缺血性卒中的静脉溶栓指导规范苏州市立医院培训

沈明强苏州市立医院本部 卒中中心缺血性卒中的溶栓治疗 目前诊疗现状 如何判断卒中 再灌注治疗 临床流程 目前诊疗现状 如何判断卒中 再灌注治疗 临床流程我国现存脑血管病患者 700余万人，每年有 150万 -200万新发脑卒中患者，年发病率 （ 116-219） /10万人口0204060801001201401601985 1990 1995 2000 2005（年）死亡率逐年上升死亡率(/10万) 中国慢性病报告 2006中国城市急诊卒中登记研究（ n=1091） 与加拿大卒中登记的比较房颤高血压心肌梗死糖尿病高脂血症卒中史 /TIA史吸烟地区中国加拿大构成比（）高危因素0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0卒中造成的伤残调整生命年（ DALY）高于心梗伤残调整生命年（年）Selco SL, et al. Disability-adjusted life years: applying the World Health Organization Global Burden of Disease methodology to determine optimal secondary prevention of vascular events after stroke. Neurology. 2005;64(Suppl 1):A421.n 2007年 9月 -2008年 8月n 全国 132个医院n 关键指标n 发病治疗的时间 180分钟（ 150 228分钟）n 就诊治疗的时间 116分钟（ 75 150分钟）n 影像检查治疗的时间 90 （ 60 129分钟）Stroke. 2011;42:1658-1664 2514 (21.5%)3h内到院 1469 (12.6%)适宜溶栓14702 纳入 CNSR研究 284 (2.4%) 溶栓治疗181 (1.6%) rtPA溶栓11675(79.4)能明确发病时间 目前诊疗现状 如何判断卒中 再灌注治疗 临床流程是否适合溶栓 发病时间出血？缺血？是否是卒中是否是卒中Facial Weakness (面部无力）能笑吗？嘴歪吗？Arm Weakness （ 上肢无力）双上肢可以上举吗？Speech problems （ 语言问题）能清楚说话和理解语言吗？Tell 120or999（呼叫救护车）FAST出血？缺血？发病时间发病时间 :是患者最后看起来正常状态的时候为发病时间，而不是症状出现时间是否适合溶栓 目前诊疗现状 如何判断 再灌注治疗 临床流程 早期恢复供血 缩短缺血损害的时间 缩小梗死体积 使可逆性损害的缺血组织恢复 改善神经损害TIME IS BRAIN低灌注低灌注无症状性无症状性血流减少血流减少缺血症状缺血症状 缺血半暗带缺血半暗带缺血核心缺血核心102545脑循环储备极限脑代谢储备极限脑血流量贫困灌注脑梗死正常 电衰竭 膜衰竭细胞死亡血流异常50-55 45 20 10 8 (ml 100mg min)脑梗死急性脑缺血正常 TIA/ PENUMBRA正常影像学血流量脑组织 与缺血时间和缺血程度有关10201 2 3 小时ml/100g/min 可恢复脑缺血不可恢复脑缺血1 分钟 0 3小时：静脉溶栓 0 4.5小时：静脉溶栓 0 6小时：动脉溶栓 0 8小时：介入治疗（机械取栓或支架置入术） 8 12小时： NeuroFlo 目前诊疗现状 如何判断卒中 再灌注治疗 临床流程急性局灶脑综合症CT低密度或正常缺血性卒中心脏原因（ AF,VHD,AMI,LV血栓心源性栓塞无心源原因DD/MRA/AG腔隙综合症 NO易栓状态 原因不明大动脉粥样硬化性小血管病变其他原因NO血管炎CT/MRI小 /深梗死或正常NO 无卒中如 CT/MRI阴性， TIA出血或出血性梗死高密度-+卒中诊断流程卒中诊断流程+急诊临床评估 平扫 CT多模式 MRI:T1 T2*DWIMRA灌注成像多摸 CT:平扫 CT 灌注成像CTA选择治疗方案 :静脉 rt-pA动脉 rt-pA药物治疗非药物治疗2.5小时内脑卒中的影像检查及治疗静脉 t-pA 2.5小时 8小时 2.5小时 8小时急诊可疑 AIS1.7或 PT15 S 目前正在使用凝血酶抑制剂或 Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常 (如 APTT， INR，血小板计数、 ECT； TT或恰当的 Xa因子活性测定等 ) 血糖 1/3大脑半球 ) （ 3） 3小时内 rt-PA静脉溶栓相对禁忌证 ： 下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益 (即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓 )： 轻型卒中或症状快速改善的卒中 