压疮预防治疗2012.2

压疮护理新进展,压 疮全球性的患者安全问题,防范与减少跌倒事件发生防范与减少患者压疮发生鼓励患者参与医疗安全 健康报2009.2.25.,2009年度患者安全目标发布,压疮概况,有文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5%8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的发生率在25%85% ,且8%与死亡有关。老年住院患者,发生率为10%25%。外科大手术患者，发生率8%。一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理学领域中的难题。,名称的演变,1950年“褥疮“（bedsores）,“压疮”或“压力性溃疡”Pressure ulcer,9.3kpa压力下持续受压2h以上,组织永久性损伤,2007NPUAP压疮的新定义National Pressure ulcer Advisory Panel,由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死 。2007NPUAP压疮的新定义： 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。,压疮的特征,发生在骨隆突部位由于受压引起深浅不一通常存在坏死组织边缘硬而干燥轮廓常呈圆形或火山口状疼痛不明显分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。病人往往伴有营养不良可发生于任何的压力源可以在数小时内发生,压疮的分期,NPUAP1998压疮分期NPUAP2007压疮分期根据伤口的颜色（RYB）分,NPUAP1998压疮分期（分四期）,期（淤血红润期）： 皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压， 颜色不会变白。,期（炎性浸润期）：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。 临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。,期（浅度溃疡期）：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。 临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。,期（深度溃疡期）：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）,NPUAP2007压疮分期,可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）期（Stage ）期（Stage ）期（Stage ）期（Stage ）不明确分期 Unstageable,可疑的深部组织损伤（Suspected deep tissue injury),皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。进一步描述（补充说明）在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。注：需要谨慎处理,可疑的深部组织损伤患者照片,期(Stage ),在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。进一步描述（补充说明）：受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。可表明“处于危险状态”。,期压疮剖面图和模型,期(Stage),真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱进一步描述（补充说明）：表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或瘀伤（bruising)此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱瘀伤表明有可疑的深部组织损伤,期压疮组织剖面图和患者照片,期(Stage),全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道进一步描述（补充说明）：此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡骨头或肌腱不可触及或无外露,期压疮的组织剖面图和患者照片,期(Stage),全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道进一步描述（补充说明）：第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头/肌腱,期压疮的组织剖面图和患者照片,不明确分期(Unstageable),全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）进一步描述（补充说明）：只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除,不明确分期的患者照片,根据伤口的颜色将压疮的愈合过程分为,R（Red）-红色伤口Y（Yellow）-黄色伤口B（Black）-黑色伤口,压疮的风险评估,（一）风险患者的评估（二）风险因素的评估（三）风险部位的评估,(一)压疮风险患者的评估,1、年龄: 老年人易发生压疮的原因：皮肤较脆弱极易受伤；易处于营养不良的状态；对压力与疼痛的感觉较不敏感；常有不同的水肿情况，促进了皮肤破损。