呼吸系统--肺结核的防治

肺结核,结核病，俗称“痨病”，是由结核分枝杆菌侵人体内所致的初发或继发性感染，是一种慢性传染病，该病潜伏期长，约48周。结核分枝杆菌可侵及多个脏器，其中80发生在肺部，其他部位（颈部淋巴、脑膜、腹膜、肠道、皮肤、骨骼）也可继发感染 传染源是排菌的肺结核患者。,世界卫生组织（WHO）统计表明，全世界每年发生结核病8001000万，每年约有300万人死于结核病，是造成死亡人数最多的单一传染病。,客观原因: 耐药菌的出现及扩展 贫困 人口增长 HIV主观原因: 缺乏警惕性 缺乏认识,建国后人们的生活水平不断提高，结核病已基本得到控制，但近年来，随着环境污染的加重和人免疫缺陷病毒（HIV）的广泛传播，加之疾病控制规则的不完善，使结核病又卷土重来，发病率有愈演愈烈的趋势，成为当前一个突出的公共卫生问题也是WHO重点关注的传染病病种。人体感染结核苗后不一定发病，当抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时，才可能引发疾病。,一、病因和发病机制,结核杆菌特点1. 生物学特性结核杆菌属分枝杆菌 多形性 抗酸性 分枝杆菌 不同于一般细菌 生长缓慢 培养时间2-8周 抵抗力强,结核杆菌分型：人型、牛型、非洲型、鼠型。其中人型、牛型、非洲型为致病型按生长速度不同，结核菌分群A、B、C、D,二、结核病的感染途径,传染源：结核病患者 感染途径:呼吸道、消化道、皮肤、泌尿生殖系统。易感人群：婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者、山区及农村居民移居到城市生活后。,郭赫现象,初次感染致死量结核杆菌的豚鼠,+,1014天后,局部红肿溃烂，然后全身播散，死亡,郭赫现象,初次少量感染结核杆菌的豚鼠,+,反应不明显,4-6周再次感染致死量，2-3天后局部红肿溃烂，然后愈合,机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象在人体中也一样的。目前认为结核病免疫保护机制主要的是细胞免疫。细胞免疫保护作用以T为主，T促进巨噬细胞的功能和免疫保护力。,三、结核病的转归,一、原发综合征少量感染粟粒性结核病（急性、亚急性血性播散型结核病）肠、肝、肾、脑膜、骨骼多脏器累及-死亡二、继发性结核病浸润性肺结核、干酪型慢性纤维空洞型肺结核,结核球结核性胸膜炎肺外结核病（常见有骨结核、膀胱结核、淋巴结核等）,四、结核病的临床表现,（）全身症状。 表现为午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗等。若肺部病灶进展播散，常呈不规则高热。妇女可有月经失调或闭经。,（二）呼吸系统症状通常为干咳或有少量黏液痰。继发感染时，痰液增多或呈黏液脓性。约l3患者有不同程度痰中带血中等量以上咯血,胸痛 病灶炎症累及壁层及胸膜时，相应胸壁有刺痛，一般多不剧烈，随呼吸及咳嗽而加重。呼吸困难 慢性重症肺结核时，呼吸功能减退，常出现渐进性呼吸困难，甚至缺氧发绀。若并发气胸或大量胸腔积液，则呼吸困难症状尤为严重。,因此，结核病的主要症状是咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、疲乏、食欲减退、低烧、盗汗等症状。肺结核病症状不是结核病所特有的，症状程度与病变范围、进展情况和机体的反应性有关。有的病人被误认为是“感冒”、“气管炎”，而贻误就诊与诊断。因此，一旦有上述症状，应及时到结核病防治专业机构检查，尽快确诊，尽早治疗。