外科感染新

Norman Bethune,外 科 感 染 Surgical Infection,第一节 概 论,Infection,Bacterium,发生在创伤或手术后的感染,一、外科感染的定义,外科感染（Surgical Infection）：,需手术治疗的感染性疾病,一、外科感染的定义,特点:,多为混合病菌感染,有突出的局部症状,常影响局部功能,多需手术治疗,二、临床分类,（一）常用分类:,大肠杆菌,急性胆管炎,急性阑尾炎,不动杆菌,厌氧菌,1.非特异性感染（Nonspecific infection） 也称化脓性感染,二、临床分类,（一）常用分类:,破伤风杆菌,破伤风,2.特异性感染 (Specific infection),二、临床分类,(二)其他分类：,1.根据感染病程,急性感染,三周,两月,亚急性感染,慢性感染,Acute infection,Subacute infection,Chronic infection,二、临床分类,(二)其他分类：,2.根据疾病发生部位,原发感染Primary infection,继发感染Secondary infection,混合感染Combine infection,二、临床分类, 二重感染(Super infection)：,经长时间化学药物或广谱抗生素治疗，原有对药物敏感的细菌被消灭或减少，而在感染灶或其他部位的耐药菌异常增殖，发展成明显的感染。,二、临床分类,条件感染 (Opportunistic infection)：,指平常致病力低的致病菌在机体抵抗力下降时，乘机侵入而引起的感染。又称机会性感染。,三、病 因,Contagion,Infection,Invasion of microorganism,Decline in body resistance,Microorganism,四、病理生理,（一）炎症反应,充 血,渗 出,坏 死,四、病理生理,（二）调理与吞噬,中性粒细胞,细菌,大单核细胞,五、转归,(一)局限化吸收或形成脓肿,五、转归,(二)转为慢性感染,五、转归,(三)感染扩散,感染扩散原因,致病菌毒力强,局部抵抗力差,全身防御机能低下,抗感染治疗不当,六、临床表现,（一）局部症状 ( Local symptoms),炎症反应,充血、渗出和坏死,红( Red ),肿(Swelling),热(Hot ),痛(Pain),功能障碍(Dysfunction),六、临床表现,（二）全身症状 ( General symptoms),1.一般症状: 发热、乏力、食欲不振等。,2.血常规检查: 白细胞升高、核左移。,3.病程长: 营养不良、水、电解质代谢紊乱。,六、临床表现,（二）全身症状 ( General symptoms ),4.感染严重: 感染性休克、多脏器功能不全 (MOF)。,5.病情危重: 体温、白细胞不升。,6.体温、脉搏交叉。,体温、脉搏交叉,七、预 防,1.注意个人卫生，加强劳动保护，避免外伤。,2.创伤后及时、正确的处理。,3.合理选用抗生素和相应抗毒血清。,七、预 防,4.医护人员操作中严格遵守无菌原则。,5.正确处理带菌者合理处置污染物品。,八、治疗原则,（一）局部治疗(Local Treatment),1.患部制动、抬高。,2.药物外敷。,3.物理疗法。,八、治疗原则,4.手术治疗： 切开 ( Incision ) 引流 ( Drainage ),（一）局部治疗(Local Treatment),目的： 清除坏死组织,八、治疗原则,(一)局部治疗(Local Treatment),切开原则：,1.无痛。,2.切口避免跨越关节。,3.深部脓肿应先定位。,八、治疗原则,(一)局部治疗(Local Treatment),4.切口取病灶最低位。,切开原则：,5.切口可按病情扩大。,6.切口与深部大血管、神经干平行。,八、治疗原则,(一)局部治疗(Local Treatment),切开原则：,7.引流确切、畅通。,8.放置引流物固定并记数。,八、治疗原则,注意:脓肿未形成不切开，以免感染扩散；局部炎症剧烈，情况特殊如脓性指头炎、颈前部感染水肿影响呼吸，应早做切开减压。