2017医疗质量讲座马谢民老师

医疗质量管理：概念 指标 工具,马谢民 北京大学医院管理研究中心,讨论提纲,医疗质量概念医疗质量与患者安全指标医疗质量管理基本原则医疗质量管理基本工具与方法医疗质量监测与持续改进医疗质量评价数据来源：住院病案首页医疗质量评价案例What, How and Value,医疗质量概念,医疗质量是指“医疗服务增加人群与个人所期望的健康结果方面所达到的程度，以及医疗服务与现有专业知识的一致程度”。“The degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge” . IOM,患者安全概念,美国医学研究所（The Institute of Medicine）将患者安全定义为“避免因医疗服务或医疗差错导致的意外损伤（非故意损伤）”。The Institute of Medicine (IOM)defines patient Safety as “freedom from accidental injury due to medical care or medical errors.”,医疗质量评价指标简要说明,住院死亡类指标重点疾病住院死亡率重点手术住院死亡率（PCI相差140倍）说明：住院死亡率（In-hospital Mortality Rates）重点疾病（相差18倍）与重点手术（相差31倍）住院死亡率是评价医疗质量最重要的指标之一。,医疗质量评价指标简要说明,重返类指标重点疾病与重点手术再入院率重点手术非计划重返手术室再次手术率说明：住院患者出院2-31天内因相同或相关疾病非计划再住院发生率。患者手术后非计划重返手术室再次手术发生率。该指标是评价医疗质量最重要的指标之一。,医疗质量评价指标简要说明,患者安全类指标美国医学研究所（The Institute of Medicine）将患者安全定义为“避免因医疗服务或医疗差错导致的意外损伤（非故意损伤）”。The Institute of Medicine defines patient safety as “freedom from accidental injury due to medical care or medical errors.”,医疗质量评价指标简要说明,患者安全类指标1.住院患者压疮发生率及严重程度。2.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。3.择期手术后并发症发生率。（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）,医疗质量评价指标简要说明,患者安全类指标4.产伤发生率。5.因用药错误导致患者死亡发生率。6.输血输液反应发生率。7.手术过程中异物遗留发生率。8.医源性气胸发生率。9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。,医疗质量评价指标简要说明,医院感染监测指标（一）呼吸机相关肺部感染使用日。（二）留置导尿管所致泌尿系感染使用日。（三）血管导管所致血行感染使用日。（四）手术部位感染%（按手术风险分类）。医院评审标准48项核心条款：要求100%合格。,Health Care-Associated Infections (National Healthcare Quality Report 2009),Infections acquired during hospital care are one of the most serious patient safety concerns.They are the most common complication of hospital care. An estimated 1.7 million HAIs occur each year in hospitals, leading to about 100,000 deaths. The most common infections are urinary tract, surgical site, and bloodstream infections. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ),Health Care-Associated Infections(National Healthcare Quality Report 2009),A specific medical error cannot be identified in most cases of HAIs. However, better application of evidence-based preventive measures can reduce rates of HAIs within an institution. Such measures include using urinary catheters only when absolutely needed and administering prophylactic antibiotics before surgery at the right time. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ),医疗质量评价指标简要说明,患者安全类指标研究证实，及时发现和积极治疗可减少并发症导致的患者死亡。发生并发症后的死亡，也被称为“抢救失败”，是追踪在住院期间并发肺炎、静脉血栓/肺栓塞、败血症、急性肾功能衰竭、消化道出血/应激性溃疡、休克或心脏骤停后死亡患者的重要质量指标。