,五、肺结核的并发症,（一）气胸气胸是肺结核的常见并发症之一，主要见于干酪性病灶破溃，或肺结核继发阻塞性肺气肿。,（二）支气管扩张 支气管结核可导致支气管扩张，同样肺结核亦可继发支气管扩张。（三）脓胸 脓胸主要见于肺结核合并胸或结核性胸膜炎治疗不当或不及时者。一旦并发脓胸应予胸腔置管引流或积极穿刺抽液和冲洗，必要时需手术治疗。,（四）、肺外播散 肺结核病灶中结核菌可随血液而播散至全身其他脏器，如形成结核性脑膜或脑炎、骨结核、泌尿生殖系统结核等。随着抗结核化疗的开展，此类并发症较前已减少。,（五）、咯血肺结核病灶反复进展及其纤维化，致使肺内支气管正常结构遭到破坏，可引起继发性支气管扩张，常反复咯血。,（六）、慢性肺源性心脏病 肺结核治疗不当或治疗无效，易反复形成慢性病变甚至一侧肺毁损，并发肺气肿，重者发展成为慢性肺源性心脏病。,（七）、其他 在稳定或活动期肺结核患者，尤其有结核空洞存在时，部分患者空洞中寄植曲菌并形成曲菌球，是导致咯血的病因之一。常需手术治疗。在肺结核病灶的基础上易引起继发性肺部细菌感染，结核病治疗时需加以考虑与鉴别。,六、肺结核分型,原发型肺结核血型播散型肺结核继发型肺结核结核性胸膜炎肺外结核,1。原发型肺结核 多见于少年儿童 无症状或症状轻 结核病家族接触史 PPD实验强阳性 胸片: 哑铃状阴影,2。血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核 (急性粟粒型肺结核)婴幼儿、青少年、抵抗力低下者。起病急，持续高热、中毒症状重可合并结核性脑膜炎 胸片: 大小、密度、分布均匀的粟粒样结节,亚急性血行播散型肺结核慢性血行播散型肺结核起病较缓，症状较轻胸片:双上中肺叶大小不等、密度不同、分布不均匀的粟粒状或结节状阴影,3.继发型肺结核 多见于成人，病程长易反复。渗出、增生、干酪样坏死病变同时存在 胸片:多态性、好发于上叶尖段,七、实验室检查,（1）、痰液检查痰涂片集菌法,（2）结核菌培养 结核菌培养法具有很高敏感性，在未治疗肺结核中，其敏感性和特异性均高于涂片检查。普通培养时其生长缓慢，尽管采用各种改良的培养基，仍需48周或更长时间，故无法满足结核临床诊断及其疗效评估。,结核菌培养后可进行药敏测试，但因测试技术等问题尚未广泛开展。随着耐多药结核菌增多，药敏愈显出它的重要性。46天即可完成。,近来应用BactecTB460系统，在含放射性14C棕榈酸底物的TH2分枝杆菌培养基，利用分枝杆菌能产生带有放射性14CO2，换算成生长指数（GI），当 GI达 1150培养阳性，GI值为 500800即可行药敏测试。BactecTB460系统培养结核菌阳性报告时间较普通培养缩短10天左右，药敏通常在培养阳性后的,（3）核酸检测 聚合酶链反应（ PCR）技术可以将标本中微量的结核菌 DNA加以扩增。一般镜检仅能检出 104105条菌毫升，而PCR可检出 1100fg结核菌DNA（相当于120条菌毫升）。简便快速，有助于提高涂片或培养阴性结核病患者诊断阳性率。,虽然 PCR方法检出结核菌敏感性极高，但亦有因结核菌DNA提取过程等技术原因问题而出现的假阳性。操作时应严格防污染，设立阴、阳性质控对照，尽可能降低或避免假阳性出现。PCR无法区分活菌和死菌，故不能用于结核病治疗效果评估、流行病学调查等。,（4）结核菌抗原和抗体检测 采用ELISA方法检测痰标本中结核菌抗原的结果差异甚大，可能与痰标本中结核菌抗原分布不甚均匀有关。采用不同的抗原（如 A60、LAM等）检测肺结核患者血标本中结核菌IgG的敏感性为24-100不等，特异性为71-100。