大于70岁老人术后发生压疮的危险性增加了2倍2、神经系统疾病、昏迷、瘫痪者；,(一)压疮风险患者的评估,3、伴发病：血容量不足、贫血、心血管疾病、肾功能衰竭、糖尿病、恶性肿瘤等，其中糖尿病患者发生压疮的危险性比非糖尿病者约高3倍。4、皮质类固醇：长期使用激素的患者，特别是在伴有蛋白质缺乏的情况下，因其可妨碍毛细血管再生和胶元合成。5、营养状况与体型：血清白蛋白35g/L是压疮的高危因素。体重过轻与过重均是压疮发生的风险因素。6、吸烟者足跟压疮发生率是非吸烟者的4倍。7、手术患者：手术时间超过4小时，有大量失血、失液，体外循环或麻醉后有躁动的患者。, 疼痛病人； 石膏固定病人，翻身、活动受限； 大小便失禁病人； 发热病人，体温升高致排汗增多； 使用镇静剂病人，自身活动减少。,(一)压疮风险患者的评估,1.外在因素:由于压力、摩擦力、剪切力、潮湿（难于测量）而加重 垂直压力（pressure): 超过16-33mmHg ,24h 摩擦力(friction)： 作用于皮肤，易损害皮肤的角质层剪切力(shearing force) 两层相邻组织表面间的滑行,产生相对性的移位引起的。,(二)压疮风险因素的评估,压疮的危险因素1.压力,Braden & Bergstrom (1987)认为：压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害高压短时间的压迫。皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h。肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。,压疮的危险因素2.剪切力,引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。与体位关系密切，发生在深部组织中。有实验证明，剪切力只要持续存在30min，即可造成深部组织的不可逆损害。如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。,压疮的危险因素3.摩擦力,摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。可使局部皮肤温度增高，温度升高1，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。,压疮的三力作用,造成皮肤缺血性损害,损伤深层的皮肤,损伤表皮,压疮的危险因素4.潮湿,Reuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。潮湿皮肤的酸碱度改变皮肤角质层的屏障功能表皮损伤，细菌增殖常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。,(二)压疮风险因素的评估2.内部风险,年龄,一般状态,(三)压疮风 险 部 位 评 估,80压迫性溃疡,发生在骶尾部足跟部,压疮护理最重要的环节预测,预测 预防治疗,护理工作,最重要的是发现压疮高危患者,使用风险评估工具- 诺顿，伯顿评分,压疮危险因素评估量表（RAS）的应用,Braden Scale评分表Norton Scale评分表Waterlow Scale评分表,Norton Scale评分表（1962年）,分数：5-20分，中度危险：12-14分；高度危险：12分以下,Waterlow Scale评分表（1988年）,Braden评分表（1988年）,Braden评分法,评分内容 评分及依据 1分 2分 3分 4分感觉：对压迫有关的不适感觉能力 完全丧失 严重丧失 轻度丧失 未丧失 潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度 持久潮湿 十分潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 活动：身体活动程度 卧床不起 局限于床上 偶尔步行 经常步行活动能力：改变和控制体味能力 完全不能 严重限制 轻度限制 不受限营养：通常摄食能力 恶劣 不足 适当 良好摩擦和剪力 有 有潜在危险 无 备注：分值越少，病人发生压疮的危险性越高，就必须采取相应的预防措施。分值在12分以下者，需要护理人员密切观察，针对各项因素随时采取相应措施来做好皮肤护理，分值在13-18分者，护理人员需定时观察，协助病人减少或避免危险因素的发生。分值在18分以上能够者，存在的危险因素较少，护理人员可定期检查病人，减少发生危险因素的隐患。