NIOSH Alert March 1999) 绝大多数是护士和护理人员(49.7%).其次是医生（ 12.6%）,Source : /SLTC/needlestick/,最易发生针刺伤事故的场所,最易经常导致锐物伤害事故发生的器械,乙肝病毒、丙肝病毒艾滋病病毒,可经血液传播的病原微生物,世 纪 顽 症-,乙(丙）型肝炎！,乙肝病毒感染（HBV),一、3月18日* 全国“爱肝日” 主题是-爱护肝脏、人人有责二、全球乙肝病毒携带者3.5亿，我国已达1.3亿人，每年 约有35万人死于慢性乙肝相关疾病* 我国50%的病人通过母婴、父婴的垂直传播而感染，一部分是通过医源性传染输血、手术、镶牙等。,因针刺伤感染血源性疾病需要非常少的血量感染HBV只需要410-5毫升,世 纪 绝 症-,艾 滋 病 ！*获得性免疫缺陷综合征(Acquired Immunodeficiency Syndrome AIDS),全球估计存活的感染者和病人数,总数为4030万其中成年人3800万妇女 1750万儿童 230万,截止2005年12月底,加上死亡人数 ，总共7000万,每天估计新感染艾滋病的人数,总数为14000人其中：成人12000名，50是妇女，50 的年龄在2524岁 儿童2000名90发生在中、低收入国家，一半左右的新感染者是1524岁的年轻人,8秒一个,中国大陆目前HIV携带者 84万人 HIV（AIDS)病人超过8万人 AIDS死亡人数超过3万人,卫生部常务副部长高强05年世界艾滋病日宣布：,卫生部性病艾滋病预防控制中心报道：,我国已成为艾滋病大流行的第二浪潮国家，艾滋病感染者和病人已超百万。居亚洲第二位，全球第十三位。,冰山图,在感染HIV的人群中，仅有1015的人被判定具有疾病控制中心所界定的AIDS症状，而另外8590的病源携带者则表现温和轻微甚至症状全无，但他们仍有传染性，因此能够通过血液或其他体液的接触传染HIV病毒,“中国艾滋病患者有猛增危险。到2010年时，中国的艾滋病病毒感染者有可能从现在的100万增加到 人”。,WHO与联合国艾滋病规划属 2002年报告指出：,1000万,美国CDC最新资料：,截止2000年底医护人员中已有57人被确诊感染了爱滋病毒，其中护士28人由皮肤刺伤造成的感染48人占84.2%,标准预防,概念：认定病人血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施，根据传播途径采取空气、飞沫、接触隔离。,标准预防,疾病分类隔离系统由以前的七类改为三类：即接触隔离、飞沫隔离、空气隔离。,标准预防,基本特点： 1、即要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播； 2、强调双向防护，即防止疾病从病人传至医护人员，又要防止疾病从医护人员传至病人。 3、实施“标准预防”是医院感染控制的主要策略。,标准预防,内容：1、 洗手：8小时上班内进行56次，美国CDC推荐 使用快速用消毒剂。2、手套。3、隔离衣。4、环境控制：适当的日常清洁标准和卫生处理程序,标准预防,5、面罩、护目镜和口罩。,6、被服：避免清点时抖动动作。7、职业健康安全：有准备、有计划的保护针套或去除针头。8、隔离室。,针刺伤保护立法,2000年11月6日，克林顿总统签署了联邦“针刺安全和预防法案”（ the federal “Needlestick Safety and Prevention Act”）要求医院必须使用“安全医疗器械”,美国针刺伤发生率明显下降,1999年21家医院5118张床发生针刺伤2025例次平均每100张床位每年发生37例针刺伤2001年58家医院8703张床发生针刺伤1929例次平均每100张床位每年发生22例针刺伤,使用安全型医疗器械切实关爱医护人员,国际大趋势,静脉留置针发展史,1962BRAUNULA Lock (PE Material) 世界第一支留置针1999Introcan Safety 世界第一支安全留置针,发生事故时，你在做什么？