,我国采用 PPD作为抗原检测结核菌IgG，敏感性和特异性分别为 60 80和 90，抗体检测主要是用于临床和X线影像学疑为肺结核而不易获得痰标本的儿童及痰涂阴性肺结核患者的诊断参考。,（5）影像学检查 后前位普通X线胸片是诊断肺结核十分有效的辅助方法。它对了解病变部位、范围、性质及其演变有帮助，典型X线改变有诊断价值。最早的原发型肺结核胸片可以完全正常。典型特征有原发灶、淋巴管炎和肺门纵隔肿大的淋巴结组成哑铃状病灶。,急性血行播散型肺结核在X线胸片上呈现分布均匀、大小密度相近的粟粒状阴影。继发型肺结核的常见X线表现包括浸润性病灶，如云雾状，边缘模糊，密度相对较淡；干酪性病灶，密度相对较高，且不均一；空洞则形成不同形状的透亮区；纤维钙化的硬结病灶，如条索、结节状、斑点状病灶，边缘清晰，密度相对较高。,可以表现多样、复杂，在一个病灶中可以有几种影像改变同时存在，且以某一种病变为主，多发生与上叶尖后段或下叶尖端。浸润、干酪性变和空洞形成，均考虑活动性病变。条索状、给节状病灶经过一定时间观察稳定无变化，或纤维硬结，则属于非活动性病灶。值得注意的是X线胸片诊断肺结核缺乏特异性，尤其病变在非好发部位及形态不典型时更是如此。,胸部CT检查对于发现微小或隐蔽性结核病灶有帮助。耐多药肺结核病考虑外科手术治疗时，需要明确病变累及范围，则应考虑予胸部CT检查。MRI在肺结核诊断中价值不大。,浸润性肺结核,继发性肺结核,纤维空洞肺结核,慢性纤维空洞型肺结核,结核空洞,癌性空洞,结核球,干酪型肺结核,结核性胸膜炎,结核球,中央型肺癌,中心性肺癌,肺癌,外周转移性肺癌,（6）结核菌素试验 是从结核菌肉场培养液中浓缩滤过提炼出来的结核菌代谢产物。结核菌素的纯蛋白衍化物（PPD) 方法： 左前臂屈侧皮内注射0.1ml结核菌蛋白(5IU)48-72小时后看结果,PPD试验结果判断： 阴性 硬结直径5mm, 弱阳性 5-9mm, 阳性 10-19mm, 强阳性 20mm或水泡坏死,临床意义：5IU 阳性成年人表示曾受结核菌感染，不一定患病（我国成年人70 %阳性），年龄3岁儿童，提示有活动性结核；高稀释度（1IU）强阳性（+）代表有活动结核；5IU阴性，1周后重复（增强）试验仍阴性或高浓度100IU（）大多可排除结核感染；,下列情况可出现结核菌素反应阴性受结核感染小于4周； 重症结核或严重营养不良； 使用免疫抑制剂（激素时）； 免疫缺陷（淋巴瘤、白血病、HIV、结核病等）。注意：结核菌素试验阴性不一定除外结核；阳性不一定确诊结核,（7）、支气管镜检查经支气管镜对支气管或肺内病灶活组织行组织病理学检查也可行刷检、冲洗或吸引标本用于结核菌病原学检测，有利于提高肺结核的诊断敏感性和特异性，尤其适用于痰涂阴性等诊断困难患者。纤支镜对于支气管结核的诊断和鉴别诊断尤其具有价值。,八、结核病诊断,（一）诊断方法1.病史、症状和体征 结核中毒症状、体征多在上肺部，注意诊疗经过及有无结核病接触史。2.影像学检查 可早期发现病灶，了解病变部位、范围、性质、发展情况及疗效判断。,3.痰菌检查 诊断最可靠依据。阳性可确诊，提示开放性和传染性。4.实验室检查 血象一般正常，淋巴分类升高，血 WBC 可升高或降低；,血沉上升提示活动性，正常者不能排除活动性；结核抗体检测（Tb-IgG、IgM）；5.纤维支气管镜检查 主要用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。,诊断程序1.可疑症状者筛选痰菌及X线检查。2.X线异常阴影系统检查，确定是否为肺结核。3.