金匮要略

肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七,概 念,肺痿肺气痿弱不振，以多唾浊唾涎 沫和短气为主症肺痈感受风热邪毒，致使肺生痈 脓，以咳嗽、胸痛、咳吐腥臭 脓痰为主症。咳嗽上气本篇论述的多为素有内饮， 外邪引动致肺失宣降，咳嗽气逆， 吐痰或喉中痰鸣，甚则不能平卧 的喘咳病证。,一、肺痿（一）成因、脉证与鉴别,【原文】 問曰：熱在上焦者，因欬為肺痿。肺痿之病，何從得之？師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脉數，其人欬，口 中反有濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿 之病。若口中辟辟燥，欬即胸中隱隱痛，脉反滑數，此為肺廱，欬唾膿血。脉數虛者為肺痿，數實得為肺壅。（1）,第一段，肺痿的病因病机： 或从汗出 或从呕吐 或从消渴，小便利数 或从便难，又被快药下利,重亡津液阴虚内热灼肺肺脏痿弱不用(气虚),分 析,肺痿,第二段，肺痿（虚热）与肺痈的主症：,虚热灼肺肺虚不布,实热壅肺蓄结痈脓,肺痿,肺痈,口中辟辟燥咳即胸中隐隐痛脉反滑数咳唾脓血,寸口脉数其人咳口中反有浊唾涎沫,第三段，肺痿与肺痈的鉴别: 脉数虚数而无力，主虚热灼肺 肺痿病 脉数实数而有力，主实热壅肺 肺痈病,肺痿与肺痈鉴别表,（二）证 治1.虚热肺痿,【原文】 大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。（10） 麥門冬湯方： 麥門冬七升 半夏一升 人參二兩 甘草二兩 粳米三合 大棗十二枚 上六味，以水一斗二升，煮取六升，溫服一升，日三夜一服。,病机：阴虚内热灼肺，肺气萎弱。主症： 咳吐浊唾涎沫，咽喉不利， 兼见咽燥，痒，咳痰不爽，口干 欲得凉润，舌红，少苔脉虚数。治法：养阴清热，止逆下气。方剂：麦门冬汤。,【分析】,方义： 麦门冬重用，养肺胃之阴，清虚热。 半夏理气降逆化痰。（去性存用） 半夏虽性温，但与7倍用量的麦冬 相配伍则不燥，主要取其降逆化痰 之用。 参、草、枣、粳米益气护胃，培土 生金，化生津液，津充则虚火自降。,病案,吕某，男，35岁。患肺结核已多年，经常有咳嗽，喉间有痰阻滞，吐咯不爽，动则气逆心悸，肌肤消瘦，面色不荣，肢体乏力，食欲锐减，舌苔薄而不润，脉象微数带有弦象。处方：党参12g，麦冬9g，法夏6g，粳米15g，茯神9g，大枣3枚，白蜜1杯，炙甘草3g，服本方2剂后，咳逆明显减轻，咯痰亦较畅，守原方连服十多剂，诸恙均除，食欲改善，体力亦见好转。此为麦门冬汤、琼玉膏二方复合而成，可增强疗效。,2.虚寒肺痿,【原文】 肺痿吐涎沫而不欬者，其人不渴，必遺尿，小便數，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草乾姜湯以溫之。若服湯已渴者，屬消渴。