,(一)局部治疗(Local Treatment),切开原则：,八、治疗原则,(二)全身治疗(General Treatment),1.一般治疗(Basic Support),降温、镇静、止痛,营养支持,抗休克,激 素,八、治疗原则,2.抗菌药物的应用(Usage of Antibiotics),(二)全身治疗(General Treatment),用药原则：,及时调整用药,联合用药，增强疗效,根据致病菌特点选药,八、治疗原则,(二)全身治疗(General Treatment),注意事项,抗生素不能代替外科治疗和无菌术,避免滥用广谱抗生素,注意改善全身情况，增强机体抵抗力,注意药物的毒、副作用,八、治疗原则,3.中医中药,(二)全身治疗(General Treatment),蒲公英、紫花地丁、野菊花、金银花等,第二节 软组织急性化脓性感染(Acute Pyogenic Infection of Soft Tissue),一、疖（furunculus) 一个毛囊及其附属的 皮脂腺所发生的急性 化脓性感染。,一、疖（furunculus),（一）.病因:1.金葡菌或白色葡萄球菌；局部不 清洁、擦伤。2.全身或局部抵抗力下降。,一、疖（furunculus),（二）.病理：细菌毛囊、皮脂腺繁殖毒素 炎症、组织坏死 疖的核心(脓头),一、疖（furunculus),（三）.临床特点 1.好发于颈后部、头面部、背部、臀部、 腋部、会阴部和腿部。,2.局部表现为红肿痛的小结节，数日后形成小脓栓，炎症范围可扩大，再数日后，脓栓脱落而痊愈。3.不同部位多个疖反复发生称疖病。 4.全身症状一般不明显。,注意：面部疖(危险三角区)切忌压，因感染可通过内眦静脉和眼静脉进入颅内海绵窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎和化脓性脑膜炎。,（四）.预防及治疗 1.保持皮肤清洁。2.剃除疖周围毛发，以75%酒精涂布。,3.局部理疗，外用药(石炭酸、碘酒)。4.脓肿形成切开引流或挑开脓头，未成熟的疖不可随意挤压，以免感染扩散。,二、痈(Carbuncle),（一）.病因：多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺所发生的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成。致病菌多为金葡菌。,（二）.病理：感染从 一个毛囊底部皮下 脂肪皮下组织深 筋膜扩散邻近脂肪 柱毛囊群多个脓 头形成。,（三）.临床特点 1.多见成年人，好发于颈背部和背部。 2.肥胖、贫血和糖尿病者易患此病。,3.局部呈紫红色，质硬、界限不清；多个脓栓,破溃后呈蜂窝状；中央部坏死,周围红肿；疼痛剧烈，局部淋巴结肿大。 4.可有全身症状,（四）.预防及治疗 1.保持皮肤清洁，增强机体抵抗力。 2.及时治疗疖和疖病，积极治疗糖尿病。 3.全身治疗(休息、营养、止痛；选用青霉 素等抗生素)。 4.局部治疗：理疗、外用药、切开引流。,切口选择,长度、深度要够；彻底,清除坏死组织,碘仿纱布填塞止血、引流，3天左右取出，逐日换药。,三、急性蜂窝织炎(Acute Phlegmona),（一）.病因1.溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌。 2.皮肤、软组织损伤。,（二）.病理：溶血性链球菌链激酶、透明质酸酶病变扩展，脓液稀薄，有血性。 金黄色葡萄球菌凝固酶易局限为脓肿，脓液稠厚。厌氧菌捻发音性蜂窝织炎。,（三）.临床特点1.病变扩散迅速，界线不清，中央坏死。 2.表浅者局部红肿热痛明显；深部红肿不明 显，全身症状明显。,3.口底、颌下及颈部病变-呼吸困难、窒息。 4.厌氧菌引起者-局部捻发音。,（四）.治疗 1.全身治疗：休息、理疗、外用药；营养、止痛、退热、抗生素。,2.多次切开引流，口底、颌下病变尽早切开减压，如必要行气管切开术；厌氧菌尽早作广泛切开引流，切除坏死组织，3%过氧化氢冲洗、湿敷。