血液透析

,血 液 透 析,肾脏解剖及生理知识回顾血液透析原理血液透析方法高效血液透析高通量血液透析,肾脏解剖位置,皮质迷路，肾柱,髓放线、髓质,皮质迷路,髓放线、髓质,肾脏主要功能,1.排泄功能,2.调节体液平衡,3.调节电解质平衡,4.调节酸碱平衡,5.分泌活性物质,EPO的产生部位,1,25二羟维生素D的产生及代谢,7-脱氢胆固醇,25羟维生素D,25-羟化酶,1-羟化酶,肾素-血管紧张素系统,血液透析,定义: 通过人工肾的生物物理机制来完成对血液中应清除的代谢废物、毒物、致病因子以及水、电解质的传递和清除，达到内环境的平衡。,血液透析,血液透析原理：弥散,血液透析原理,弥散1.定义：溶质依浓度梯度从高浓度一侧向低浓度一侧运动的过称。,血液透析基本原理-影响弥散清除的因素,血液透析基本原理,血液透析方法,透析基本循环通路,血液透析适应症：,终末期肾病急性肾损伤严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱,非糖尿病肾eGFR10ml/(min.1.73m2),糖尿病肾病eGFR20mmHg或平均动脉压降低10mmHg以上，并有低血压症状。紧急处理： 采取头低位 停止超滤 扩容,血液透析并发症,分析原因：对因处理。 容量相关性因素 血管收缩功能障碍 心脏因素 其他,血液透析并发症,高血压定义如果收缩压超过150mmHg，舒张压超过90mmHg 透析中血压MAP升高10mmHg以上。 临床特点： 透析中出现 可伴有严重的头痛 对降压药反应差 透析后自行恢复,血液透析并发症-高血压,血压升高机制（一）血管活化物质的影响 RAS 交感神经兴奋过度 血管活性物质分泌过多 NO 、 ET 、 Ang-II 、 缓激肽、 PGI2、 腺苷,肾素-血管紧张素系统,交感神经系统,血液透析并发症-高血压,（二）血流动力学异常,水钠潴留,ECV,LV前负荷,血液透析并发症-高血压,对症治疗：降压,血液透析并发症-高血压,对因处理 透析液Na+浓度异常 硬水综合征 肾素依赖性高血压 容量依赖性高血压,血液透析并发症,恶心、呕吐,处理措施：分析原因，对因处理对症处理，止吐药加强护理，避免误吸,血液透析并发症,头痛原因： 处理：透析失衡综合征 明确病因，对因处理严重高血压 明确无脑血管意外，脑血管意外 给予乙酰氨基酚 予以低钠透析,血液透析并发症,肌肉痉挛诱因： 治疗：低血压 快速输注生理盐水100ml低血容量 高渗葡萄糖溶液超滤过快 甘露醇溶液低钠透析 局部挤压按摩电解质紊乱（低镁、低钙、低钾）,血液透析并发症,胸痛和背痛 原因 治疗心绞痛（心肌缺血） 给予对症药物：硝酸甘油溶血 对因处理低血压空气栓塞失衡综合征心包炎、胸膜炎,血液透析并发症,失衡综合征定义：透析中或透析早期，以脑电图异常及全身和神经系统症状为特征的一组病症。临床表现：头痛、恶心、呕吐及躁动 抽搐、意识障碍、昏迷。,血液透析并发症,干预症状严重者中断治疗出现抽搐后，留取血样后给高渗糖持续抽搐者，5-10mg安定缓慢iv， 间隔5min重复，总剂量30mg； 之后，给予负荷量和维持量的苯妥英。,血液透析并发症,预防评估危重病患限制尿素的清除30%降低透析效率，小膜面积、降低血流速、序贯透析、缩短透析时间。预防性使用渗透性物质：甘露醇、葡萄糖、氯化钠（静脉用药或加入透析液）。高危者，50%葡萄糖40mliv q1H；20%甘露醇 50ml/H，可联合安定,血液透析并发症,空气栓塞紧急抢救停泵，夹闭静脉血路左侧卧位，并头和胸部低位，脚高位心肺支持，吸纯氧。如空气量较多，可行右心房、右心室穿刺抽气,血液透析并发症,预防检查管路和透析器有无破损内瘘针和深静脉插管之间的固定管路间、透析器和管路间的连接尽量不用空气回血定期维护透析机报警装置,血液透析充分性评估,什么是充分透析：方法可行+费用合理；生活质量好近期及远期并发症、死亡率发生率低,血液透析充分性评估,对血液透析进行充分性评估是改进透析，保证透析充质量的重要方法。临床综合指标： 临床症状：食欲、体力； 体征：水肿、血压； 干体重的准确评价,干体重的评估,放射性 透析后心胸比11.5，容量过多 8mm/m2体液成分分析仪,血液透析充分性评估,血液生化指标：血肌酐、尿素氮、电解质、酸碱指标；营养指标：血清白蛋白影像学检查：心脏超声尿素清除指标：URR（尿素下降率）、spKt/V（单室）、eKt/V（平衡）、std-Kt/V（每周标准）。