营养讲课何茵

安全实施肠内营养护理 的新进展,北京同仁医院中心ICU 何茵,2,肠 内 营 养,通过口服或鼻饲等方式经肠道提 供代谢需要的热量及营养机质,肠内营养的优点,营养因子经门静脉进入肝脏能自控营养的吸收营养素较全面促进肠蠕动增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素改进肠粘膜屏障功能，减少肠道菌群易位,肠内营养，护理是关键,应该推广现代、规范、正确 的管饲技术和日常护理,肠内营养的护理不良事件,给药错误,堵管/滑脱,连接错误输注途径,返流/误吸,腹泻,高血糖,一、反流和误吸,输注途径？输注方式？机械通气？体位？胃工作正常吗？意识障碍？镇静？,肠内营养的输注途径,NG,NJ,PEG,PEGJ,手术空肠造瘘,肠内营养途径的选择,一、反流和误吸,输注途径？输注方式？机械通气？体位？胃工作正常吗？意识障碍？镇静？,肠内营养的输注方式,连续输注（泵入）间歇性重力滴注一次性输注,文献： 86所医院肠内营养给予方法重力滴注：占61.2%泵输注仅：占30.7%仍有8.1%的病人肠内营养还是以推注方式给予,重力滴注比例最高为外科泵输注比例最高为ICU,肠内营养输注方式的比较,输注泵显著降低肠内营养并发症,Shang E, Geiger N, Sturm JW et al Pump-assisted versus gravity-controlled enteral nutrition in long-term percutaneous endoscopic gastrostomy patients: a prospective controlled trial. JPEN J Parenter Enteral ,2003,May-Jun;27(3):216-9,三组病人鼻饲后食物返流发生率比较,黄忠琴等. 机械通气患者中三种鼻饲方法所致食物返流率的比较. 护士进修杂志,肠内营养泵输注的优势,可以精确控制肠内营养液的输注可提供适当的压力以克服阻力保证输入的速度可减少胃肠道不良反应，提高患者对EN的耐受性，同时有利于血糖的控制,最新指南推荐：使用营养泵输注EN，禁忌使用输液泵代替Bankhead R,Boullata J,Brantley S,et al.Enteral nutrition practice recommendations J.JPEN,2009,33(2):122-167.,标准的临床肠内营养输注系统,肠内营养泵 +各种肠内营养管路 的搭建,（2004年4月，ISBN-1-903982-09-X,肠内营养指南）,-17-,CSPEN 推荐意见,对接受2-3周及以上EN，或长期采用PEG进行EN的患者推荐使用输注泵辅助。（A）对危重症患者（如短肠综合症，部分肠梗阻，肠瘘，急性胰腺炎等），重大手术后患者在刚接受EN时，推荐使用肠内营养输注泵。（A）血糖波动较大的患者，推荐使用肠内营养输注泵。（A）,CSPEN 推荐意见,老年卧床患者进行EN，推荐使用EN输注泵。（B）对输入EN的“速度”较为敏感的患者，推荐使用EN输注泵。 （D）下述情况均推荐使用输注泵，包括：当EN液粘度较高时（如高能量密度的EN液），进行直接十二指肠或空肠喂养时，当喂养强调以准确时间为基础（在限定时间内输注完成）时，为避免在短时间内输注大剂量，高渗透压的营养液时，家庭EN。（D）,一、反流和误吸,输注途径？输注方式？机械通气？体位？胃工作正常吗？意识障碍？镇静？,误吸-机械通气,加拿大：1014例机械通气患者的多中心、前瞻性队列研究表明，误吸是呼吸机相关性肺炎的独立危险因素喉、咽部肌肉松弛低容量高压气囊（80%）高容量低压气囊（15%）,杜斌.呼吸机相关性肺炎.中华医学杂志,2002,82(2):141144.,一、反流和误吸,输注途径？输注方式？机械通气？体位？胃工作正常吗？意识障碍？镇静？