围手术期血液保护及科学合理用血

围手术期血液保护及科学合理用血,华山医院输血科：夏荣,华山医院节约用血成效明显,住院量和手术量逐年上升，用血量逐年下降,2006年 2007年 2008年 2009年,血液保护概念的提出:,输异体血具有潜在严重并发症，如免疫抑制，血源性传染病传播 等，特别是HIV的出现。血源相对短缺。,我们对临床医生提出的节约用血的概念应该更多的强调输血风险，严格把握输血指征观念的强化，树立能不输血者坚决不输，能少输血者决不多输。,输血前值得重视的几个问题？期望病人临床情况获得怎样的改善？是否可以减少失血来减低病人对输血的要求？在决定输血前是否还有其它的治疗方法，静脉替代和氧气。对该病人来说，通过输血传播HIV、肝炎、梅毒和其他感染因子风险有多大？ 如果该病人是自己或家人所用，会接受输血吗？,就是指在围手术期的各个不同阶段采取不同的或联合使用多种技术手段进行血液质和量的保护，减少血液的丢失和对异体血的需求。,围手术期综合性血液保护？,血液保护策略的制定,围手术期血液保护策略，应该包括完善的术前评估、具体血液保护措施的计划和安排、相关科室的协作和衔接等环节。,一、术前评估与准备：1.手术患者术前贫血的诊断和治疗2.术前合并心肺功能紊乱患者的治疗和改善3.凝血功能异常的检测和纠正,围手术期综合性血液保护,特别是术中输血是用血最多的时间， 因此加强围手术期综合性血液保护至关重要！,.,二、血液保护的具体措施包括：手术前储存式自体采血以及促红细胞生成素和铁剂的应用麻醉手术中合理的血液稀释及手术野自体血的回收再利用手术后体腔或切口引流血的处理回收等密切联系麻醉科，联合使用控制性低血压、低温等麻醉技术与外科协作，提高手术技能，术中良好的止血与内科协作，血液保护及止血药物的合理使用大力提倡和普及成份输血(宣传到位！)严格输血指征，减少不必要的输血（输血科质控！）,在围手术期的各个不同阶段，采取不同的或联合使用多种技术手段进行血液质和量的保护，减少血液的丢失和对异体血的需求。,血液保护的具体措施,手术前储存式自体采血以及促红细胞生成素和铁剂的应用,血液保护的具体措施之一：自身输血,.,麻醉手术中： 合理的血液稀释 手术野自体血的回收,血液保护的具体措施之一：自身输血,.,手术后体腔或切口引流血的处理回收,术后体腔或引流血液的回收、处理再回输对大手术后的病人也很重要，可明显减少异体血的用量，主张一般仅收集术后6小时之内的引流血液。,自体-3000P型血液回收机,血液保护的具体措施之一：自身输血,.,密切联系麻醉科，联合使用控制性低血压、血液稀释等技术；,近年的研究表明，控制性低血压与血液稀释联合应用可明显减少手术失血，对节约用血有重要意义.,该技术已经被视为血液保护的新措施。,血液保护的具体措施之二：临床科室协作,.,与外科协作，提高手术技能，术中良好的止血,大量急性出血的三项抢救措施是:1.恢复血容量，1.止血，2.输血 良好的外科止血仍是减少手术病人失血的关键。 无论采取何种血液保护措施，都不应轻视手术止血的重要性，更不可 忽视长时间手术的创面广泛渗血，否则往往低估实际的失血量。提高手术技巧，尽可能缩短手术时间并多开展“无创”或微创手术对减 少手术失血有重要意义。根据手术的部位合理调整手术体位也是减少手术失血的简便有效方法 但多不被重视。外科止血也包括局部止血药物的应用，目前常用的有纤维蛋白胶、凝 血酶、凝胶海绵、可吸收纤维素沙布及血小板胶等。,血液保护的具体措施之二：临床科室协作,.,与内科协作，血液保护及止血药物的合理使用；,慢性贫血病人应针对病因治疗比输血更重要Hb及HCT的高低不是决定是否需要输血的唯一指标，SVO20.60, PVO24kPa, 提示组织供氧不足输血的最好指标是临床症状，无明显症状者暂不输血，治疗病因慢性贫血不存在血容量不足的问题，有输血指征者只能输红细胞，无须输全血传统止血药物如止血芳酸、六氨基乙酸等。近年来，新的全身抗纤溶药物如立止血、抑肽酶和去氨加压素也被 广泛应用。,血液保护的具体措施之二：临床科室协作,.,大力提倡和普及成分输血(宣传到位！),合理节约用血的一重要部分是成分输血，成分输血才是科学用血。临床输血首先应明确输血的目的，输血主要解决的是什么问题，应本着“需什么，补什么”的原则。,全院护士培训,各科医干培训,血液保护的具体措施之三：成分输血,意义：推广成分输血，提高输血疗效，减少副作用，节约血源要求：三级医院95%做法：医务人员掌握成分血的特点、作用和适应症，根据患者病情按需输注计算公式=成分血/（成分血+全血）100%克服“红悬液+血浆”代替全血的错误认识,血液保护的具体措施之三：成分输血,讨论成分输血的几种说法、病人什么都需要，所以要输全血街头采血，送到病人前，凝血因子，治疗量为分离的血小板，输全血能达到吗？输要求血分离的白细胞天，输全血能达到吗？