（5） 甘草乾薑湯方： 甘草四兩（炙） 乾薑二兩（炮） 上口父咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。,【分析】,病因病机： 素体阳虚，病从寒化 虚热肺痿失治，久则阴损及阳主症： 吐涎沫，不咳不渴肺虚不布津 必遗尿，小便数肺虚不能制约于下 清阳不升头眩,上焦阳虚肺中虚冷,治法：温肺散寒，培土生金方剂：甘草干姜汤方义： 炙甘草甘温补中益气， 干姜炮用，温复脾肺之阳。 二药辛甘合化，重在温中焦之阳以暖肺，因肺为气之主，脾胃为气血生化之源，中阳振，肺可温，寒可消，实乃培土生金之意。,张应瑞医案：聂某某，女，45岁。1951年春，产后失调，体渐瘦赢，面色苍白，头眩晕，时唾白沫，咽干口谈，夜不安卧，舌无苔少津液。前医误认为血亏阴伤，曾以大剂养血滋阴，佐以化痰之剂，治疗经旬而病不减，唾沫增剧，神疲体乏。余诊其两脉细缓，右寸且弱，证属肺痿，遵仲景法，投以甘草干姜汤暖中摄液；干姜6克，甘草15克。晨进1剂，日方午唾沫大减。再进l剂，唾沫停止，安然入睡，翌日方醒。续进滋肺补气之剂，调养数日而愈。(江西中医药1960；44)：47) 按语：肺痿有虚寒、虚热之别。本案时吐白沫，面苍白，头眩晕，口淡，脉细缓，右寸弱，已进大剂滋阴药而病反剧，故知此乃肺有虚寒也，投甘草干姜汤果中。,病 案,何某，男，80岁。患慢性支气管炎，年老体弱，卧床已半年，近出现头晕耳鸣，如坐舟车之中，觉物旋转，耳鸣如潮水，不能起床，不敢张目，同时伴咳嗽气急，咳睡涎沫和胸闷不适感。听诊在中下肺野有散在中小水泡音，曾用四环素、磺胺嘧啶、麻杏止咳糖浆等消炎止咳药无效；又用天麻钩藤饮、百合固金汤等加减方亦无效。眩晕日见加重，咳唾涎沫不止，思热饮，不欲食。面色萎黄，舌苔薄白，脉沉细。拟诊眩晕病，肺中虚冷，水气不化，清阳不升，浊阴不降。处方:炙甘草15克，炮姜12克，3剂。服一剂后，眩晕锐减，咳唾涎沫好转，服完二剂，能起床活动，三剂眩晕除，诸症基本消失，精神大振。,赵守真医案：刘某，男，30岁。患遗尿证甚久，日则间有遗出夜则数遗无间，良以为苦。医咸认为肾气虚损，或温肾滋水而用桂附地黄汤；或补肾温涩而用固阴煎；或以脾胃虚寒而用黄芪建中汤、补中益气汤。其他鹿茸，紫河车，天生磺之类，均曾尝试，有效有不效，久则依然无法治。吾见前服诸方于证未尝不合，何以投之阁效。细诊其脉，右部寸关皆弱。舌白润无苔。口淡，不咳唾涎，口纳略减。小便清长而不时遗，夜为甚，大便溏薄。审系肾脾肺三脏之病。但补肾温脾之药，服之屡矣，所未能服者肺经之药耳。复思消渴一证，肺为水之高源，水不从于气化，下注于肾，脾肾而不能约制，则关门洞开，是以治肺为首要，而本证亦何独不然。景岳有说：“小水虽利于肾，而肾上连肺，若肺气无权，则肾水终不能摄。故治水者必先治气，治肾者必先治肺。”本证病缘于肾，因知有温肺以化水之治法。又甘草干姜汤证原有遗尿之源，更为借用有力之依据。遂疏予甘草干姜汤。炙甘草24克，干姜(炮透)9克。日2帖。3日后，尿遗大减，涎沫亦稀。再服5日而诸证尽除。然以8日服药16帖，竞愈此难治之证。诚非始料所及。