,手术中传递剪刀及刀片,发生事故时，你在做什么？,将血样标本注入试管中,抽血后拔出针头时,发生事故时，你在做什么？,分离输液器时,经常发生在患者或其他人员突然移动时,收拾手术污物,发生事故时，你在做什么？,医务人员避免意外事故的操作,将输液导管与无针系统连接,整个过程中应从容不迫严格遵守程序,使用安全器具,如患者抵抗或不安，可寻求帮助,洗手、带手套,禁止双手重新盖帽,禁止用手移去注射器针,禁止将一次性注射器再套上 针头,在手术室中，应使用消毒盘传递器械 -，不要直接用手传递,医务人员避免意外事故的操作,单手操作,1.针帽、护套放在一个平面上2.单手3.手指远离针头并在针套管的后面,医务人员发生意外事故后的应急处理,1 保持镇静2 迅速、敏捷地按常规脱去手套3 健侧手立即从近心端向远心端 挤压受伤部位，使部分血液排出， 相对减少受污染的程度4 同时，用肥皂冲洗接触部位（必须 用流动的水）5 碘酒、酒精消毒受伤部位6 报告和记录损伤者姓名，器械和环境,用肥皂立即冲洗接触部位,真空采血,1943年，美国BD公司发明了真空采血技术（又称一次性封闭式采血技术）。1949年该项技术在美国申请专利成功。,新加坡已100%使用真空采血，中国为60%。,真空采血的优点:,通过严格控制试验前误差，使试验前、试验中、试验后血标本质量管理更为理想，成为一个完整系统。缩短检验时间，为临床尽快提供有效的诊断用试验数据降低实验室成本（节省相关试剂、水电、样品杯、吸管等）。,使医院自动化程度达到最佳状态，与国际检验水平接轨。减少因溶血或异常凝血造成的误检和再检，减少患者投诉。可有效减少抽血时的针刺意外和院内感染，避免院内感染导致的直接和间接损失。,真空采血的优点:,采血前准备,病人采血前禁食8至12小时，如不能在其它时间急查一些项目，应标明采血时间和患者状态采血尽量在其它检查和治疗之前进行注明采血时间。,确认静脉,肘正中静脉：最常用头静脉贵要静脉,真空采血操作顺序,（1）使用扎脉带，嘱病人握紧拳头（2）皮肤消毒后将采血针刺入静脉（3）见回血后，用穿刺针穿真空管胶塞，血液自动流入试管,（4）血液一流入管中，便解开扎脉带（5）采血完毕后，先拔出采血针，待滴血停止后再拔出试管端穿刺针,真空采血操作顺序,真空采血操作顺序,（6）如需多管血样，待第一管采集完毕，将穿刺针拔出刺入另一真空管即可。（7）其余各管依次按本要求操作;采血完毕后，按第5条要求操作。,常用静脉输液途径,周围静脉置管：皮下浅静脉置短导管和钢针。中心静脉置管：凡是导管尖端到达上下腔静脉或右心房者，为中心静脉导管。有锁骨下静脉穿刺、颈内静脉穿刺、股静脉穿刺、隧道式中心静脉导管、PICC、静脉输液港。,输液技术,1.颈内静脉穿刺置管术2.锁骨下静脉穿刺置管术3.股静脉穿刺置管术 4.外周静脉中心静脉导管(Peripherally inserted central catheter，PICC),5.隧道式导管 6.静脉输液港,颈内静脉穿刺置管术,解剖特征,颈内静脉: 置管时间24周 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖.,选择RIJV穿刺优于LIJV a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管,置管长度 a.男1315cm，女1214cm，小儿58cm b.过深，心律失常、影响监测结果 避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾,锁骨下静脉穿刺置管术,1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈动脉手术；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。