,研究目的：确定机械通气病人半卧位的可行性以及预防VAP效果的实验研究研究认为平卧位胃肠营养病人较半卧位病人胃液反流增加取半卧位可将胃内容物误吸降到最低程度，半卧位能减少VAP的发生。半卧位45病人频繁变化体位30斜卧位,Van Nieuwenhoven,抬高床头3045做到了吗？,HOB Practice Recommendations,抬高床头3045度正确评估床头抬高的角度 勿忘操作后及时抬高,正确评估床头抬高的角度,一、反流和误吸,输注途径？输注方式？机械通气？体位？胃工作正常吗？意识障碍？镇静？,胃肠动力障碍,胃肠疾病全身性疾病创伤严重感染ACSMODS肠屏障功能受损,中国综合临床, 2005, 21(12):1095-1096World Journal of Gastroenterology, 2007, 13(29):3909-3917.,胃肠动力检测与评价,测压法胃电图检查法胶囊内镜检查法影像学检测方法核素法X线检查法MRI超声检查胃残余量（GRV）测定其它：肠鸣音,理想的胃肠动力检查法非侵入性无放射性准确性可重复性容易操作低成本可以床旁实施,胃的工作正常吗？,通常每6小时监测胃残留量(GRV)胃内储留量200 ml，维持原速度胃内储留量100 ml，增加输注速度20ml/h胃内储留量200 ml，暂停输注或降低输注速度,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）,关于GRV的争议,GRV评估价值,要考虑病人的特点，以及单位时间的喂养量 GRV的标准与喂养方式与单位时间输注量相关 GRV动态观察优于单次测定结果 GRV评价应考虑到病情的变化以下标准可以参考2次以上GRV 200 mLOr 1 次以上 GRV 250 mLOr 喂养量的50%,误吸的防治,防治措施及时吸出返流液对气管切开套管和插管的病人,定时检查气囊内压力；囊上吸引插管/气切套管注意抬高床头至3040,误吸的防治,去除诱因严重感染，严重低氧血症，低血容量，电解质失衡，抑制胃肠动力药物，广谱抗生素停止或减少口服饮食或肠道喂养PN + EN部分EN：保存维护肠粘膜屏障的药理作用重视肠内营养过程中胃肠排空功能的评估加用促胃肠动力药物选择喂养途径根据不同疾病选择不同营养配方,定义： 由于某种原因使肠蠕动过快、肠粘膜的分泌与吸收功能异常，导致排便次数3次/d，粪便量200g/d,其中水份粪便总量的85%。,肠内营养相关性腹泻的诊断标准 应用肠内营养2d后，患者出现不同程度的腹泻，经调解营养液温度、输注速度、降低浓度、减少输注量并应用止泻药后症状好转。,二、腹泻,不适当的肠内营养,腹泻的处理方法,腹泻的护理流程,三、堵管、脱管,怎样通过管道提供药物?,将所有药物分开 压碎, 溶解或稀释! 分别给予药物 给药后用20ml-50ml水冲洗管道不要 将药物与肠内营养彼此混合! - 改变生物利用度 - 管道阻塞 - 微生物污染用药前 才将药物压碎,Flush Practice Recommendations,持续EN 每隔4小时用30ml水冲洗 间隙EN营养前后冲洗 测量GRV 后用30ml水冲洗 推荐无菌水作为冲洗液 给药前后要冲洗 使用肠内营养泵,Kangaroo(袋鼠)电子泵的优势,两种喂养模式 ： Bolus & Continue多种护理功能：定时定量的喂养治疗； 定时定量的冲洗和水合治疗； 即时冲洗肠内给药治疗。人性化的设计： 耗材的多种选择，操作简单等。,分叉交织固定法,螺旋固定法,高举平台法,四、高血糖,高血糖的原因危重病人机体处于高代谢状态营养液滴速过快胰岛素抵抗,ICU患者即使无糖尿病史，在应激情况下也常伴有高血糖，并且难以控制。,高血糖的护理,加强血糖监测强化胰岛素强化治疗严格控制血糖在目标血糖使用肠内营养泵,五、输注错误,各类导管标识清晰,49,错误方法,错误方法,2000年3月21日，一位死于札幌市中村纪念医院的患者的死因已被查明：1998年1月13日早晨，护士在为这位72岁晚期癌症患者经鼻饲管注入口服抗癌药时，未经鼻饲管注入，而误注入该患者静脉滴注通路，