坐骨神经盆腔出口狭窄症

坐骨神经盆腔出口 狭窄综合症,2,是指坐骨神经经过骨盆的行程中，由于各种原因引起骨盆出口处组织液压升高、局部出现粘连、静脉淤血和水肿等病理改变，致使该出口部狭窄，而压迫坐骨神经所出现的一系列症状。临床常把梨状肌损伤与本征相混淆，前者病变主要位于盆腔出口周围，而后者主要是梨状肌本身病变所致。,一、概述,3,二、相关解剖,坐骨神经为人体最粗的神经，起自第4、5腰神经和第1-3骶神经的前股于第1、2骶神经的后股，被一个总的纤维鞘所包围。于鞘内该神经分为胫神经于腓总神经两干，并于大腿后方下13处分开各自行走。在盆腔内，各腰骶神经支汇集成骶从，并呈倒伞状向下形成扁平的坐骨神经干，在梨状肌前方向下走行。,4,梨状肌起自第2-4骶椎前面的骶前孔外侧，止于股骨大转子。闭孔内肌起自闭孔膜内面及其周围骨面，上孖肌、下孖肌起自坐骨小切迹临近骨面，均止于股骨转子窝。,5,标本观察,骶丛分支,坐骨神经Sciatic n.,梨状肌下孔穿出，经坐骨结节和大转子间，在股二头肌长头掩盖下下行,臀上神经,臀下神经,出梨状肌上孔,臀中小肌,臀大肌,至膕窝上角分为2支,股后肌 群,股后皮神经,梨状肌下孔穿出再穿坐骨小孔会阴部,会阴肌肉皮肤,阴部神经pudendal n.,梨状肌下孔穿出,（臀区和股后区）,6,7,坐骨神经盆腔出口是坐骨神经穿过骨盆后壁进入臀部的一个骨纤维通道，上自骨盆口，下至闭孔内肌下缘。梨状肌横行穿过坐骨大孔，止于股骨大转子。于是以梨状肌下缘为界，将盆腔出口分为上、下两段；上段为盆腔段、下段为臀段。,8,9,盆腔段的上口即盆腔口，呈半月形，位于盆腔腹膜外疏松的结缔组织中，相当于第5骶椎上缘平面，上口扁且狭窄；下口即是梨状肌下孔，呈三边形的裂隙。前壁为闭孔内肌及坐骨大切迹；后壁为梨状肌；内侧壁为骶结节韧带和骶棘韧带；外侧壁为坐骨大切迹及臀小肌和梨状肌接触部。,10,臀段由梨状肌下孔至上孖肌上缘。其前壁为上孖肌和闭孔内肌；后壁为臀大肌；内侧是坐骨结节上部及臀下血管神经，外侧邻转子窝及股骨颈。,11,三、病因病理,与其他神经嵌压症一样，坐骨神经在肌纤维管道走行中受外来致压物嵌压所致。局部的外伤、劳损、寒冷刺激及长时间的持续压迫等引起的臀深部组织纤维组织炎是主要致病原因。主要表现为出口部局部的纤维粘连、臀肌的变性；病变血管包括静脉怒张、动脉壁增厚弯曲等。 神经干受压后，早期表现为功能性改变，解除压力后可在短期内恢复;但长期压迫，致使发生器质性改变时，特别是在伴有,12,明显外伤情况下，则难以完全恢复。神经干受压后从功能改变到器质性改变的机制目前虽不十分清楚，但由于压迫，必然引起神经局部的缺血，内膜水肿，并影响与干扰轴突的生理功能，如水肿持续存在，内膜可形成粘连，且继发静脉压升高;加之局部的机械性压迫因素及粘连形成等，则引起血管支增生扩张和动脉管壁增厚等一系列继发改变。局部的血管怒张和厚壁血管形成，即是本病的原因，又是本病的发展结果，并又构成使症状持续存在和加重的原因。,13,四、症状与体征,1.坐骨神经受损症状 主要表现为干性受累的特征，即沿坐骨神经的放射痛及其所支配区的运动(股后，小腿前后以及足部诸肌群)，感觉(小腿外侧，足底和足前部)和反射(跟腱反射和跖反射)障碍等，病程较长者，可出现小腿肌萎缩甚至足下垂等症状。,14,2.压痛点 以坐骨神经盆腔出口部体表投影位置压痛最剧(环跳处 即坐骨结节至大粗隆顶点之间连线的中内13分界点向上25-4cm处)，且沿神经干走行向下放射，此外，尚可发现约半数病例于胫点或腓点处有压痛现象，梨状肌症候群时，其压痛点略高于前者12cm。,15,3.下肢旋转试验 肢体内旋使梨状肌及上孖肌、闭孔内肌和下孖肌处于紧张状态，以至加重出口处狭窄，可诱发坐骨神经症状，出现沿坐骨神经走行的放射性疼痛。4.直腿抬高试验 一般均呈阳性，但不特异。腰部一般无压痛点和阳性体征。,16,5.组织液压测定 约超过正常值(1-1.5kPa)的1倍以上，如高于正常值50%即属异常，这一测定主要用于某些诊断困难者。6.肌电图检查 肌电图的改变可出现潜伏期延长，呈现震颤电位或重收缩时单纯相等坐骨神经受损的表现。,17,五.诊断与鉴别诊断,（一）诊断1.病史 约半数以上病例既往有重手法推拿史或外伤风寒史。2.临床表现主要表现为坐骨神经干性痛。3.压痛点位于坐骨神经出口处椎旁无压痛，腰椎活动正常。下肢旋转试验90以上为阳性。4. X线平片 多无阳性所见。组织液压测定 坐骨神经出口周围压力测试高于健侧的50%以上即有诊断意义。其他 可酌情行肌电图神经传导速度等测试。,18,（二）鉴别诊断梨状肌综合症 两病非常相似，仅从病史和症状上很难辨别，容易混淆。但两者在体征上是有差别的，梨状肌综合症是由于梨状肌发生炎症、水肿、肥厚、变性等一系列症状，因此将下肢外旋致使梨状肌本身的收缩与痉挛，可诱发坐骨神经症状，而单纯坐骨神经盆腔出口狭窄综合症时，下肢外旋出口部反而松弛，故症状减轻。此为两病重要鉴别点,19,四、治疗,（一）手法治疗 患者俯卧位，全身放松。 医者站于患侧臀部外侧，双拇指重叠进按坐骨神经盆腔出口点（即坐骨结节至大粗隆顶点之间连线的中内13分界点向上25-4cm处）。双手拇指叠加点按力渗透至盆腔出口点处，患者出现下肢放射感，持续30秒，放松30秒，反复三次。也可在外上方向上进行点揉。,20,双拇指重叠进按梨状肌。双手拇指叠加点按力渗透至梨状肌体表投影部，持续30秒，放松30秒，反复三次。必要