5）置管时间24周。,股静脉穿刺置管术,股静脉为腘静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.52cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。,PICC,PICC是一种经过外周静脉插入到中心循环的导管，它简化了中心静脉穿刺的过程和降低了中心静脉穿刺的风险，延长了导管的留置时间，提供医护人员多种选择。,PICC的优势,1.相对锁骨下静脉穿刺和颈内静脉穿刺有更少的并发症。2.相对其他短时间外周静脉导管有更长的留置和使用时间。3.相对其他静脉导管更加节省医疗费用。4.减少感染的风险。5.不需要手术放置。6.病人更加舒适。7.留置时间大于3个月（国外有报道最长一年半）,静脉输液港,静脉输液港是一种较新的输液管路技术，简称输液港，是一种全植入的、埋植于人体内的闭合输液系统。利用小手术方法将导管经皮下穿刺置于人体大静脉中，如锁骨下静脉、上腔静脉，部分导管埋藏在皮下组织，将另一端的穿刺座留置在胸壁皮下组织中并缝合固定，手术后皮肤外观只看到一个小的缝合伤口。,静脉输液港,可在人体内存留使用5年甚至更长的时间。价格昂贵，国内少见。,导管相关并发症,静脉炎浸润渗出感染阻塞,一.静脉炎,是一种血管炎症，由化学或物理因素引起静脉炎也可以在拔管后48小时发生分类机械性静脉炎化学性静脉炎细菌性静脉炎血栓性静脉炎拔针后静脉炎,传统的固定方法：纱布伤口贴临床问题易污染无法观察与有效的接触经常更换感染及静脉炎机会增加浪费人力耗材,1.什么原因造成静脉炎,液体的种类穿刺技术、维护输液的浓度、速度、量等,输液的PH值及渗透压PH值4.1时，在无充分备注下明显静脉内膜组织改变； PH值8时，使静脉内膜粗糙，血栓形成的可能性渗透压正常为240340O L等渗溶液：240340，乳酸林格氏液低渗溶液： 240O L ，2.5%GS高渗溶液： 340O L ，10%GS,2.血管的物理特质,血管正常血清值：280295OL化学性静脉炎低度危险450OL中度危险450600OL高度危险600OL血管正常PH值：弱酸碱性药物引起血管内膜粗糙沉淀栓塞,3.静脉炎的评估,观察穿刺点有无红肿，沿静脉走向的条纹形成、分泌物等询问病人穿刺点有无疼痛或触痛触诊穿刺点在无红、肿、热、痛,4.干预,停止输液，拔除外周静脉热敷20分钟上，每天34次继续监测穿刺点的红、肿、静脉条纹的形成、条索感等记录静脉炎的程度和发生时间,5.静脉炎报告分级（INS，2000标准）,二.浸润,什么原因可以造成浸润评估要点干预浸润分级,1.什么原因可以造成浸润,固定太松，导管容易因活动而发生移位或脱出所输注药液的PH或渗透这低或过高所用静脉脆性过高穿刺过浅或过深，使导管没有完全进入血管或穿刺部位在关节处等,2.评估要点,观察要穿刺部位有无肿胀、热、皮肤变白且冰冷检查导管内回血询问患者是否有疼痛、热或其它不舒服感,3.干预,停止输液，拔除外周静脉冷敷20分钟，每天34次，以此减轻肿胀，并尽可能抬高患肢若为低张性溶液所造成的浸润，可以使用热敷记录浸润的程度和发生的时间,4.浸润分级（INS，2000标准）,三.外渗,是指腐蚀性药物涌入周围组织外渗可以引起水泡、组织溃烂、坏死等减少药物外渗最好的方法：预防为主腐蚀性药物尽量使用中央静脉,外渗,什么原因可以造成外渗常用的腐蚀性药物外渗的评估要点干预,1.什么原因可以造成外渗,固定太松，导管容易因活动而发生移位或脱出所输注药液的PH或渗透这低或过高所用静脉脆性过高穿刺过浅或过深，使导管没有完全进入血管或穿刺部位在关节处等,2.