妊娠 痫性发作后出现的神经功能损害症状 近 2周内有大型外科手术或严重外伤 近 3周内有胃肠或泌尿系统出血 近 3个月内有心肌梗死史适应证： 缺血性卒中导致的神经功能缺损 症状持续 3 4.5 h 年龄 18岁 患者或家属签署知情同意书 禁忌证 ： 同表（ 2）相对禁忌证 ： (在（ 3）基础上另行补充如下 ) 年龄 80岁 严重卒中 (NIHSS评分 25分 ) 口服抗凝药 (不考虑 INR水平 ) 有糖尿病和缺血性卒中病史（ 4） 34.5 h内 rt-PA静脉溶栓：（ 5） 6h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证：适应证： 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 症状出现 94%。气道功能严重障 碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。 b. 无低氧血症的患者不需常规吸氧。 B. 心电监测与心脏病变 处理 脑梗死 后 24 h 内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护 24 h 或以上，以便早期发现阵发性 心房颤动或 严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。 C. 体温控制 a. 对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应 给予抗生素治疗。 b. 对 体温 38 的 患者应给予退热措施。 D. 血压控制 高血压：准备溶栓者，血压应控制在收缩压 180 mmHg、 舒张压 100 mmHg。约 70% 的缺血性脑卒中患者急性期血压升高 ，多数患者在脑卒中后 24 h 内血压自发降低。 E. 血糖控制 a. 高血糖：约 40% 的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。血糖超过 10mmol/L时给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在 7.7 10mmol/L。 b. 低血糖：血糖低于 3.3mmol/L时，可给予 10% 20% 葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。 （ 1） rtPA： 已有多个临床试验对急性缺血性脑卒中 rtPA 静脉溶栓疗效和安全性进行了评价。研究的治疗时间窗包括发病后 3 h内、 3 4.5h及 6h内。 NINDS试验提示 3h内 rtPA 静脉溶栓组 3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似，症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组； ECASSIII试验提示发病后 3 4.5h静脉使用 rtPA 仍然有效。 2012 年发表的 IST3试验提示发病 6h内静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中可能是安全有效的， 80岁以上患者发病 3h内溶栓的疗效和安全性与 80岁以下患者相似，但 80岁以上患者发病 3 6h溶栓的疗效欠佳。最新发表的包括 IST3试验的荟萃分析表明，发病 6h内静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中是安全有效的，其中发病 3h内 rtPA治疗的患者获益最大。 （ 2）尿激酶： 我国九五攻关课题急性缺血性脑卒中 6h内的尿激酶静脉溶栓治疗试验显示 6h内采用尿激酶溶栓相对安全、 有效 。 （ 1）对缺血性脑卒中 发病 3h内 ( I 级推荐， A 级证据）和 3 4. 5h ( I 级推荐， B 级证据）的患者，应按照适应证和禁忌证（见表 2、 3 ) 严格筛选患者，尽快静脉给予 rtPA 溶栓治疗。用药期间及用药 24 h 内应严密监护患者（见表 5 )( 1 级推荐， A 级证据）。 （ 2）如没有条件使用 rtPA，且发病在 6h内 ，可参照表 4 适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。用药期间应如表 5严密监护患者 ( II 级推荐， B 级证据）。 （ 3）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物 ( I 级推荐， C 级 证据）。 （ 4）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗疑治疗者，应推迟到溶栓 24h后复查头 CT或 MRI后再开始 ( I 级推荐， B 级证据）。 