,医疗质量临床指标的作用,了解医疗质量的现状 What is the status of medical care quality ?了解医疗质量的变化趋势 How is the quality of the health care delivered to Patients changing over time?确定医疗质量需要改进的优先领域 Where is medical care quality improvement that most needed?,医疗质量评价指标的数据支持,卫生部最新修订的住院病案首页解读住院病案首页的完善与补充手术风险分级解读医疗质量管理数据库（医院评审标准4.2.7）北京市疾病/手术操作编码临床版简介疾病编码：ICD-10 手术操作编码：ICD-9-CM-3,卫生部最新修订的住院病案首页解读住院病案首页的完善与补充手术风险分级解读医疗质量管理数据库（医院评审标准4.2.7）北京市疾病/手术操作编码临床版简介疾病编码：ICD-10 手术操作编码：ICD-9-CM-3,医疗质量改进的基本原则The principles of quality improvement,确保每个员工理解并努力满足其顾客的需求One key improving the quality of a process is making sure that every supplier understands and strives to meet the requirements of his or her customers.理解并学会控制流程变异Understanding and learning to control process variation is the second principle of quality improvement. “The secret to lasting quality improvement is to improve the processes and thus improve everybody s average.” W. E. Deming,医疗质量改进的基本原则The principles of quality improvement,在流程改进中使用科学的、以数据为基础的方法利用数据发现由于“共同原因”导致的 “慢性问题” （Common cause leading to chronic problems）。对流程关键变量进行系统监控。The thirds principle of quality improvement is the commitment to a scientific, data-driven approach to process improvement. “只有上帝可以无条件信任，其他人必须用数据说话”。持续改进质量（Continuous Quality Improvement）A systematic program of continuous quality improvement remains central to the management of quality in any organization.,医疗质量管理工具：TQM,全面质量管理 （Total Quality Management， TQM ）自20世纪80年代以来，越来越多的组织，无论是工商企业还是公共组织，运用全面质量管理作为建立竞争优势的武器。全面质量管理的代表人物：戴明博士（W. Edwards Deming）。概念：全面质量管理是一种以顾客的需要和期望为导向的管理哲学。其核心是采用统计学的方法分析作业流程中的变异。戴明认为，任何组织都应当利用统计学方法控制和减少作业流程中变异，从而产生均匀的和可预见的产出质量。,表1： 全面质量管理（TQM）的内涵,医疗质量管理工具：PDCA管理循环,PDCA管理循环（Plan，Do，Check and Action Circle）是管理学中的一个通用模型，由休哈特博士于1930年提出相关构想，1950年由美国质量管理专家戴明博士再度挖掘出来，运用于产品/服务质量的持续改善。PDCA管理循环是全面质量管理体系运转的科学程序和基本方法。全面质量管理的实施实际上就是PDCA循环，即计划（ Plan ），实施（Do），检查（ Check ），和处置（ Action ）。,医疗质量管理工具：PDCA管理循环,注：质量管理就是以数据为基础，通过PDCA Circle 周而复始地持续改进。,医疗质量管理工具：PDCA管理循环,PDCA管理循环案例中山大学附属第一医院血液净化中心利用PDCA降低住院患者“血液透析相关性低血压发生率”。计划（Plan）：血液透析相关性低血压为最常见急性并发症，发生率13.08%（34/260）。原因，超滤速度过快；患者在血液透析过程中进食不当；患者体重评估不准确。措施，医护人员培训；患者饮食宣教；患者体重准确测量。实施（Do）：实施相关措施，医护人员培训计划；患者饮食专项宣教计划和患者体重准确测量。检查（Check）：干预措施的落实。处置（Action）：效果评价，血液透析相关性低血压发生率从13.08%（34/260）降低到3.85%（11/286）；制定“血液透析相关性低血压预防流程”，持续改进医疗质量。,医疗质量管理工具：质量控制循环（QCC）,质量控制循环（Quality Control Circle , QCC）是指由基层员工组成小组，通过适当的训练和引导，使小组能够定期召开会议，发现、分析和解决日常工作中出现的各种问题。质量控制循环的局限性虽然QCC在调动基层员工参与质量管理的积极性方面具有一定作用，但是由于基层员工缺乏相关知识、能力、数据支持和系统性，因此不能作为改进医疗质量的主要方法。