确定有无活动性X线是否有炎性成分，有无症状。4.是否排菌查痰。,九、结核病的鉴别诊断,肺癌,肺癌,肺癌,肺癌,肺癌,癌性空洞,肺癌,肺癌,肺脓肿,肺脓肿,肺癌,慢性阻塞性肺疾病支气管扩张其他发热性疾病,十、抗结核化学药物治疗,（一）化疗的目的和方法 化疗的目的在于缩短传染期、降低死亡率、感染率及患病率。对每个具体患者，则为达到临床及生物学治愈的主要措施。其目标是：在最短的时间内使痰菌转阴，减少结核病的传播； 防止耐药菌株的产生；达到完全治愈，避免结核复发。,化学药物是治疗结核最有效方法。 初治病例治愈率95以上,化疗的主要作用在于缩短传染期、降低死亡率、感染率及患病率。对于每个具体患者，则为达到临床及生物学治愈的主要措施，合理化疗是指对活动性结核病坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。所谓早期主要指早期治疗患者，一旦发现和确诊后立即给药治疗；联合是指根据病情及抗结核药的作用特点，联合两种以上药物，以增强与确保疗效；,（一）抗结核化学药物治疗(化疗)1、化疗原则 早期: 早期杀菌、减少传染性 规律: 防止耐药菌的产生 全程: 提高治愈率、减少复发率 适量: 保证疗效 、减少毒副反应 联合: 提高疗效、交叉杀菌防止耐药 菌的产生,结核病化学治疗的三大作用： 1早期迅速杀伤结核菌，最大限度降低传染主要品种有异烟肼（INH）、利福平（RFP）、链霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB）等。,2灭菌活性消灭组织内（包括细胞内）的持留菌，最大限度地减少复发主要品种有利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA ）、异烟肼（INH）等。 3：防止耐药 防止获得性耐药变异菌的出现。主要有INH、 RFP 、EMB等。,2、抗结核药物 （1）. 异烟肼（INH, H） 全杀菌剂 0.3 Qd 副作用: 肝损害、 周围神经炎 （2）. 利福平（RFP, R） 全杀菌剂 0.45 Qd 副作用: 肝损害、过敏反应 、胃肠道反应,（3）. 链霉素（SM, S） 半杀菌剂 0.75 Qd im 副作用: 第八对颅神经损害、肾功能损害、 过敏反应 （4）. 吡嗪酰胺（PZA, Z） 半杀菌剂 0.5 Bid/Tid 副作用: 肝损害、胃肠道反应、血尿酸增高（5）. 乙胺丁醇（ EMB, E） 抑菌剂 0.75 Qd 副作用: 视神经损害,1、早期：联用、适量、规律和全程用药 活动性病灶处于渗出阶段，或有干酪样坏死，甚至形成空洞，病灶内结核菌A群菌为主，生长代谢旺盛，抗结核药物常可发挥最大的杀菌或抑菌作用。病灶局部血运丰富、药物浓度亦当，有助于促使炎症成分吸收、空洞缩小或闭合、痰菌转阴。故对活动性病灶早期合理化疗，效果满意。,实验证明肺内每1克干酪灶或空洞组织中约有结核菌1061010。从未接触过抗结核药物的结核菌，对药物的敏感性并不完全相同。大约每105106个结核菌中可有1个菌因为基因突变而对异烟肼或链霉素耐药。同时对该两种药物均耐药者约在1011个结核菌中仅1个，同时耐3种药的菌则更少。,可见如单一用一种药物治疗，虽可消灭大部分敏感菌，但有可能留下少数耐药菌继续繁殖，最终耐药菌优势生长。如联用两种或两以上药物，耐药菌减少，效果较单药为佳。耐药剂量要适当。药量不足，组织药物难以达到有效浓度，且细菌易产生继发性耐药。药量过大则易产生不良反应。,结核菌生长缓慢，有时仅偶尔繁殖（B、C菌群），因此应使药物在体内长期保持有效浓度。