剂量与给药方法 ： rtPA 0. 9mg/kg(最大剂量为 90 mg ) 静脉滴注，其中 10% 在最初 1min 内静脉推注，其余 90% 药物溶于 100 ml的生理盐水，持续静脉滴注 1h, 用药期间及用药 24h 内应严密监护患者（见表 5)。 剂量及给药方法： 尿激酶 100万 150万 IU，溶于生理盐水 100 200 ml，持续静脉滴注 30 min，用药期间应如表 5严密监护患者。 1.儿童卒中 对儿童（新生儿、儿童、和小于 18 岁的青春期人群）卒中患者静脉使用 rtPA 的效果和风险尚不明确 ( Ilb级推荐， B级证据）。 2. 轻型卒中 （ 1）对发病 3 小时内轻型卒中，伴有致残性症状的患者，静脉使用 rtPA可能获益，故不应排除这些患者 ( I级推荐， A级证 据）。 （ 2）对 发病 3小时 内的轻型卒中，不伴致残性症状的患者，静脉使用 rtPA 治疗必须权衡收益和风险。目前尚需要更多的 研究来 确定风险收益比 ( Ilb 级推荐， C级 证据） 。 3. 妊娠和产后 卒中 （ 1）妊娠期中重度卒中患者，若患者静脉溶栓获益大于子宫 出血风险，可以考虑静脉 使用 rtPA(Ilb级 推荐， C级 证据） 。 （ 2）产后早期（分娩后 14天 ）的卒中患者，其静脉使用 rtPA的 安全性及有效性尚不明确 ( Ilb 级推荐， C级 证据）；推荐联系妇产科医生会诊，并协助母亲及胎儿的长期管理 ( I 级推荐， C级证据 ） 。 4. 月经期 卒中 （ 1）月经期卒中患者，若既往无月经过多史，静脉 使用rtPA可能 获益，同时告知患者静脉溶栓治疗期间月经量可能增加 (Ila级 推荐， C级 证据） 。 （ 2）对于既往有月经过多史，但无贫血和低血压的月经期卒中患者，静脉 使用 rtPA收益 大于严重出血的风险 (Ilb级 推荐 ， C级 证据） 。 （ 3）若患者有近期或活动性阴道流血，且致严重贫血，在 静脉使用 rtPA之前 需联系妇产科医师会诊 (Ila级 推荐， C级 证据）。 5. 伴急性心肌梗死或近期 (3 月内）有心肌梗死病史的卒中 （ 1）对于并发卒中和急性心肌梗死的患者，静脉使用 rtPA 溶栓后，行经皮冠状动脉血管成形术，若有适应症，可植入支架 ( Ila级推荐， C级证据）。 （ 2）对近 3月内发生心肌梗死的卒中患者，若既往为非 ST段抬高心肌梗死或 ST段抬高心肌梗死且累及右壁或下壁，静脉使用 rtPA治疗卒中是合理的 (Ila级推荐， C级证据）；若既往 ST段抬高心肌梗死累及左前壁时，静脉使用 rtPA治疗卒中可能合理（ Ilb级推荐， C级证据）。 6. 伴心包炎的卒中 （ 1）对伴急性心包炎的重度卒中患者，需与心血管医师进行磋商，静脉使用 rtPA治疗卒中可能合理 ( Ilb级推荐， C级证据）。 （ 2）对伴急性心包炎的中度卒中可能轻度残疾的患者，静脉使用 rtPA治疗卒中获益尚不明确（ Ilb级推荐， C级证据）。 7. 左室血栓的卒中 （ 1）对伴左心室 /左心房血栓的致残性重度卒中患者，静脉使用 rtPA治疗卒中可能合理 ( Ilb级推荐， C级证据）。 （ 2）对伴左心室 /左心房血栓的中度卒中可能轻度残疾的患者，静脉使用 rtPA治疗卒中获益尚不明确 ( Ilb级推荐， C级证据） 。 8. 心内膜炎的卒中 心内膜炎引起的卒中，静脉使用 rtPA会增加颅内出血风险，因此不推荐使用 (IIl级推荐， C级证据）。 9. 伴心内占位的卒中 伴心脏粘液瘤或者乳头状弹力纤维瘤的重度卒中患者，若可能致严重残疾，静脉使用 rtPA治疗卒中可能是合理的（ Ilb级推荐， C级证据）。 10. 伴颅内微出血的卒中 伴颅内微出血的卒中患者，静脉使用 rtPA不增加症状性脑出血的发生率，静脉使用 rtPA 是合理的 ( Ila 级推荐， B级证据）。 11.伴未破颅内动脉瘤和颅内血管畸形的卒中 （ 1）体内存在小或者中等程度大小 (10mm) 的未破裂颅内动脉瘤的卒中患者，静脉使用 rtPA是合理的，可以推荐使用 (Ila 级推荐， C级证据）。 （ 2）体内存在巨大的未破裂颅内动脉瘤的卒中患者，静脉使 用 rtPA 的获益和风险尚不确定 (Ila级推荐， C级证据）。 （ 3）体内存在未破裂和未干预的颅内血管畸形的卒中患者， 静脉使用 rtPA 的获益和风险尚不确定 (Ilb级推荐， C级证据）。 （ 4）伴有颅内血管畸形的卒中患者，若其存在严重神经功能缺损或其死亡风险超过其继发性脑出血的风险，可以考虑静脉使用 rtPA治疗卒中 (Ilb级推荐， C级证据）。 12.伴颅内肿瘤或者系统性恶性肿瘤的卒中 （ 1）伴轴外颅内肿瘤的卒中患者，静脉使用 rtPA治疗卒中 可能获益 ( Ila级推荐， C级证据）。 （ 2）伴轴内颅内肿瘤的卒中患者，静脉使用 rtPA可能是有 害 ( III级推荐， C级证据）。 （ 3）患系统性恶