,医疗质量管理工具：临床路径,国家卫生计生委改善医疗服务行动计划2017年11项重点工作：五 推进临床路径管理，进一步提高临床路径管理覆盖面，充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用。截至2016年底，全国共有7700余家医疗机构实施临床路径管理，其中三级医院1953家、二级医院5792家。,医疗质量管理工具：临床路径,临床路径诊疗流程重组根本改善医疗服务质量、安全和效率的科学方法提高医院核心竞争力的基本战略改善医院整体绩效的基本理念关键病种诊疗流程标准化管理指导思想理论基础研究基础标准化诊疗流程,急性心肌梗死住院死亡率、住院日与住院费用住院死亡率： 从2003年的9.26%下降为2004年的8.45%，下降了0.81%，意味 着患者可少死亡5例！平均住院日： 从2003年的17.4天缩短为2004年的14.5天，缩短2.9天。平均住院费： 从2003年的54696元减少为2004年的50516元，减少4180元。医疗业务收入：从2003年的29,535,840元增加为2004年的32,885,916元，增加 3,350,076元。,医疗质量管理工具：临床路径,医疗质量管理工具：基准比较,基准/标杆 (Benchmarking- The key to success)基本思想：了解自己与领先者之间是否存在的差距；如果存在差距,分析差距的根本原因；通过学习领先者的方法改进质量、安全、效率、成本，从而消除与领先者之间的差距。基准比较：时间(纵向比较)、领先者(横向比较)。基准常见类型:20或25分位, 75或80分位, 最优值TOM, Total Quality ManagementQCC, Quality Control Circle,医疗质量管理工具：基准比较,基准/标杆(Benchmarking)基准/标杆在开阔组织和人们的视野方面具有特殊的作用。通过与最好的组织所取得的成就进行比较，可以使我们清楚地了解与最好的组织在绩效方面的差距、绩效改进的领域和可能性。这种比较不仅可以帮助我们发现诊疗流程中存在的问题及其原因，而且可以激励我们开始必需的变革。研究表明，如果不能准确地了解本医疗机构的医疗质量现状和变化趋势，如果不能将本医疗机构的医疗质量监测结果与其它医疗机构进行比较，如果不把医疗质量的监测结果坦率地反馈给医护人员和医院主管人员，就无法持续改进医疗质量。,医疗质量管理工具： Six Sigma,“6西格玛” （Six Sigma）Six Sigma始于摩托罗拉公司。摩托罗拉公司1998年、2003年获美国波多里奇国家质量奖。概念：“通过科学地定义缺陷、分析缺陷、减少缺陷和控制缺陷，从而实现持续改善组织绩效的管理哲学和模式”。“通过消除错误、减少浪费和优化流程，从而最大化地满足客户需求的综合性质量管理方法”。,医疗质量管理工具： Six Sigma,1倍标准差=68.0%的产品或服务达到标准（要求）； 3倍标准差=99.7%的产品或服务达到标准（要求）； 6倍标准差= 99.99966%的产品或服务达到标准。6倍标准差（ Six Sigma ），意味着在生产的100万件产品或提供的100万次服务中，只允许3.4件产品或3.4次服务未达到标准！,医疗质量管理工具： Six Sigma,例如：有人员死亡的空难事故1991年：1.70次/百万次飞行；1999年：1.01次/百万次飞行；2000年：0.85次/百万次飞行（1.00次/117.65万次）。2006年：0.70次/百万次飞行（国际）；0.17次/百万次飞行（美国）；0.29次/百万次飞行（中国）。,医疗质量管理工具： Six Sigma,例如：国内民航正点率：从77.42%（2000年）上升到81.48%（2006年）（非正点率18.52%，185200/百万次飞行）。国内防盗门互开率国家标准：0.03%（300/百万），导致错误装修。房(室)间隔缺损修补术手术部位感染率：要求0.50%，意味着5000例手术部位感染/百万手术。,关于患者安全的事实（WHO）,患者安全是一个严肃的全球公共卫生问题。统计表明，在发达国家，患者在医院接受治疗时可能会受到伤害。伤害可因一系列的失误或事故导致。在发展中国家，患者在医院接受治疗时受到伤害的可能性高于发达国家。手部卫生是减少医院感染的最基本措施。,关于患者安全的事实（WHO）,手术是最复杂的医疗措施之一。在发达国家，导致患者死亡或残疾的可避免的事故中，50%与手术有关。改善患者安全具有重大的经济效益。航空、核电厂等风险较高行业的安全记录比医疗行业 好！旅客在飞机上受到伤害的概率：1/100万；而患者 在医院受到伤害的概率则为：1/300（摘自中国卫生质 量管理2007-3-31页）。,医疗质量管理工具： Six Sigma,“6西格玛” （Six Sigma）基本原则：顾客导向，精确测量，流程重组与标准化管理。 核心理念与逻辑：组织在质量、安全、成本、效率和流程需要持续改进。从顾客和组织战略的角度确定“关键问题”。解决“关键问题”需要科学的“系统解决方案”。特点：注重质量、安全和提高客户满意度。基于统计数据和严谨的数据分析。,医疗质量管理工具： Six Sigma,“6西格玛”实施的基本程序（DMAIC）：界定（Define）： 确定需要解决的问题和/或需要重组的诊疗流程；测量（Measure）：对诊疗流程中的关键变量和/或结果进行测量；分析（Analyze）：以国内外第一流医院的医疗质量水平为基准，通 过数据比较与分析，确定是否存在偏差以及偏差 性质、方向、大小和原因；改进（Improve）：通过流程重组和标准化管理解决因“共同原因” 导致的“慢性问题”； 控制（Control）：利用“控制图”等工具，对重组与标准化管理的 流程进行控制。,医疗质量管理工具： Six Sigma,关键问题？ 差距？ 原因？ 