预防措施：1 全面评估，认真筛选高危压疮发生患者2 正确使用预防压疮的用具3 翻身，保持皮肤清洁与干燥，注意全身营养4 严格交接班制度,并鉴定高危告知书让患者和家属知道压疮发生风险，让他们变被动为主动，积极参与自我护理。,杭州市余杭区第一人民医院 意外事件高危告知书,尊敬的（病人）家属： 经过医护人员认真仔细的评估，您的家尊属在跌倒、压疮、导管方面存在着高度的风险性，为了保障患者的安全，维护医患双方的合法权益，请仔细阅读下面内容并配合做好相关事项。一、患者有跌倒的风险 1、为了防止摔倒，请穿防滑拖鞋，地面潮湿时请勿下地走动。 2、下床活动需有人搀扶，上厕所或起床感觉力不从心请及时按呼叫器。 3、患者如需沐浴，应征得主管医务人员同意，由家属陪同方可使用浴室。 4、服用助眠药物后及时上床休息，需要方便时请寻求帮助，不要轻易下床，以免引起头晕、步态不稳而跌倒。 5、患者上床后请及时拉起床栏，陪护人员不要与病人同睡一张床，以免病人坠床。 6、请将频繁使用的物品放于易取的地方，避免因卧位时伸手取物而发生坠床。 7、醒来不要马上起床，做到“三个半分钟”;在床上躺半分钟；两腿下垂再床沿坐半分钟；站立半分钟后再行走。 8、患者病情需要时，院方有可能会使用一些局部保护性措施。 9、在患者病情尚未稳定期间，请家属24小时陪护。二、患者有发生压疮的风险 1、住院期间不可擅自使用热水袋，病情需要时请在护理人员指导下使用。 2、配合护理人员定时翻身，保持皮肤、床单位清洁平整干燥，使用便器时避免拖拉。 3、配合护理人员保持指甲平整清洁，避免抓挠，必要时予以保护性约束。 4、在医护人员的指导下给予合理的饮食。三、患者有导管脱落阻塞的风险 1、遵从医护人员指导妥善固定好引流管。 2、起床或改变体位时注意保护好引流管。 3、有不适或异常情况及时告知医护人员，切勿自行处理。 4、必要时给予约束器具，以避免患者自行拔除引流管。我已仔细阅读，能理解其中的涵义并同意配合执行，对于违反医院告知造成的后果自己负责。签名 与患者关系病区： 床号： 医务人员签名： 年 月 日,预防压疮,仰卧位,30右侧卧位,坐在床上（进餐）,30左侧卧位,半卧位,使用的支持物,预防压疮,泡沫垫气垫,水垫水床,气垫床纤维垫楔形垫凝胶局部使用:赛肤润,减压贴等,保持患者清洁控制失禁,预防压疮,卫生,混合性失禁 2倍压疮风险,营养评估体重指数， 饮食分析 血清蛋白的测定营养支持 注意给予高蛋白、高热量饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。,预防压疮,营养,全身治疗：积极治疗原发病,和全身抗感染等;局部治疗：高风险部位护理;健康教育：让病人与属变家被动为主动，积极参与自我护理。,预防压疮,廖耀玲对90名瘫痪病人及家属进行调查，50% 的病人及家属缺乏对压疮知识的认识，90% 以上的病人及家属需要了解这方面的知识,1.禁止酒精涂抹，频繁过度清洁皮肤 2.禁止使用冰/吹机，烤灯3.禁止涂抹油膏4.禁止拿捏按摩5.禁用气圈,预防压疮的四大误区,局部预防的方法采用禁止,何时检查患者皮肤？,每次 患者更换体位，便后，换衣服，搬运,交接班. 你都有机会检查和护理风险区域皮肤,你需要找到什么？,与周围皮肤明显不同的皮肤区域,红斑、压之不褪色或紫黯发硬,压疮伤口治疗护理,可疑的深部组织损伤,谨慎处理！不能被表象所迷惑。取得患者及家属的同意。明确可能存在的深部损害。,1.严禁强烈和快速的清创。2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。3.密切观察伤口变化。,1.增加翻身次数,避免局部过度受压；2.避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激；3.改善局部血液循环：赛肤润4.可使用透明贴 溃疡贴等避免拿捏按摩,预防及I期-红斑期,减少磨擦力和剪切力：,正确翻身和移动病人 抬高病人再移动;不能单人搬动病人。 不要将病人在床单上拖拉 半卧位或坐位时间每次不超过30分钟,减少压力、磨擦力 润滑剂的使用-赛肤润 保护性敷料的作用-透明贴,期压疮的敷料选用,透明贴溃疡贴渗液吸收贴皮肤保护膜,1.改善局部供血供氧。2.减少摩擦，减轻局部压力。3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。4.维持适宜温度。,典型压疮案例,患者出现骶尾部压之不褪色红斑区域712CM，皮温高。予定时翻身，赛肤润喷涂，7天后痊愈。,典型压疮案例,患者男岁因手术h发生压疮，后使用赛肤润治疗，后治愈,II期-炎性浸润期/水疱期 此期应保护皮肤,避免感染。1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。用无菌注射器抽出泡内液体后,覆盖水胶体敷料（如康惠尔透明贴）2.大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，表面喷洒康惠尔粉剂，外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）。,压 疮 二 期 如 何 处 理？