,四、丹毒（Erysipelas）,皮肤及其网状淋巴管的急性炎症（一）.病因：溶血性链球菌；皮肤、粘膜损伤。,（二）.病理： 细菌皮肤、粘膜细小伤口网状淋巴管，毒素血液严重全身反应。,（三）.临床特点,1.蔓延快、少有组织坏死或脓肿。,2.好发于下肢和面部,3.鲜红色片状皮疹，中央淡，边界清，压之褪色，去除压力很快恢复红色。中央区脱屑、棕黄色，疼痛不明显（头部丹毒疼痛剧烈）。,4.全身症状明显,5.足癣或血丝虫感染易致下肢丹毒反复发作。,（四）.治疗 1.休息、抬高患肢。 2.局部50%硫酸镁湿敷。,3.全身抗生素（青霉素），症状消失后继续 3-5天，以免复发；下肢并发有足癣，同 时治疗；防止接触性传染。,五、脓肿(Abscess)急性炎症过程中在组织、器官、体腔内形成的局限性脓液聚集,周围有完整的包壁。,（一）.病因： 金黄色葡萄球菌；继发于其他感染。,（二）.病理： 毒素(溶血素、杀白细胞素)、 凝固酶组织坏死、溶解 脓腔、纤维蛋白凝固脓腔壁。,（三）.临床特点 1.表浅脓肿有红肿热痛，局部波动感。 2.深部脓肿红肿及波动不明， 可有全身症状。 3.表浅脓肿波动试验阳性。 4.深部脓肿穿刺抽脓即可确诊。,5.结核性脓肿，无红热痛，称之寒性脓肿。,注意： 大动脉处脓肿应与动脉瘤相鉴别。,（四）.治疗 1.脓肿未形成时予理疗、外用药。 2.脓肿形成即切开引流。 3.有全身症状者可适当应用抗生素。,注意： 在波动最明显处切开；切口足够长，低位引流；切口与皮纹平行，不跨关节、深部脓肿先穿刺抽脓定位；切口不穿过对侧脓腔壁；脓腔内以手指探查，分离纤维间隔，保证引流确切；记录脓腔内引流纱布数目。,六、急性淋巴管炎(Acute Lymphangitis) 急性淋巴结炎(Acute Lymphnoditis),（一）.病因： 继发于其他感染病灶。 金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌。,（二）.病理： 致病菌淋巴管水肿、增厚、内皮细胞 脱落 淋巴结充血、渗出 淋巴结肿大、融合成团,（三）.临床特点 1.浅层淋巴管炎出现一条或多条“红线”。 2.深层淋巴管炎不出现“红线”，但患肢 出现肿胀及压痛。 3.两者均可伴有全身症状。,4.下肢多见，常并发于足癣感染后。 5.淋巴结炎常见于颈部、腋窝、腹股沟部。 6.淋巴结肿大、压痛，可形成脓肿。,（四）.预防与治疗 1.及时处理损伤，治疗原发感染灶。 2.全身应用抗生素。 3.除非形成脓肿，一般禁作切开引流。,第 三 节 败血症、脓毒血症(Septicemia and Pyaemia),败血症(Septicemia)：细菌侵入血循环后持续存在血中并迅速繁殖引起致命性的全身感染。脓毒血症(Pyaemia)：细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇地进入血液，并形成转移性脓肿。脓毒败血症(Pyosepticemia)：败血症和脓毒血症同时存在。,毒血症(Toxemia)：致病菌不进入血液，因大量毒素进入血液引起剧烈的全身反应。菌血症(Bacteremia)：少量致病菌侵入血液，迅速被机体清除，仅有短暂而轻微的全身反应。,（一）.败血症与脓毒血症病原学特点：1.金葡菌和革兰氏阴性杆菌最多见。2.克雷伯杆菌、不动杆菌属、变形杆菌有 所增加。3.真菌性败血症已引起广泛重视。4.革兰氏阴性杆菌易导致感染性休克。,（二）.败血症与脓毒血症的临床特点： 1.起病急、病情重、发展快、预后差。 2.全身中毒症状明显。 3.血象改变，出现中毒颗粒、黄疸。,4.内环境紊乱。 5.感染性休克。 6.肺肾肝功能易损害(MODS、MOF)。,败血症和脓毒血症鉴别表,鉴别点 败血症 脓毒血症 病原菌 革兰氏阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 病程 急性 亚急性或慢性 体温 稽留热 弛张热 血培养 常呈阳性 间歇阳性 转移性脓肿 无 有 预后 极严重 严重,（三）.