规律地全程用药，不过早停药，是化疗成功的关键。,血液中（包括巨噬细胞内）药物浓度在常规剂量下，达到试管内最低抑菌浓度（MIC）的10倍以上时才能起杀菌作用，否则仅有抑菌作用。常规用量的异烟肼及利福平在细胞内外运能达到该水平，称全杀菌剂。,链霉素及吡嗪酰胺亦是杀菌剂，但链霉素在偏碱的环境中才能发挥最大作用，且很少渗入吞噬细胞，对细胞内结核菌无效。,吡嗪酰胺虽可渗入巨噬细胞，但仅在偏酸性环境中才有杀菌作用，故两者都只能作为半杀菌剂。乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠等均为抑菌剂，常规剂量时药物浓度均不能达到MIC的10倍以上，加大剂量则容易发生不良反应。,早期病灶内的结核菌大部分在细胞外，此时异烟肼的作用最强，链霉素次之。炎症使组织局部pH下降，细菌代谢减慢（C菌群），连同一些被吞噬在细胞内的结核菌（B菌群），均对利福平及吡嗪酰胺敏感。杀灭此类残留菌（B菌群），有助于减少日后复发。,（二、）化疗方案视病情轻重、有无痰菌和细菌耐药情况，以及经济状况、药源供应等，选择化疗方案。无论选择何种药物，必须符合前述化疗原则方能奏效。 1根治方案 未经抗结核药治疗的病例中，有的痰涂片结核菌阳性（涂阳），病情较重、有传染性；也有的涂片阴性，病变范围不大，所用化疗方案亦有强弱不同。,初治涂阳病例，不论其培养是否为阳性，均可用以异烟讲（H）、利福平（R）吡嗪酰胺（Z）组合为基础的6个月短程化疗方案，使痰菌很快转阴，疗程短，便于随访管理。前2个月强化期用异烟肼、利福平及吡嗪酰胺；一日1次；后4个月继续用异烟肼及利福平，一日一次。亦可在巩固期隔日用药（即每周用药3次）。,2自治方案如初治化疗方案不合理，结核菌产生继发耐药，痰菌持续阳性，病变迁延反复。复治病例应选择联合敏感药物，可依据药物敏感试验的结果。药物敏感试验有助于选择用药，但费时较久、费用较大。,临床上多根据患者以往用药情况，选择过去未用过的或很少用过的，或曾规则联合使用过的药物（可能其致病菌仍对之敏感）另订方案，联合两种或两种以上敏感药物。,化疗方法 统一标准化疗方案 每日用药方案 间歇用药方案,初治痰涂阳、初治涂阴有空洞或粟粒型肺结核治疗方案: 1.每日用药方案 2HRZE/4HR 2.间歇用药 2H3R3Z3E3/4H3R3,复治痰涂阳肺结核治疗方案: 1.每日用药方案 2HRZSE/4-6HRE 2.间歇用药 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E另外可加用丁胺卡那霉素，左旋氧氟沙星等,（3）慢性排菌者可用敏感的一线药与二线药联用，如卡那霉素（K）、丙流异烟肼、卷曲霉素（CP），应严密观察药品不良反应，疗程以612个月为宜,1、“标准”化疗与短程化疗 过程常规采用1218个月疗法，称“标准”化疗，但因疗效过长，许多患者不能完成，疗效受到限制。自利福平问世后，与其他药物联用，发现69个月疗法（短程化疗）与标准化疗效果相同，故目前广泛采用短程化疗，但该方案中要求必须包括两种杀菌药物，异烟肼及利福平，具有高强杀菌（对A菌群）及灭菌（对B、C菌群）效果。,（三、）对症治疗1毒性症状 结核病的毒性症状在有效抗结核治疗1周内多可消失，通常不必特殊处理。干酪样肺炎、急性粟粒性肺结核、结核性脑膜炎有高热等严重结核毒性症状，或结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者，均应卧床休息，尽早使用抗结核药。亦可在使用有效抗结核药的同时，对结核毒性症状严重者加用肾上腺皮质激素，以减轻炎症及过敏反应。