常用的腐蚀性药物,TPN：完全胃肠外营养万古霉素、两性霉素血管活性药物：多巴胺等高钾、钙苯妥英钠化疗药物,3.外渗的评估要点,观察穿刺部位有无肿胀、热烫、形成水泡、变色、毛细血管再充盈情况、皮肤变冷等情况外渗可以引起水泡、组织溃烂、坏死,4.干预,停止补液冷敷20分钟上，每天34次，除长春新碱长春新碱等外渗，热敷20分钟，每天34次如有需要可使用解毒剂记录外渗的程度及发生的时间,四.感染,血流性感染局部感染,血流性感染,血流性感染多发生于中心静脉和动脑导管其预防要点在于：无菌技术导管材料消毒剂好的洗手习惯规范的敷料更换,1.注射区皮肤消毒的要求,IVP消毒范围：88CVC消毒范围：1515或大于敷料面积必须等消毒剂完全干燥后才能置管或粘贴敷料,2.皮肤消毒剂的选择,2%的水溶性洗必泰：最有效，或乙醇溶剂洗必泰，15秒起效2%碘酊：即刻起效，2分钟达最佳效果10%碘伏：如使用碘伏则需2分钟的消毒时间，并待干70%酒精：即刻起效,3.规范的敷料更换,无张力的粘贴敷料的缺口对准导管敷料中央始终对准穿刺点捏压导管部位及整片敷料，使之充分与皮肤接触揭除框纸的同时按压敷料边缘记录更换时间、针号、姓名,4.洗手的依从性,人员没有规范：皮肤干燥未受训练太忙不重要相关用品：没有无水洗手产品没有肥皂水槽坏了,洗手的依从性,方法没有规范：肥皂污染严重反复使用的手巾洗手时间小于15秒环境：水槽堵塞水槽离病人太远病人多护士少，没时间洗,新版CDC规范,如果手没有明显污染，一般情况下强烈建议用无水洗手液洗手戴手套操作之前也需洗手,5.增加洗手有效性的方法,皂液每次使用35的抗菌皂液普通肥皂和水的洗手效果与洗手方法有关洗手技术双手：在流水下有力的搓洗指尖指甲部位更应注意其它考虑：纸巾干手并用纸巾关闭水笼头,局部感染,预防：穿刺时注意无菌技术好的洗手习惯、消毒剂的使用严格遵循护理操作规范、保持敷料的干燥、清洁、完整、必要时马上更换,五.导管阻塞,血块或药物沉积于导管内。原因：技术操作错误、药物配伍禁忌、导管扭曲、针头顶住血管壁等。,预防：正确的封管步骤 肝素封管 S 生理盐水 SASH A 给药 S 生理盐水 H 肝素液 生理盐水封管 S 生理盐水 SAS A 给药 S 生理盐水,多种药物推注S生理盐水SASASHA给药S生理盐水A药物S生理盐水H肝素,给药前确认药物的配伍禁忌处理：发现阻塞时，重新更换导管，不可将血块或沉积物注入体内。溶栓：尿激酶2010NS工具：三通注射器方法：尿激酶停留于导管内510，反复,区分堵管与渗出的方法扎止血带若滴速不走，表示导管在静脉内若滴速继续，表示导管在静脉外渗出早期不会影响滴速，直至组织肿胀后压力与重力持平。,封管,封管的原则稀释肝素封管100 成人10 儿童 12个月婴儿不用肝素25L次,正压封管防止针头拔出时的血液返流回导管 两个方法：边推注边退针小夹子的应用,液体复苏策略,液体复苏是任何原因所致的有效循环下降导致组织低灌注和器官功能不全的首要治疗措施。休克：是指有效循环不足导致组织氧供给和氧需求失平衡的一种状态。,早期复苏达标治疗一旦临床诊断循环血容量不足，应尽快积极液体复苏，6小时内达到复苏目标：中心静脉压812Hg；平均动脉压 65Hg尿量0.5（ .）ScvO2或SvO2 70%,液体选择,一血液制品：可输可不输的，尽量不输，输血指征：1.Hb 8g dl，或急性现血并合下列两个以上 估计失血总量15% 舒张压60mmHg 收缩压较基础积压下降 30mmHg 心率加快(100次分) 无尿或少尿 出现精神症状,2.Hb 10g dl，并且有已知的冠心病或呼吸功能不全，并有或预计有大量失血3.具有症状的贫血(有以下任一项者) 心率增快(100次分) 出现精神症状 有心肌梗塞或心绞痛的证据 呼吸功能不全 体位性低血压,二胶体1.羟乙基淀粉第一代羟乙基淀粉(4800.7)：706代血 浆 对凝血系统的影响和在体内的蓄积影响了其在临床的应用，并可能导致免疫功能抑制。