医疗不良事件报告与管理

医疗不良事件报告与管理,布拖县人民医院 医务科 沈华雄,logo,一、 医疗安全（不良）事件定义,医疗不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故、以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件包括不可预防的不良事件(正确的医疗造成的不可预防的伤害)和可预防的不良事件(医疗中由未被阻止的差错或设备故障造成的伤害)。,二、医疗安全(不良)事件分类,根据医疗不良事件所属类别不同，我院划分为24类，内容涵盖医疗、护理、医技、行政后勤四大部门。,医疗安全(不良)事件分类,(1)病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误(不包括手术病人或部位错误)。(2)治疗、检查或手术后异物留置体内。(3)手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。(4)呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。,医疗安全(不良)事件分类,(5)药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应等相关的不良事件。(6)特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。(7)烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。(8)跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。,医疗安全(不良)事件分类,(9)管路事件：管路滑脱、自拔事件。(10)院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。(11)医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。(12)医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。,医疗安全(不良)事件分类,(13)检查、治疗或手术后神经受损。(14)输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血相关不良事件。(15)公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。(16)医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。,医疗安全(不良)事件分类,. ( 17)治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。(18)伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤等事件。(19)病人不满：病人或家属对工作人员不满。(20)非预期事件：非预期重返ICU或延长住院(21)病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。,二、医疗安全(不良)事件分类,(22)针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等。(23)医疗器械事件：内固定断裂、松动。(24)其它事件：非上列之异常事件。,三、医疗安全（不良）事件报告程序,当发生不良事件后，当事人填写书面医疗不良事件报告表，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求2448h内报告，事件重大、情况紧急者应在处理的同时口头上报告相关上级部门，医务科接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。,三、医疗安全（不良）事件报告程序,针对科室报告的不良事件，医务科每个月组织医疗质量管理委员会会议分析，每季度公布分析处理结果，并跟踪处理及改进意见的落实情况，落实情况列入每个月科室优质高效考核和年终的科主任考评内容。,四、医疗安全（不良）事件报告管理依据,卫生部二级综合医院评审标准实施细则第九节妥善处理医疗安全（不良）事件中明确规定要达到C级必须1、有医疗安全不良事件报告制度与流程；2、有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训；3、有多种途径便于医务人员报告医疗安全不良事件；4、每百张床位年报告10件；,医疗安全（不良）事件报告管理依据,达B级要求有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3.对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4.每百张床位年报告15件。5.全院员工对不良事件报告制度的知晓率95%。,医疗安全（不良）事件报告管理依据,【A】符合“B”，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。（信息科）2.每百张床位年报告20件。3.持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。,五、医疗安全（不良）事件报告意义,及时发现问题，避免纠纷发生有利于医院进行医疗质量管理，完善工作流程，促进医疗质量持续改进有利于卫生行政避免监督，制定相应规范,六、医疗安全（不良）事件分级,级事件（警告事件）：非预期的死亡或者非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失；级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害,医疗安全（不良）事件分级,级