(广东中医1962；(9)：14),虚寒肺痿与虚热肺痿鉴别表,二、肺痈（一）病因病机、脉症及预后,【原文】 問曰：病欬逆，脉之何以知此為肺癰？當有膿血，吐之則死，其脉何類？師曰：寸口脉微而數，微則為風，數則為熱；微則汗出，數則惡寒。風中於衛，呼氣不入；熱過於榮，吸而不出。風傷皮毛，熱傷血脉。風舍於肺，其人則欬，口乾喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時時振寒。熱之所過，血為之凝滯，畜結癰膿，吐如米粥。始萌可救，膿成則死。（2）,【分析】,病因： 寸口脉微而数外感风热邪毒病机： 表证期（风伤皮毛）： 酿脓期（风舍于肺）： 溃脓期：,表现风热表证,发热、恶风、汗出、咳嗽、 胸中隐隐痛，痛有定处。,热毒壅肺，酿脓,口干喘满，咽燥口渴，振寒 脉数，胸痛，痰浊腥臭,热盛肉腐，血败成脓,脓成溃如米粥，咳吐脓血，腥臭异常,（二）证 治,1. 表证期 治法：辛凉解表，清肺解毒 方剂：银翘散加芦根、鱼腥草、 桑白皮等,2.酿脓期（邪实壅滞）,【原文】 肺癰，喘不得卧，葶藶大棗瀉肺湯主之 。（11） 肺廱胸滿脹，一身面目浮腫，鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛，欬逆上氣，喘鳴迫塞，葶藶大棗瀉肺湯主之。（15）,葶藶大棗瀉肺湯方： 葶藶（熬令黃色，搗丸為彈子大） 大棗十二枚 上先以水三升，煮棗取二升，去棗，內葶藶，煮取一升，頓服。,【分析】,病因病机：痰热毒邪犯肺，邪实壅滞。主症：咳、喘、满、塞、肿。 咳喘满塞鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛。肿一身面目浮肿肺失通调，水 气泛溢治法：清热泻肺，逐水祛痰。,胸满痛，咳喘不得平卧,方剂：葶苈大枣泻肺汤。方义： 葶苈子辛苦寒，能开泻肺气清热 利水。恐其药猛而伤正气。故配以 大枣甘温安中并缓和药性。本期还可选用千金苇茎汤,2.血腐脓溃,【原文】 欬而胸滿，振寒脉數，咽乾不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰，桔梗湯主之。（12） 桔梗湯方： 桔梗一兩 甘草二兩 上二味，以水三升，煮取一升，分溫再服，則吐膿血也。,【分析】,病机：热毒壅肺，血腐脓溃。主症： 咳而胸满，振寒脉数治法：排脓解毒。,时出浊唾腥臭，状如米粥,方剂：桔梗汤（或合苇茎汤）方义： 桔梗开提肺气，祛痰排脓 甘草清热解毒,三、咳嗽上气（一）辨证及预后,【原文】 上氣面浮腫，肩息，其脉浮大，不治，又加利尤甚。（3） 上氣喘而燥者，屬肺張，欲作風水，發汗則愈。（4）,（二）证 治 1.寒饮郁肺,【原文】 欬而上氣，喉中水雞聲，射干麻黄湯主之。（6） 射干麻黄湯方： 射干十三枚一法三兩 麻黄四兩 生薑四兩 細辛 紫菀款冬花各三兩 五味子半升 大棗七枚 半夏（大者，洗）八枚一法半升 上九味，以水一斗二升，先煮麻黄兩沸，去上沫，內諸藥，煮取三升，分溫三服。