,2若仅痰中带血或少量咳血，以对症治疗为主，包括休息、止咳、镇静。常用药物有止血芳酸、卡巴克络（安络血）等。年老体衰、肺功能不全者，慎用强镇咳药，以免抑制咳嗽反而影响及呼吸中枢，使血块不能排出而引起窒息。要除外其他咯血原因，如二尖瓣狭窄、肺部感染、肺梗死、凝血机制障碍、自身免疫性疾病等。,中等或大量咯血时应严格卧床休息，胸部放置冰袋，并配血备用。向患侧卧位，轻轻将存留在气管内循积血咳出。垂体后叶素10U加于2030ml氯化钠或葡萄糖注射液中，缓慢静注，若咯血量过多，可酌情适量输血。大咯血不止者，可经纤支镜发现出血部位，用去甲肾上腺素加入氯化钠注射液1020ml，局部滴入。,3.手术：经合理化学治疗后治疗无效、多重耐药的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘和大咯血保守治疗无效者。,3手术治疗直径大于3cm的结核球与肺癌难以鉴别者，复治的单侧纤维厚壁空洞、长期内科治疗未能使痰菌阴转者，或单侧的毁损肺伴支气管扩张、已丧失功能并有反复咯血或继发感染者，可行肺叶或全肺切除。结核性支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核时，可行肺叶切除术。,手术治疗禁忌证：支气管粘膜活动性结核病变，而又不在切除范围之内者；全身情况差或有明显心、肺、肝、肾功能不全者,（四） 抗结核药的合理使用 1结核病的药物治疗原则即“早期、联合、适量、规律和全程”。所谓早期是对确诊的结核病患者抵早用药，以利于杀灭结核菌株；联合是指根据病情及抗结核药的作用特点，联合应用两种以上药物，以增强与确保疗效；,适量意为掌握发挥药物最大疗效而产生最小的毒副作用，并根据不同病情及不同个体确定不同给药剂量；规律是指在强化阶段和巩固阶段每日顿服用药或每周23次间歇用药均是有规律的，不可随意更改方案或无故随意停药，亦不可随意间断用药；全程意指完成抗结核杆菌的全程治疗，满足连续用药的时间，短程化疗通常为69个月。,2采用全程督导服药，避免因不规则的药物治疗而致病程迁延，并诱发细菌耐药性。,3.提倡联合用药，结核病灶中的致病菌有敏感菌株及原始耐药菌株。敏感菌株在抗结核疗程中极易产生耐药性，故单一给药治疗常常导致失败。联合用药则可交叉杀灭耐药菌株，提高治愈率，降低复发率。,4.近年WHO推荐推广短程疗法，一般初始2个月为强化期，应用异烟肼、利福平、链霉素和吡嗪酰胺等4种强力杀菌药，后4个月以利福平和异烟肼巩固；复治病例强化或加用乙胺丁醇，但巩固期长。利福平的抗菌效能强，与其他抗结核药之间无交叉耐药性；与异烟肼联合应用呈互补作用。短程（69个月）疗法适用于单纯性结核病初治病例。,短程疗法的优点是：近期疗效好，6个月后疫苗可全部转为阴性；远期随访其复发率与长程疗法两年相仿；用药量少、毒性反应轻。,5长程疗法和间歇疗法。短程应用链霉素、异烟肼和对氨基水杨酸等联合用药后，常不能获得痊愈，而长程治疗不良反应多，费用昂贵，患者难以坚持完成全程。可采用短程强化阶段一日用药，而巩固阶段改为间歇疗法。即一周用药l2次，链霉素与对氨基水杨酸毒性较强，剂量不宜加大，但利福平、异烟肽和乙胺丁醇可加大剂量。其疗效与长程疗法相同。,6选药不当、不规则治疗或细菌产生耐药性均会导致初治失败而需复治。对以往未用利福平和乙胺丁醇者，最好以两药与异烟肼联合进行复治，疗程需18-24个月。若选用其他二线药，应注意药物的不良反应。,7最大限度地防止耐药菌株的产生是治疗成功的关键,8肺结核的临床治愈是指上述各种形式的愈合而