诊断： 根据临床特征： 原发感染+败血症/脓毒血症临床症状。 病原学检查： 血液与脓液的细菌学检查。,影响培养结果因素： 已接受抗生素治疗。 单次结果不能定论，应多次培养。 抽血时机选寒战、发热开始时。 多次阴性者，应注意厌氧菌、真菌感染。,（四）.治疗： 1.局部病灶处理 2.抗生素的应用 （1）.早期大剂量经验性选用抗生素。 （2）.定期病原学培养，依药敏结果调整用药。 （3）.真菌性败血症予以抗真菌治疗。 （4）.原有化脓性感染，选用有效的抗生素。,3.全身支持治疗 （1）.定期给予新鲜血、血浆。 （2）.纠正水电解质、酸碱失衡。 （3）.补充维生素、加强营养支持。 （4）.有条件者给予丙种球蛋白、白细胞悬液。 （5）.绿脓杆菌感染，可予多价绿脓杆菌疫苗。,4.对症治疗 降温；慎重使用激素以减轻中毒症状。 5.中医中药 辨证施治、清热解毒。 6.新近展 血液净化(血液滤过、血浆置换等) 清除体内毒素、炎性介质(TNF, IL-1,6,8等)。,第 四 节 手 部 感 染(Infection of Hand),解剖特点 1.掌面皮肤厚、坚韧-哑铃形脓肿。 2.掌面皮下纤维索致密-深部蔓延。 3.手部组织结构致密-疼痛剧烈。 4.手背组织松弛，淋巴管与掌面相通-易误诊。 5.腱鞘、滑液囊和筋膜间隙相通-易蔓延。,治疗原则 1.患肢制动、抬高，充分休息 2.早期理疗，合理选用抗生素 3.脓肿形成及早切开引流 4.炎症消退，即行功能锻炼,一. 甲 沟 炎 (Paronychia),（一）.临床特点 1.微小刺伤、倒刺或指甲修剪过短。 2.金黄色葡萄球菌多见。 3.局部红肿痛，多无全身症状。甲下脓肿时 疼痛加剧，指甲浮起可发展为慢性甲沟炎 和指骨骨髓炎。,（二）.治疗 1.早期理疗、外敷，抗生素。 2.脓肿形成则切开引流。 3.甲下脓肿拔除指甲，勿伤甲床。,二. 脓性指头炎 (Felon),（一）.临床特点 1.多由刺伤引起，金葡菌多见。 2.疼痛剧烈，针刺样痛-持续搏动性跳痛。 3.病情发展可出现全身症状。,（二）.治疗 1.抬高患肢，热敷或外用药，抗生素。 2.疼痛加剧、跳痛，切开减压、引流(完全)。,三.急性化脓性腱鞘炎 (Tenosynovitis Acute Purulentia),（一）.临床特点 1.常发生于手指掌面腱鞘。 2.金葡菌多见。 3.小指腱鞘-尺侧滑液囊- 拇指腱鞘-桡侧滑液囊- 4.食指、中指、无名指感染局限。 5.肿胀、疼痛明显，指关节屈曲。 6.因张力高，易发生肌腱坏死。,（二）.治疗 早期同脓性指头炎；尽早切开引流。,四 手掌深部间隙感染 (Infection of Deep Therarspace) 手掌深部间隙是位于手掌屈指肌腱和滑液囊深层的疏松组织间隙，尺侧为掌中间隙，桡侧为鱼际间隙。,（一）.临床特点 1.腱鞘感染蔓延或外伤引起。 2.金葡菌多见。,3.掌中间隙感染：掌心凹陷消失、隆起；疼痛、触痛明显；中指、无名指、小指半屈曲；手背肿胀，有全身症状。4.鱼际间隙感染：掌心凹陷存在，大鱼际和拇指指蹼肿胀，有压痛；拇指外展略曲，食指半曲，拇指不能对掌。有全身症状。,（二）.治疗 1.患部抬高、热敷， 应用抗生素。 2.及早切开引流。,第五节 厌氧芽胞杆菌感染(Infection of Anaerobic Spore-Bearing Bacilli),破 伤 风(Tetanus),（一）.病因 1.开放性外伤，伤口缺氧。 2.破伤风杆菌在缺氧环境繁殖。（二）.病理 痉挛毒素 破伤风毒素 溶血毒素,（三）.临 床 表 现,1.全身型（1）.潜伏期1-2周，可短于24小时，长达数月。（2）.前驱症状：持续12-24小时。 乏力、头晕、头痛、烦躁。 嚼肌紧张酸胀，打哈欠。 肌肉有牵拉感，反射亢进。,（3）.典型症状： 病程3-4周。 a.嘴嚼不便，张口困难，牙关紧闭；“苦笑”面容。 b.颈项强直，角弓反张；屈膝、弯肘，半握拳。,角 弓 反 张,c.膈肌、呼吸肌群痉挛致呼吸困难。 d.肌肉持续紧张、阵发性抽搐；神志清楚。 