,【分析】,病机：主症：治法：方剂：,寒饮郁肺，肺失宣降,咳而上气，喉中水鸡声,宣肺散寒，降逆化饮,兼见痰多清稀，易于咯出，胸闷不得卧， 舌苔白腻或滑，脉沉弦等。,射干麻黄汤,方义： 射干祛痰利咽散结 麻黄宣肺平喘 姜、辛、夏温肺散寒，降逆化饮 五味子敛肺止咳，制约姜辛夏的温燥 款冬、紫菀止咳平喘 大枣安中扶正 散中有收，开中有合,射干麻黄汤与小青龙汤鉴别表,2.痰浊壅肺,【原文】 欬逆上氣，時時吐唾濁，但坐不得眠，皂莢丸主之。（7） 皂荚丸方： 皂莢八兩（刮去皮，用酥炙） 上一味，末之，蜜丸梧子大，以棗膏和湯服三丸，日三夜一服。,但坐不得卧,病机：痰浊壅肺，肺气不利。主症：咳逆上气 时时吐唾浊（稠痰量多） 但坐不得眠 伴见胸满闷塞，口淡不渴，舌苔白 腻，脉弦滑。治法：宣壅导滞，利窍涤痰。,【分析】,方剂：皂荚丸。方义： 皂荚辛咸，有小毒，酥炙后毒减， 功专宣壅导滞，利窍涤痰； 蜜、枣顾护脾胃，免伤正气。 峻剂缓攻： 皂荚去皮酥炙，减其燥烈之性； 白蜜糊丸，甘缓和中； 枣膏调服，可顾护脾胃，以免损伤中气； 每次服3丸，日3夜1。,病 案,1.曹颖甫医案：按射干麻黄汤证但云咳而上气，是不咳之时，其气未必上冲也。若夫本证之咳逆上气，则喘息而不可止矣。病者必背拥叠被六七层，始能垂头稍稍得睡。倘叠被较少，则终夜呛咳，所吐之痰黄浊胶粘。此证予于宣统二年，侍先妣邢太夫人病亲见之。先砒平时喜进厚昧，又有烟癖，厚味放火气熏灼，因变浊痰，气吸于上，大小便不通。予不得已，自制皂荚丸进之。长女昭华煎枣膏汤，如法昼夜4服。以其不易下咽也，改丸如绿豆大，每服5丸。凡4服，次晨而大小便通可以去被安睡矣。后一年，闻吾乡城北朱姓老妇，以此证坐一月而死，可惜矣。,2.肺胀(慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病)：张某某，男，70岁，农民。间断性咳嗽，胸闷二十条年。二年来咳喘呈持续性，每逢冬季加重，多次住院治疗，诊为“慢性支气管炎，肺气肿，肺源性心脏病”。十天前因受凉咳喘加重。胸部憋胀，不能平卧，咯痰白粘胶固，难以咯出，伴心悸，下肢水肿。曾经某医院门诊治疗，诊为“肺心病合并急性感染”，注射青、链霉素，氨茶碱，服双氢克尿塞、安体舒通等，效果不显，要求中医治疗。患者呈半坐位喘息抬肩，喉中痰鸣，口唇紫绀，颈部青筋悬张。胸呈桶状，四肢不温，下肢水肿，按之陷而不起，舌质紫暗，苔黄腻，脉弦滑无力。证属肺胀，缘因痰浊内壅，阻塞气道，气体易入而难出，致肺脏气胀。急宜涤痰逐饮，豁通气道。给皂荚丸每次1丸，每日4次。服药后次日早晨，痰液变稀，咯出大量稀痰，自觉胸部宽畅，喘咳明显减轻，紫绀亦减。次日拉稀便2次，喘息胸憋续减，至晚已能平卧，紫绀消失，喘咳已平，后以健脾养心，固肾纳气之法巩固。,按语：(原按)本方主药皂荚，味辛性温，入肺与大肠二经，功专涤痰开窍，且有通便之能，使表里通畅，肺气得降。本草求真：“其力能涤垢除腻，洁净脏腑”。故痰浊胶粘，阻塞气道非此药不可。白蜜为丸，枣汤送服，缓药性之烈以护胃。因药性峻烈，必须掌握以下指征，方可应用，否则不宜轻投：1喘咳胸憋，不能平卧为主证。