,创面无破损或渗液少- 皮肤状况良好：水胶体敷料/减压贴或安普贴薄膜- 皮肤状况较差：泡沫敷料或脂质水胶敷料优拓换药间隔 2-7天,压 疮 二 期 如 何 处 理？,创面破损或渗液较多- 泡沫敷料、藻酸盐敷料等,期压疮的敷料选用,1.未破的小水疱（直接小于5mm）2.大水疱（直接大于5mm）3.真皮层受损，渗液多的4.小溃疡,患者男性，68岁，长期卧床，由于二便浸渍导致2009年3月7号出现骶尾部水疱并破溃，渗出量中等，清创后使用安普贴,使用安普贴第1天后，发白，更换,第3天后，创面减小，渗出减少，上皮爬行，继续使用,第8天后改用安普贴薄膜,第11天痊愈,三期: 浅度溃疡期,四期: 深度溃疡期,坏死溃疡期护理原则:1.去除坏死组织，促进肉芽组织生长，保持引流通畅，促进愈合。 2. 感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。3.对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,必要时植皮修补缺损组织。4.解除压迫,保持局部清洁、干燥。,压疮期、期创面的清创,彻底清创 去除坏死组织切痂和切开引流 换药间隔 24小时。清创的目的：- 除去细菌、异物或坏死组织- 避免细菌感染，促进新细胞的增生- 清洁伤口时，不应使健康细胞受损注意：- 尽量避免大量长期使用双氧水、碘伏等消毒剂冲洗伤口- 若有必要用于感染或污染的伤口中，一定需稀释后作冲洗用，且冲洗后一定要用生理盐水（或林格氏液）完全冲洗干净，以避免伤口的健康细胞受破坏而影响伤口愈合,自溶性清创适用于：创面过于干燥/有难以清除的坏死组织/患者不耐受清创用水凝胶与水胶体敷料安普贴自溶清创，厚痂用刀片划痕后再使用。 换药间隔3-4天，肌腱、骨膜外露时用水凝胶保护。,压疮级、级创面清创后处理有腔隙而渗出少的伤口 注入溃疡糊或湿润烫伤膏等然后外用水胶体敷料(安普贴,溃疡贴)。 换药间隔 3-5天有空腔而渗出多的伤口 填塞藻酸盐填充条，外用水胶体敷料或泡沫敷料. 换药一般间隔2- 3天,不过视渗出而定。使伤口保持相对密闭，高流量氧气冲入20-30分钟，创面涂生长因子，再用保护性敷料。,-期压疮的敷料选用,存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝胶（清创）+泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料SSD（疑有或已经存有感染的伤口）。红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长SSD；根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。,疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口,不可分期压疮的敷料选用,有坏死组织/腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染。,坏死组织存在：1.影响伤口评估2.影响肉芽生长3.影响伤口收缩4.影响表皮细胞的爬行5.促进细菌的生长6.产生臭味,伤口清创是基本的处理原则。,清创方法：1.外科清创2.机械清创3.自溶清创4.酶解清创5.蛆虫清创,1.没有红、肿、浮动或渗出的保留干痂。2.一旦出现红、肿、浮动或渗出时清创。,若感染严重或血糖很高难以控制时,使用银离子敷料：抗感染无痛促皮贴优拓SSD效果更加。 如果使用含碘敷料，注意不能长期使用，1-2次炎症控制住立即停止，否则影响创面的愈合，碘剂对肝脏有毒性作用。换药间隔 1-3天。,患者，老年痴呆，院外带入尾底部压疮7X5X4于2010.11.4开始换药 （2010.12.2）,2010.11.4,先清创，再使用优拓垫塞并使用泡沫贴,2010.11.4 2010.12. 2,每次换药进行清创，之后用清创胶配合粘贴型泡沫敷料使用，因渗液较多初期每天换药。,创面坏死组织基本清除，继续用15*20cm泡沫敷料换药，使用少量清创胶。 2009年2月12日，创面新鲜，停用清创胶，继续用优洁15*20cm泡沫敷料覆盖。,2009年3月13日，创面缩小，渗液仍多，改用13*13cm泡沫敷料优洁覆盖。,2009年4月3日，伤口表皮爬行，渗液减少，改用安普贴薄膜覆盖。,2009年6月3日，伤口基本愈合。,潮湿的预防,防止大小便浸渍局部皮肤，可用皮肤保护膜；,不能烤灯，不能涂油，那我们还能做什么？,尿疹和红臀的治疗,温水清洗会阴部或肛周皮肤，并擦干；喷洒溃疡粉于尿疹或臀红破溃处，粉剂与破溃面结合形成凝胶；将浮粉用棉签去除，涂抹皮肤保护膜。,85,造口袋在大便失禁中的应用,患者侧卧位，暴露会阴及肛门，剃除肛门周围体毛温水清洗肛门及会阴，用软纸擦净，用直尺测量肛门大小，肛周涂抹皮肤保护膜。,湿性愈合理论基本原理,无痂皮形成湿润和低氧环境毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机械性损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜的环境。保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和