,血液透析充分性评估,充分透析标准无不适主诉并发症少血压和容量状态控制好透析间期体重增长干体重5%,透析前BP140/90;透析后BP1.2 目标-URR：70%、 spKt/V 1.4,血液透析中的超滤方法,压力控制 透析器血液室的压力多维持在50-100mmHg，由血流泵速决定。这种方法可以在透析膜的两侧产生大约500mmHg的负压，超过可引起破裂。通常是在血液流出口和透析液流出口检测压力。,血液透析中的超滤方法,容量控制更精确定量分析,血液透析疗法的其它技术,一、序贯透析定义： 由弥散透析和单纯超滤两个程序组成，一般短时单纯超滤旨在除水，透析旨在清除溶质。两者的顺序和时间模式无固定模式，依据临床需要。,序贯透析,超滤：定义：指排除尿毒症患者体内多余的水分的治疗方式。形式：透析伴超滤（透析超滤） 透析与超滤分开进行（单纯超滤）原理: 对流依靠渗透压和净水压完成除水。,序贯透析,超滤原理示意图：,序贯透析,应用： 对透析超滤不耐受者，即使未达到干体重也易在透析中出现低血压反应者。需对这类患者制定个性化序贯模式。注意：单超时间过长会减少溶质清除。,单纯超滤,评价：1.血流动力学稳定2.溶质清除较少，血浆渗透压较稳定3.副作用:低血压、恶心、呕吐、肌肉痉挛。,血液滤过,定义：血液滤过（HF）:以对流方式清除体内过多的水分和尿毒素。治疗方式：前稀释置换法、后稀释置换法、混合置换法。,血液滤过,处方:血流量250ml/min、使用高通量透析器或滤器1、前稀释法：,血液滤过,2、后稀释法,血液滤过,混合稀释法特定：清除效率高滤器不易堵塞对血细胞比容较高者适用。,血液滤过,适应症常规HD易低血压顽固性高血压常规HD不能控制的体液过多或心衰严重继发甲旁亢尿毒症神经病变心血管功能不稳定、MODS、病情危重,血液滤过,禁忌症（无绝对禁忌）1.药物难以纠正的严重休克或低血压2.严重心肌病变导致的心衰3.严重心律失常4.精神障碍不能配合者,血液滤过,并发症及处理一、致热源反应和败血症1、定期检查水源2、定期更换内毒素过滤器3、置换液配制过程严格无菌4、用前检查置换液、滤器、管路的有效期5、出现发热者，留血培养，对症及抗生素治疗,血液透析滤过,定义：血液透析和血液滤过两种模式的结合，通过弥散和对流两种机制清除溶质。治疗方式：前稀释、后稀释、混合稀释法,血液透析滤过,处方血流速度：250ml/min;透析液流速：500-800ml/min高通量透析器或滤器置换液补充量 前稀释：15-25L 后稀释：30-50L,血液透析滤过,并发症及处理反超率：当血液测压力250ml/min）.,血液透析滤过,缺失综合征 治疗中会增加可溶性维生素、蛋白、微量元素等丢失。预防： 及时补充营养。,血浆置换,定义 将患者血液引出体外，经过血浆分离器，分离血浆和细胞成分，去除致病血浆会选择性的去除血浆中的某些致病因子，再将细胞成分、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。,血浆置换,模式： 单重血浆置换 双重血浆置换（DFPP）,血浆置换,处方血浆置换频率：q1-2天；5-7次为一个疗程血浆置换量：单次置换剂量以患者血浆容量的1-1.5倍为宜。血浆容量=0.065*体重（kg）*（1-HCT）,血浆置换,置换液的种类人血白蛋白：浓度：4-5%；血浆制品：新鲜血浆、新鲜冰冻血浆。,血浆置换,并发症及处理1.过敏反应 临床表现：皮疹、皮肤瘙痒、畏寒、高热、严重者表现为过敏性休克。处理：糖皮质激素、抗组胺药物； 减慢或停止血泵 静推钙剂 过敏性休克时按休克处理,血浆置换,低血压置换液补充不足血管活性药物清除过敏反应处理：可酌情给予白蛋白 适量使用血管活性药物 对因处理,血浆置换,溶血停止血泵，停止回血。停止输注可疑血浆检测血钾，避免高钾血症。,血浆置换,适应症：风湿免疫类疾病：SLE、系统性硬化症、抗磷脂抗体综合征免疫性神经系统疾病：重症肌无力等血液系统病：多发性骨髓瘤、冷球蛋白血症、高粘滞综合征；,血浆置换,肾脏疾病：系统性小血管炎、重症狼疮肾、抗肾小球基底膜病。消化系统疾病:重症肝炎、严重肝衰竭、肝性脑病、高胆红素血症。药物中毒：药物过量（洋地黄类药物）。,血浆置换,禁忌症对血浆、白蛋白等严重过敏药物难以纠正的全是循环衰竭非稳定期的心、脑梗死颅内出血或重度脑水肿伴脑疝精神障碍不配合者,血液灌流,定义 将患者血液引出体外，经过灌流器，通过其中的吸附剂，非特异性吸附毒物、药物、代谢产物，达到净化血液的目的。