2痰浊胶粘难咯，或咯出大量痰后喘息减轻。3胸廓圆隆如桶状。皂荚丸为涤痰竣剂疗效确切，价廉易得，使用方便。病人服皂荚丸后，痰液变稀易咯。大便溏，日24次不等。病人往往因之而喘憋减，腹胀，纳差等证亦随之而除，全身情况好转，除个别病人有咽痒或轻度恶心外，未见损伤正气之弊病。肺胀为本虚标实之证，皂荚丸只治痰浊阻塞而致喘憋之标。证情缓解后需调补肺、脾、肾以固本善后，可选用参蛤散，金匮肾气丸，麦门冬汤等。,曹颖甫云：余尝自病痰饮，喘咳、吐浊，痛连胸胁，以皂荚大者4枚炙末，盛碗中，调赤砂糖，间日一服。连服四次，下利日二三度，痰涎与粪俱下，有时竟全是痰液。病愈后，体亦大亏。于是知皂荚之攻消甚猛，全赖枣膏调剂也。夫甘遂之破水饮，葶苈子泻痈胀，与皂荚之消胶痰，可称鼎足而三。唯近人不察，恒视若鸩毒。弃良药而不用，伊谁之过欤?（经方实验录）,皂荚丸证与射干麻黄汤证鉴别表,3.饮热迫肺,【原文】 欬而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脉浮大者，越婢加半夏湯主之。（13） 越婢加半夏湯方： 麻黄六兩 石膏半斤 生薑三兩 在棗十五枚 甘草二兩 半夏半升 上六味，以水六升，先煎麻黄，去上沫，內諸藥，煮取三升，分溫三服。,病机：素有伏饮，复感风热， 饮热交阻，上迫于肺。主症： 咳 喘 胀 脱两目胀突如脱出状 （欲作风水） 浮主表，主病在上 大主热,【分析】,咳嗽喘急，胸肺胀满憋闷咳吐黄痰，口干口渴，烦躁。,浮大,治法：宣肺泻热，化饮降逆。方剂：越婢加半夏汤方义： 越婢汤发汗散水。 半夏散水降逆方用。 麻黄宣肺平喘，石膏清泻肺热，二者相配，辛凉清解，宣降肺气；生姜、半夏散饮降逆；甘草、大枣安中补脾。,4.寒饮夹热,【原文】 欬而脈浮者，厚朴麻黄湯主之。（8） 厚朴麻黄湯方： 厚朴五兩 麻黄四兩 石膏如雞子大 杏仁半升 半夏半升 乾薑二兩 細辛二兩 小麥一升 五味子半升 上九味，以水一斗二升，先煮小麥熟，去滓，內諸藥，煮取三升，溫服一升，日三服。,8条：病机：寒饮夹热，上迫于肺（病位近 表）主症：咳咳嗽上气。 指脉象主表 指病势邪盛于上而近于表。 咳喘，胸满，烦燥口渴，倚息不能平 卧，脉浮数或浮紧。治法：降逆化饮，宣肺泻热,脉浮,以方测证,方剂： 厚朴麻黄汤。方义： 厚朴君药，降气除满； 麻黄、杏仁宣肺平喘； 半夏、干姜、细辛温化寒饮； 五味子收敛肺气； 石膏清热除烦； 小麦养心护胃安中。,脈沉者，澤漆湯主之。（9） 澤漆湯方： 半夏半升 紫參五兩 澤漆三斤（以東流水五斗，煮取一斗五升） 生薑五兩 白前五兩 甘草 黃芩 人參桂枝各三兩 上九味，口父咀，內澤漆汁中，煮取五升，溫服五合，至夜盡。,9条：病机： 寒饮夹热互结胸胁,脾虚不运,水饮内停（病位偏里）。主症： 沉主里，主水。 咳喘，胸胁引痛，水肿，小便不利，脉沉治法： 利水逐饮，降逆泻热。方剂： 泽漆汤方。,方义； 泽漆泻水逐饮为主药； 紫参清热去湿，利水； 桂枝、白前温阳化饮； 生姜、半夏散水降逆； 人参、甘草健脾益气扶助正气； 黄芩苦