梁文珍教授治疗不孕症经验浅谈

梁文珍教授治疗不孕症经验浅谈,李 伟 莉,不孕症,定义：有正常性生活，未经避孕一年未妊娠者，称为不孕症分类：1.按曾否妊娠：原发性不孕：从未孕育 继发性不孕：曾有孕育2.按病因： 输卵管因素性不孕：因输卵管功能障碍导致不孕（1/3） 卵巢因素性不孕：因卵巢功能障碍导致不孕(1/4),正常受孕所需条件,正常精子与卵子精子卵子在输卵管壶腹部相遇并受精受精卵如期到达并种植在同步化的分泌期子宫内膜上体内足量的孕酮 其中任一环节异常，都可导致不孕症.,病因,女方因素（60%）男方因素（30%）男女双方因素（10%）,女方因素,输卵管因素（1/3）：炎症、发育不全卵巢因素（1/4）：排卵障碍或不排卵（炎症、肿瘤、早衰、多囊卵巢、内异症、全身疾病等） 子宫因素：肿瘤、炎症、息肉、粘连、发育不良、畸形宫颈因素：颈管粘膜炎、免疫学功能异常、狭窄、息肉阴道因素：重度炎症、狭窄、横膈、畸形垂体因素：肿瘤、空蝶鞍症、高泌乳素血症、功能障碍下丘脑因素：下丘脑性无排卵免疫因素：自身免疫、同种免疫全身因素 以排卵障碍和输卵管因素居多,男方因素,主要是生精障碍与输精障碍精液异常：无精、少精、弱精、精子发育停滞、畸精症或精液液化不全等精子输送受阻：输精管阻塞免疫因素：精子，精浆在体内产生抗精子抗体，可造成射出的精子产生自凝而不能穿过宫颈粘液内分泌障碍：甲减、肾上腺皮质功能亢进、垂体功能下降性功能异常：阳萎、早泄、梦遗、不射精、倒射精,男女双方因素,缺乏性生活基本常识男女双方盼孕心切造成紧张免疫因素： 1)同种免疫：精子精浆或受精卵抗原物质经阴道或子宫内膜吸收后发生免疫反应，产生抗体，使精卵不能结合或受精卵不能着床 2)自身免疫：某些不孕妇女血清中存在多种自身抗体，可能阻止精卵结合而影响受孕,检查与诊断,男方检查： 1)外生殖器检查，性生活情况，相关病史 2)精液常规： 正常精液量为26 ml，平均3 ml PH7.07.8 液化时间50% 正常形态精子占66%88%,女方检查：(1)询问病史：月经史 、 带下史、婚育史及相关既往史(2)体格检查：第二性征、内外生殖器发育情况(3)女方不孕特殊检查： 1)卵巢功能检查：包括监测排卵和黄体功能检查 BBT、B超监测排卵及子宫内膜厚度、宫颈黏液结晶检查、阴道脱落细胞涂片检查、性激素测定等 2)输卵管通畅试验：常用输卵管通夜术、HSG术等 3)免疫学检查：根据条件可做性交后试验、各种抗体测定（如血清抗精子抗体、宫颈粘液抗精子抗体、抗透明带抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体、抗绒毛膜激素抗体等），及各种细胞因子测定 4)性染色体检查：难以治愈的不孕夫妇，应检查染色体有无异常 5)盆腔B超明确子宫有无发育不良、畸形、肿瘤、炎症、子宫内膜异位症等 6)还可选择做宫腔镜、腹腔镜、垂体CT或MRI(核磁共振)，以明确不孕的原因,西医治疗,一般处理：增强体质，加强营养，纠正不良习惯（烟、酒），监测排卵及指导性生活治疗生殖道器质性病变：炎症、肿瘤、畸形等诱发排卵：氯米芬（首选）、促性腺激素（HCG、HMG）、LHRH、溴隐亭等促进或补充黄体功能改善宫颈黏液改善子宫内膜（适用于内膜菲薄/缺损）辅助生殖技术：包括人工授精、体外受精-胚胎移植及其衍生技术等,中医病因病机,肾虚 