如何改进？ 如何控制？ 如何保持？ DMAIC,界定问题,测量,分析,改进,控制,标准化管理,住院死亡审计Hospital Mortality Audit,1900年，欧内斯特科德曼医师（ Dr. Ernest Amory Codman）在波士顿麻省总医院建立“病例讨论定期会议制度”（Morbidity and Mortality Conference）。这种对“最终诊疗结果”进行讨论的会议是“住院死亡审计”的先驱，也是科德曼的终身追求。科德曼认为，针对“诊疗结果”的讨论是发现临床问题和改善医疗服务的重要基础。,住院死亡审计Hospital Mortality Audit,住院死亡审计的目的住院死亡审计的目的是发现导致患者非正常死亡的“根本原因”（过程、环境、设备、人员、政策、制度、沟通），持续改进临床服务的质量和效率，降低住院死亡率。Reducing preventable, avoidable，unnecessary and premature hospital-level mortality rates.,住院死亡审计Hospital Mortality Audit,导致患者非正常死亡的关键原因Six key factors that contributed to preventable mortality: avoidable deaths unnecessary deathsDelays in responding to deteriorating patients 对病情恶化患者的救治延误Suboptimal critical care 关键的医疗服务低于标准，出现瑕疵,住院死亡审计Hospital Mortality Audit,Healthcare associated infections 医院感染Post-operative complications 手术并发症Medical errors 医疗差错Community issues such as the availability of hospice care. 诸如“临终关怀机构”不足等社区服务的问题。,医疗质量管理工具：根因分析（ RCA ）,“根因分析”（RCA, Root Cause Analysis）所谓“根因分析”，就是当一个负性事件发生后，通过回答以下问题确定导致该负性事件发生的根本原因和采取必要行动的工具。导致该负性事件发生的可能原因是什么？ What might be the causes of the adverse event?该原因是否与人力资源，环境管理，领导或沟通有关？Are the causes of the event the result of issues related to human resources, environmental management, leadership, or communication?,医疗质量管理工具：根因分析（ RCA ）,我们是否确定了所有可能的根本原因？ Have we identified all possible root causes?这些可能的根本原因相互之间的关系是怎样的？How the possible root causes are related?消除这些可能的根本原因能否防止该负性事件的再次发生？Will correction or elimination of the possible root cause (s) prevent the adverse event from happening again?如果不能，当此类负性事件再次发生时我们可以做些什么来保护患者免受负性事件的伤害？If not, what can we do to protect the patient from the effects if the adverse event occurs again?,医疗质量管理工具：根因分析（ RCA ）,“根因分析”（RCA, Root Cause Analysis）需要强调的是，“根因分析”高度重视系统与流程（共同原因）在预防负性事件发生和降低负性事件对患者造成伤害方面的作用，不认为员工的个人因素（特殊原因）是导致负性事件发生的决定性因素。“根因分析”也可用于分析诊疗流程中发生的“异常变异”（此类变异常常导致负性事件的发生）。墨菲定律：只要存在发生某种问题的可能性，无论可能性多么小，这种问题迟早会发生。,医疗质量管理工具：FMEA,“隐患影响分析”FMEA, Failure Mode and Effects Analysis“隐患影响分析”是指对诊疗流程中可能导致负性事件发生的隐患进行的系统分析。其作用是在对诊疗流程进行系统分析的基础上，通过流程重组清除诊疗流程中可能导致负性事件发生的隐患，实现“防患于未然”（在这些隐患对患者造成伤害前就将其从诊疗流程中清除出去）。,医疗质量管理工具：FMEA,“隐患影响分析”FMEA, Failure Mode and Effects Analysis“隐患影响分析”通过以下步骤对诊疗流程中可能导致负性事件发生的隐患事先进行的系统分析：选择一个高风险的诊疗流程。Select a high-risk process and assemble a team.描述该流程（流程图）。Diagram the process.利用“头脑风暴法”发现该流程存在的隐患并确定其影响。Brainstorm potential failure modes and determine their effects.,医疗质量管理工具：FMEA,“隐患影响分析”FMEA, Failure Mode and Effects Analysis确定主要隐患（隐患排序） Prioritize failure modes.对隐患进行根因分析