风险：发热反应 传播疾病,血液保护的具体措施之三：成分输血,讨论成分输血的几种说法、输点血增强抵抗力“抵抗力”细胞免疫；体液免疫细胞免疫：有弊无利（）；效果？ 单一供者，分离天体液免疫：有效量 全血（）仅含，杯水车薪！,血液保护的具体措施之三：成分输血,讨论成分输血的几种说法、虽然全血中某些成分达不到治疗量，输进去反正没坏 处有坏处！HLA免疫（发热，破坏） 病毒存在于中HLA、HPA免疫血浆过敏 传播疾病风险（窗口期）,血液保护的具体措施之三：成分输血,讨论成分输血的几种说法、病人衰弱，输点血补充营养每天最低需要蛋白质血浆蛋白质每天输全血（血浆）补充蛋白质合算吗？,血液保护的具体措施之三：成分输血,讨论成分输血的几种说法、亲属的血干净亲属与病人可能“半相合”供者淋巴细胞在受者体内存活尤其免疫功能低下者，如肿瘤，,血液保护的具体措施之三：成分输血,临床用血指导：临床输血会诊及回诊临床输血质控病案检查临床输血适应征督察,输血病例每日回诊,全科输血指征的讨论,输血科每月督察情况上报医务处，医务处综合考评，与绩效挂钩并在院周会上讲评！,；,严格输血指征，减少不必要的输血,血液保护的具体措施之四：严格输血指征,临床用血审批,意义：合理应用血源，避免浪费，杜绝不必要的输血要求：有输血指征，有上级医师审核签字做法：病史中有输血指征的描述，输血的医嘱有主治以上的医师签字；一次用血、备血超过2000毫升，输血科（血库）会诊，科主任签名，医务处（科）批准,血液保护的具体措施之四：严格输血指征,大量出血、贫血或低蛋白血症、重症感染、凝血异常,解决办法： 、低血容量（休克）晶体胶体液 、贫血（供氧不足） 、血小板 、凝血因子， 、“抗感染”已淘汰（单一供者，血所 含天，效果？）,血液保护的具体措施之四：严格输血指征,输浓缩，悬液：全血制备，提高.以上,血液保护的具体措施之四：严格输血指征,外科输血：Hb20%。 Hb100g/L，可以不输。 Hb在70-100g/L之间，要有充分的依据, 视年龄、心肺功能代偿而定。,内科输血：Hb60g/L，或红细胞压积0.2,输注指征的讨论1.新英格兰医学杂志（1999年）一项多中心、随机、对照研究结果： 血红蛋白Hb70g/L才接受输血者 比70Hb100g/L即输血的患者 住院病死率更低,2.国外调查了因宗教原因拒绝接受输血的125例手术患者的术前贫血程度与病死率的关系，发现Hb在70 g/L100 g/L之间的患者手术病死率最低；Hb高于100 g/L时病死率反而上升；Hb低于60 g/L者病死率也非常高。,血液保护的具体措施之四：严格输血指征,结论：在外伤手术等应激状态下，适度的血液稀释对手术患者是有益的，没有必要将血球压积(Hct)提高到“正常值”的水平，Hct 达到30%就不必输入红细胞。,输注指征的讨论：红细胞中所含的Hb的唯一生理功能就是向组织和末梢器官输送氧以保证代谢的需要。机体向组织输送的氧量是心输出量与Hb的乘积。在失血、手术、应激状态下心输出量大幅度增加可达正常的2倍以上。这是机体的正常反应，并不决定于Hb的浓度。此时Hb浓度太高如“正常水平”，反而不利于心脏工作，因为血液黏稠度过高，血流阻力加大，末梢微循环流速下降，势必减少氧输送量，导致重要器官如肾脏微循环血栓形成。这就是前面所述的临床观察表明维持高Hb浓度病死率反而上升的原因。只有对于那些心脏功能损害以及高龄者，心输出量不能在应激状态下大幅度提高的情况下，为保证重要器官灌注，才有必要将Hb维持在100 g/L左右。,血液保护的具体措施之四：严格输血指征,手工采：血小板含量为2.01010/袋20-25m 机采： 每袋内含血小板2.51011 理论上提升PT 10109 9 输 可以不输 输 视自发出血，伤口渗血决定 术中不可控渗血，功能低下，不受上述限制,血小板输注指征,血液保护的具体措施之四：严格输血指征,血浆成分的输注,普通冰冻血浆：是FFP 在4下融解时除去冷沉淀成分冰冻的上清血浆制品，含:稳定的凝血因子，但缺乏不稳定的VIII和V因子。主要用于凝血因子VIII和V以外的因子缺乏症病人。,新鲜冰冻血浆:全血采集后6小时内分离并立即置于20 30 保存的血浆。含：全部凝血因子，主要用于各种凝血因子缺乏症的病人.,冷沉淀：是FFP 在4下融解时不溶的沉淀物，故得名。每袋2030ml，其中含FVIII80120U，纤维蛋白原150mg及vW.主要用于血友病甲、先天或获得性纤维蛋白缺乏症等,血液保护的具体措施之四：严格输血指征,1.单个凝血因子缺乏， FFP 甲型血友病， FP、FFP 乙型血友病2.肝病患者获得性凝血功能障碍，FFP或FP3.大量输血引起的凝血功能障碍 ，FFP、FP4.口服抗凝剂过量引起的出血，FFP、FP FFP含有全部的凝血因子，FP含有除VIII、V以外全部稳定的凝血因子5.冷沉淀适用于儿童或成