眼科学葡萄膜炎

Uveitis,北京大学人民医院眼科黎晓新,Anatomical and Physiological Features of Uvea,葡萄膜的组成虹膜：阻光，通过瞳孔调节进光亮睫状体：产生房水，调节晶体脉络膜：营养视网膜富于色素和血管，血流缓慢许多全身病通过血流影响葡萄膜富含神经：虹膜和睫状体病变时疼痛脉络膜不含神经,Definition of Uveitis,葡萄膜的炎症,葡萄膜炎的危害年发病率，为前葡萄膜炎,年龄：青壮年病情：易复发并发症：继发性青光眼，并发性白内障致盲：国内占盲的第五位-第七位（美国占盲人的）,Etiology,外源性眼穿孔伤手术创伤继发性邻近组织炎症蔓延：深层角膜炎、巩膜炎晶体皮质过敏内源性：免疫功能失调前葡萄膜炎：体液免疫介导（房水中检测到免疫复合物）后葡萄膜炎：细胞免疫介导,Uveitis associated with arthritis,强制性脊柱炎合并虹睫炎类风湿性关节炎溃疡性结肠炎合并葡萄膜炎和关节炎红斑狼疮Reiter 综合征,Classification,anatomical：前葡萄膜炎：虹膜和睫状体中间葡萄膜炎：睫状体后部和周边视网膜后葡萄膜炎：玻璃体基底部后缘以后全葡萄膜炎manifestation ：渗出性、化脓性、肉芽肿性,Classification,clinical急性：症状突发，持续周左右，如果复发称：急性复发性慢性：持续数月或数年，起病无症状或较轻，逐渐加剧,pathological肉芽肿性非肉芽肿性,Clinical Features of Anterior Uveitis,symptoms畏光流泪眼痛眼红视力下降signs睫状充血KP(keratic precipitates)虹膜结节样改变房水闪光Tyndall sign瞳孔缩小、后粘连前玻璃体细胞,Keratic Precipitates（KP）,位于角膜中心偏下急性炎症：白色细碎慢性炎症：羊脂状,Keratic precipitates (KP),粉尘状KP: 白色小点状（中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞组成），见于非肉芽肿性葡萄膜炎羊脂状KP: 白色羊脂状小球形（巨噬细胞、类上皮细胞等构成），发生在肉芽肿性葡萄膜炎色素性KP：标志炎症陈旧，从尘状 KP演变玻璃样 KP:标志炎症陈旧, 从脂状KP演变,羊脂状KP：肉芽肿性葡萄膜炎的活动期改变,陈旧KP：脂状KP变为透明，肉芽肿性葡萄膜炎处于静止期,Aqueous Flare and Aqueous Cells,分级 前房闪辉 房水细胞/每个视野,0级 无 无 微弱 510个 中等：可辨虹膜细节 1120个 显著：难辨虹膜细节 2150个 严重：大量纤维素性渗出物 51个,房水闪光：急性渗出性炎症的特点虹膜血管的蛋白渗出到房水中，（）,Hypopyon：严重的纤维素性渗出房水闪光（）,Koppe Nodules：肉芽肿性炎症的特点,Complications of anterior uveitis：瞳孔粘连,瞳孔后粘示意图,前葡萄膜炎并发症：瞳孔闭锁、周边虹膜前粘、继发青光眼,Complications of anterior uveitis,并发性白内障低眼压及眼球萎缩:炎症初期睫状体水肿,房水分泌下降炎症长期持续,睫状体萎缩,房水分泌障碍,Differential Diagnosis of Anterior Uveitis,急性结膜炎急性闭角型青光眼视网膜母细胞瘤,Differential Diagnosis of Anterior Uveitis,急性闭角青光眼,急性闭角青光眼恢复期,急性结膜炎,急性虹膜睫状体炎,Treatment of Anterior Uveitis,散瞳和睫状肌麻痹剂 ：解除睫状肌痉挛，防止瞳孔后粘连散瞳剂：托品酰胺睫状肌麻痹剂：阿托品抗炎症皮质激素：局部点药为主，严重者可全身用药非甾体类药物：芬必得，布洛芬,HLA-B27急性前葡萄膜炎,HLA-B27+前葡萄膜炎合并有风湿性椎关节疾病(关节强直性脊椎炎）:Lissen : 73%Saari :51%Rosenbaum:84%男性多见，炎症为非肉芽肿性，单侧多，炎症不超3个月，易反复，发病时眼压低急性前葡萄膜炎患者应行HLA-B27 检查,Clinical Features of Intermediate Uveitis,symptoms漂浮物视力下降轻或无（病程长发生黄斑水肿者视力下降明显）signs前部玻璃液腔有少量细胞侵润前房偶尔有浮游细胞,Clinical Features of Posterior Uveitis,sympotom视力损伤漂浮物sign：玻璃体雪球或棉球样混浊物，细胞、漂浮物，常合并后脱离脉络膜炎：新鲜病灶眼底出现黄色、灰色边界清楚的病灶，陈旧病灶：出现色素增值视网膜炎：视网膜出现白色边界不清楚的云雾状混浊血管炎：视网膜静脉多受累，部分病例影响小动脉，血管周围有白色绒毛状混浊斑片,新鲜病灶,陈旧病灶,新鲜和陈旧并存,视网膜血管炎,葡萄膜炎的治疗：Steroids,局部眼水：前部葡萄膜炎急性期：1醋酸强地松龙（百力特），恢复期：0.1氟甲龙（艾氟龙, FML），球旁注射或结膜下注射：甲基强地松龙中间葡萄膜炎后葡萄膜炎合并黄斑水肿严重前葡萄膜炎全身服药：0.5-1mg/kg/day, 12周减量，每周减10mg后葡萄膜炎（轻度或中度）全葡萄膜炎 （轻度或中度）特别是双眼患病,大剂量激素方案,方案：强的松：100200mg/day,短期；减量，隔日一次甲基强地松龙：1000mg/day, 3日；减量，1mg/kg/day 原则：视病情而定疗程和用量是否使用维持量，适应证后葡萄膜炎和全葡萄膜炎严重及病程长（如VKH)禁忌症老年人、儿童、孕妇精神病应补充镇静剂,眼部皮质激素应用的副作用,激素性青光眼地塞米松强的松龙氟美龙(FML)浓度大发生快持续时间长：3周加速白内障形成：后囊下白内障影响角膜上皮的愈合高危人群糖尿病高度近视,葡萄膜炎的治疗,非甾体类药物散瞳药和睫状肌麻痹剂其他免疫抑制剂,Vogt-Koyanagi-Harada Syndrom,Definition:特发性双侧葡萄膜炎合并神经系统、脑脊液细胞增多、听力下降、脱发、白发和白癜风Key Features双侧结节性全葡萄膜炎渗出性视网膜脱离慢性和复发期出现色素改变（晚霞状眼底）和无数已消退的 Dalen-Fuchs斑虹膜萎缩和视网膜脉络膜萎缩,Vogt-Koyanagi-Harada Syndrom,Associated features: 脑膜刺激征、发热、头痛、恶性、呕吐、脑脊液细胞增多耳鸣、听力丧失皮肤体征,Vogt-Koyanagi-Harada Syndrom,Vogt-Koyanagi综合征：慢性前部葡萄膜炎合并秃发、白癜风和听力下降Harada 综合征：后部渗出性葡萄膜炎合并脑脊液细胞增多上述两种常常重叠病因：不清楚，组织病理学和免疫学提示一种抗黑色素细胞的自身免疫反应流行病学：好发于含色素较多的人种，2040岁多见,Behets 病,定义：不明原因的多系统血管炎临床特点复发性口腔溃疡 (1年至少3次)和生殖器溃疡葡萄膜炎，前部可以严重到前房积脓, 后部视网膜血管炎结节性红斑其他：关节炎中枢神经系统改变动脉栓塞通常病累及双眼，发病较突然,Sympathetic Ophthalmitis,Definition:穿通性眼外伤（通常有葡萄膜脱出）或偶尔眼内手术眼（诱发眼）经过肉芽肿性全葡萄膜炎（非化脓性）后，另一眼也发生同样性质的葡萄膜炎（交感眼）。多数在2个月以内发病病因：自身免疫性疾病,Sympathetic Ophthalmitis,Clinical Features双眼前或后肉芽肿性葡萄膜炎，最终合并脉络膜炎Dalen-Fuchs 斑：类上皮细胞与色素上皮细胞的聚集视乳头炎视网膜水肿，逐渐视网膜脉络膜萎缩，晚霞