,第二代羟乙基淀粉(2000.5)贺斯：由于分子量大，体内降解速度和经肾脏的排泄速度相对较慢，因此临床上应用有一定的限制。(每日推荐量不超过33ml)3.第三代的羟乙基淀粉(1300.4)：万汶 新产品，推广。提高了安全性，减少了对凝血和肾功能的影响，与其他溶液相比有较好的生化特性。(每日推荐量50ml),2.右旋糖酐： 6%右旋糖酐70：扩容 10%右旋糖酐40：增加微循环血流 不良反应：对凝血功能影响最大，从而增加出血倾向，以及可能发生严重威胁生命的超敏反应。,3.白蛋白：5%、20%、25%三种白蛋白用于危重病人已有50余年的历史，但近斯的研究表明，输注白蛋白不能改善危重病人的预后。因为外源性白蛋白分解慢，含必需氨基酸少，并可导致异亮氨酸不足，所以没什么营养价值。,且在毛细血管壁通透性增加的病理状态下，外源性白蛋白扩容效果不肯定，并可抑制内源性白蛋白的合成，增加白蛋白的分解。潜在的不良反应：凝血系统的改变、钠潴留增加、充血性心衰和肺水肿的诱发及微量元素代谢障碍白蛋白一般不做为第一线容量扩充剂，临床应用指征主要是严重的低蛋白血症。,4.明胶：被认为是作用最差的胶体，但其可以重复输入，剂量不受限制。发生超敏的比率高，美国1978年就禁止使用。,三.晶体高张盐溶液(3%-7.5%)，其联合右旋糖苷用于创伤、失血性休克的复苏。能改善内脏血流动力学和氧转动，并能减少肺、脑水肿等并发症。,危重病人的液体治疗应该个体化，根据不同病人不同疾病的具体情况而定。当前的观点首选电解质液和血浆代用品，因其使用前无需特殊检验，较输血能更快地发挥扩容效果，降低了输血相关风险 。而晶胶体相比，补充基础需液量应输晶体液，以纠正血管外液失调，大量输入晶体液可纠正大血管内容量不足，但同时可能出现组织水肿和器官功能障碍,当需要增加血管内容量时，大多数情况下优先选择胶体，但要考虑其安全性，及其对止血的影响，对器官功能的影响，发生过敏反应的风险，清除组织蓄积。联合应用晶胶体即可纠正离子紊乱，又能防止水肿，可能会减低液体复苏相关并发症。,液体复苏终点,CVP：中心静脉压PAOP：肺动脉锲压MAP：平均动脉压SVR：体循环阻力CO：心输出量CPP：冠状动脉灌注压ScvO2 ：中心静脉血氧饱和度SmvO2：混合静脉血氧饱和度,小儿门诊输液的 安全隐患及对策,浙江大学医学院附属儿童医院 凌 云,静脉输液是临床最常见的治疗手段。儿科病人有其自身的特殊性，病情变化快，特别是婴幼儿对口服给药不合作，无法达到理想的治疗效果，医生往往会选择静脉给药。为了确保输液安全，对输液患儿管理中存在的安全隐患进行分析，并及时采取针对性措施，使安全隐患逐年下降，从而减少了护理差错事故及纠纷的发生，患儿和家长的满意度明显提高。,座位输液区,床位输液区,输液安全隐患的原因分析,药物剂量与患儿的实际年龄、病情不符 由于应用于临床的药物多变，每种药物有多种规格、制剂，同种药物有不同的商品名。医生对新药的规格、小儿每公斤用药剂量不熟悉，导致药物剂量过小而达不到治疗目的或剂量过大而引起不良反应。另外，随着医院计算机的普遍使用，一些高年资从未接触过计算机的医生不能熟练应用，导致药物剂量、单位输入错误。,穿刺过程中不重视病情观察 小儿静脉细，穿刺难度大，家长要求高。特别对那些1岁以内的婴儿，护士为了力求达到“一针见血”，注意力往往过于集中在穿刺过程中，而忽略了对患儿病情的观察。,缺乏护患沟通技巧 儿科输液室环境嘈杂，工作量大，护士的情绪容易急躁。有时护士只注意护理技术操作性工作，而忽略了与患儿或家长的沟通交流，从而产生误解引发纠纷。,未严格执行查对制度 儿科输液室病人密度大，患儿同名同姓或者名字音同字不同较多，由于环境嘈杂，当护士在叫患儿姓名时，家长容易出现错误应答。加上家长此时的注意力集中在即将注射的孩子身上，对名字确