e.声、光、触动等刺激均可诱发抽搐。 肺炎是破伤风死亡的主要原因。,2.局部型（1）.潜伏期长，症状轻，预后良好。（2）.此型仅局限于受伤部位肌肉的持续性强直。 （3）.可持续数月，以后逐渐消退。（4）.有时可发展为全身型。,（四）.诊断 根据病史及典型表现，不难诊断。 警惕前驱症状。 应与狂犬病、化脓性脑膜炎、颞颌关节炎、手足抽搐等鉴别。,（五）预 防,1.正确处理伤口，消除缺氧环境。2.自动免疫(类毒素)：有效的方法。,主动免疫,（1）.成人 1ml破伤风类毒素，皮下注射 6-8周重复，共3次（2）.小儿 “三联菌苗”：第一次0.5ml皮下注射，以后每次1ml皮下注射，间隔3-6周，共3次。每5年强化注射1ml；受伤后再予1ml。,被动免疫(抗毒素)（1）污染明显的伤口。（2）细而深的刺伤；严重开放性损伤。（3）未及时清创或处理不当的伤口。（4）陈旧性创伤施行手术。,被动免疫,1.破伤风抗毒素(T.A.T)1500U， 肌注(成人、儿童等量)，伤口污染严重者加倍。2.注射前作皮试。3.脱敏：取1ml T.A.T，生理盐水稀释至 10ml，分为1、2、3、4ml，每30 分钟依次皮下注射一次。,（六）.治 疗,1.安静环境隔离；保持气道通畅；给氧； 备吸痰、气管插管、气管切开用品及必 要的抢救药品。2.伤口处理：清创、引流，3%双氧水冲 洗，伤口周围可注射T.A.T 5000U。,3.中和毒素：尽早使用。 5万U TAT+5%G.S500-1000ml VD；TAT 5万U IM 1-2万U TAT IM 维持3-5天。 预防血清反应，可予强地松。 人体破伤风免疫球蛋白3000U-6000U IM 伤口内予以1000U注入。 输用已获得自动免疫者的全血或血浆。,4.控制痉挛： 安定或鲁米那钠；重者予冬眠疗法。 无效可用硫喷妥钠、肌松剂。5.对症处理： 维持水、电解质平衡；应用抗生素。 必要时气管插管或切开。 有条件者可考虑高压氧。6.中医中药： 怯风散毒，内服(五虎追风汤)。 外敷(玉真散)。,二.气 性 坏 疽（Gas Gangrene),（一）.病因病理 1.梭状芽胞杆菌为革兰氏阳性厌氧菌。 2.常为混合感染。 3.产生毒素-毒素分解组织。,（二）.临床表现 1.潜伏期2-3天，短至6小时。 2.下肢多见，其次为臀部和上臂。,（三）.局部症状 1.患肢沉重感，“胀裂样”疼痛，压痛剧烈，皮 肤苍白暗红色紫黑色；肿胀明显，脓 液恶臭、稀薄，呈暗红色。 2.伤口周围可摸到捻发音。 3.肌肉坏死呈灰土色，刀割不收缩、不出血。,4.全身症状 高热，毒血症明显。 表情淡漠，可发展为中毒性休克。5.辅助检查 X线摄片见肌间隙有气体征。 脓液涂片为革兰氏阳性杆菌。 厌氧菌培养有助于确诊。,（四）.诊断 1.症状：伤口剧痛 肿胀迅速 全身中毒症状。 2.伤口捻发音 分泌物涂片 X线摄片是重要依据。 3.厌氧菌培养 病理活检最可靠，需一定时间。 4.与厌氧性蜂窝织炎鉴别： 后者症状相对轻、发展慢、 气体局限于皮下和筋膜。,（五）.预防 1.尽早(伤后6小时内)彻底清创。 2.敞开引流，3%双氧水冲洗，改变厌氧环境。 3.大剂量抗生素的应用。 4.做好卫生宣传工作。,（六）.治疗 1.隔离；敷料焚毁；物品单独收集、消毒。 2.手术治疗：广泛、多处切开，彻底清创、 敞开引流，每日换药，双氧水冲洗。 3.必要时将氧气经导管送入创口。 4.出现严重中毒症状，为挽救生命应作截肢。,5.高压氧疗：抑制气性坏疽杆菌生长， 改善组织氧供，减轻肿胀。 6.大剂量抗生素：青霉素1000万u/日。 过敏者改红霉素1.5-2.0g/日。 7.支持治疗：保持水、电解质平衡。 大量维生素C、少量多次输血。 退热、镇痛。,三.淋巴结结核 (Lymphnotitis of TB),（一）.临床特点 1.儿童、青少年多见。 2.颈部、支气管、纵隔和肠系膜淋巴结好发。 3.病程缓慢，全身症状不明显。 4.淋巴结肿大、融合寒性脓肿破溃， 可有继发感染。,（二）.诊断 1.病史。 2.浅表者易诊断。 3.与慢性淋巴结炎、颈部肿块鉴别