,血液灌流,处方血流量：100-200ml/min;治疗时间：2-3H抗凝剂参照血液透析治疗，但一般用量较大。病情重者，可间隔2H更换灌流器,血液灌流,并发症及处理生物不相容性及处理 表现：0.5-1h出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难、处理：地塞米松5-10mg IV 吸氧,血液灌流,出凝血功能障碍表现：凝血功能指标异常、 血小板减少 出血处理：加强观察与治疗前评估 注意：对于肝功能较差、有潜在出血倾向者慎用抗凝剂。,血液灌流,吸附颗粒血栓临床表现：呼吸困难、胸闷、血压下降等。处理：停止血灌治疗，吸氧或高压氧疗。,血液灌流,适应症急性药物、毒物中毒尿毒症，顽固性瘙痒重症肝炎，特别是爆发性肝衰导致的肝性脑病、高胆红素血症脓毒症银屑病或其它自身免疫性疾病禁忌症：对灌流器材料过敏者,血液透析方法,血液透析使用透析机分别驱动血液及透析液通过透析器来完成透析和超滤。透析液由纯净水、钠、钾、镁、钙、氯、葡萄糖以及碳酸氢钠或醋酸盐组成。血液和透析液被分隔在半透膜两侧。血液中的小分子代谢废物通过弥散进入透析液被排除。透析液和血液在透析膜两侧逆向流动，保持二者高流速可增加溶质弥散。透析膜两侧造成跨膜压可以产生对流。在常规血液透析中，小分子物质的清除几乎完全依靠弥散。大分子通过对流清除比弥散更有效，由此增加了临床实践中血液滤过的应用，如血液透析滤过或高容量血液滤过。,血液透析溶质清除率的影响因素,溶质清除率是指每分钟有多少毫升血液中某种物质被透析请相互，以ml/min计。血液通过透析器后，血液中某些物质浓度降低，通过计算这些物质浓度下降值与血流速度的乘积即可得出这些物质的清除率，如计算血尿素浓度下降值与血液速度的乘积即可得出尿素清除率。,透析溶质清除率的影响因素,血液流速：血液流速一般保持在200-500ml/min。提高血液流速可以增加溶质清除率，但并非完全与血流流速成正比，因为血流流速增加后透析膜弥散效率可能下降。一般来说，血液流速增加一倍，溶质清除率约增加20%-50%。增加血液流速对大分子物质清除率影响不大。,透析溶质清除率的影响因素,透析液流速透析液流速一般为200-500ml/min。提高透析液流速可以增加清除率，但是影响很小，如血流速由500ml/min增加到800ml/min，尿素清除率增加不超过10%（实际增高值可能稍大于预期或体外实验结果）,透析溶质清除率的影响因素,透析器效率 透析器半透膜的厚度、孔径及透析器的结构均可能影响溶质清除率。尿素转运系数（KoA）是衡量透析器溶质清除率指标之一，每个透析器的KoA是生产商提供。大多数透析器的KoA值介于300-500，高效透析器可达700以上。在提高尿素清除率方面，使用高KoA的透析器比提高血液或透析液流速更有效。提高高效透析器血流流速可以更有效的提高溶质清除率。,透析溶质清除率的影响因素,溶质分子量大分子弥散慢，因此透析器清除率较低。增加血流速对大分子物质清除率的影响相对较小。,肌酐,维生素B12,肌红蛋白,透析溶质清除率的影响因素,时间每次透析的时间是决定溶质清除率的最重要的因素之一。提高血流速、透析液流速等都可能缩短患者所需的透析时间。短时间透析常可通过使用高通透性膜、提高血液流速等方法保持小分子物质的清除率，但是长期预后并不确定，尤其是细胞外容量控制不充分而引起持续高血压。此外，短时间透析液不能保证大分子物质的清除率。,血液透析中的超滤,在透析的过程中，可以用超滤来清除水分，同时通过超滤引起对流而清除溶质。为了通过超滤获得充分的溶质清除率，需要大量的高纯度置换液回输给患者。超滤通过对流方式可以提供更好的大分子物质清除率（如微球蛋白），同时比常规血液透析有更好的心血管稳定性，因此临床上常采用血液滤过的方法来增加超滤。 在常规血液透析中，超滤只是用来清除透析期间患者饮食、代谢产生的多余水分（平均1.0-1.4L），这个过程借助跨膜压完成。现代血液透析机具有容量控制功能，通过直接而持续地监控透析液的流入量和流出量，精确计算、设计并监控超滤量。,高效血液透析,指尿素清除率高于210ml/min,同时透析器的尿素KoA 即，尿素转运系数（溶质转运系数*透析器面积）高于600ml/min。 高效血液透析需要膜面积大、KoA高、透析液流速高，而且只能使用碳酸氢盐透析液。高效血液透析