肝郁 血瘀 痰湿,复感（内伤）,素体,情志-肝气郁结，冲任失资,瘀滞-瘀积内留，胞脉阻滞,寒湿-湿痰内聚，遮隔子宫,不能摄精成孕,重病-耗伤真阴，天癸乏源,辨病与辨证结合,临证思路： 抓住主诉，检查病因，分析病位，辨明虚实，拟定计划；重视一般治疗，尤要突出辨证论治病证结合思路：中医辨证与西医辨病结合,一、输卵管阻塞性不孕,范围 多因盆腔慢性炎症导致输卵管 粘连、积水、僵硬、扭曲或闭塞等常见证型 气滞血瘀、痰热瘀阻、肾虚血瘀、寒湿瘀滞治法 疏肝理气，化瘀通络综合治疗 中药内服外敷配合导管扩通（介入治法） 大黄牡丹皮汤（金匮要略） 桂枝茯苓丸（金匮要略） 二丹红藤败酱汤（科室验方） 中药保留灌肠（院内制剂：通络灌肠颗粒） 下腹部中药离子透析、理疗 输卵管介入疗法,二、排卵障碍性不孕,范围 包括无排卵和黄体功能不全 如卵巢发育不良、无排卵性功血、多囊卵巢、高PRL血症、成熟卵泡闭锁综合征，盆异症，卵巢早衰、席汉氏症等治则 无排卵者：平衡肾中阴阳，调整肾天癸冲任胞 宫生殖轴功能以促排卵 黄体功能不全者：补肾疏肝为主常见证型 脾肾阳虚、肝肾阴虚、肾虚血瘀、肾虚痰湿、肾虚肝郁中药周期疗法 经后期：滋肾阴佐以温肾阳（左归饮/丸） 经间期：调理肾中阴阳（五子养亲汤） 经前期：温肾阳佐以滋肾阴（右归饮/丸） 行经期：理气和血调经（桃红四物汤）,三、免疫性不孕,范围 同种免疫、局部免疫及自身免疫3种治法 益肾、化瘀、祛湿、凉血常见证型 肾虚血瘀、阴虚火旺、气滞血瘀、痰热互结常见方剂 知柏地黄汤（医宗金鉴） 大黄牡丹皮汤（金匮要略） 少腹逐瘀汤（医林改错） 清肝止淋汤（傅青主女科）,临诊体会,临证思路：梁教授认为不孕症是一相当复杂的疾病,临床上必须综合分析，采用中医与西医结相合、宏观辨证与微观辨证相结合、辨证与辨病相结合、局部与整体相结合、单方与夫妇双方相结合、临床检查与实验室检查结果相结合的多层次、多方面的分析方法，确定病位，提高诊疗病证结合思路：梁教授临证强调中医辨证论治为本，在四诊基础上结合现代检验结果，主张西医辨病和中医辨证相结合,宏观和微观相结合，中西并用，求同存异,融会贯通,临诊体会 1.炎症与排卵障碍同时存在者，必须先 治疗炎症：炎症可导致排卵障碍炎症恢复过程中，盲目促排卵，有导致异位妊娠的风险，一旦异位妊娠发生，必将加重炎症。甚至成为不孕的不可逆素,2.输卵管不通（畅）性不孕治疗 中药内治 中药浓煎保留灌肠 中药湿蒸热敷肚脐 下腹理疗（超短波 中频）加中药（浓煎）离子透析毒性药物的应用常用药物配伍治病与防病,中药内治： 治法：活血化瘀，散结通络 方剂：化癥汤（自拟方） 组成：桂枝 丹皮 三棱 莪术 透骨草 皂刺 留行子 黄芪 鸡内金 赤芍 石见穿 桃仁 香附 甘草 加减：气虚：太子参 黄芪 气滞：枳壳 乌药 血瘀：田七 刘寄奴 腹痛：蒲黄 玄胡 痰湿：薏米 白芥子 便秘：生白术 大黄 乳胀：漏芦 刺蒺藜 久病：蟅虫 土鳖虫 水蛭 蜈蚣 鼠妇 穿山甲 研粉 每天两次、每次三克,中药浓煎保留灌肠 药物组成：土鳖虫 桂枝 皂刺 红藤 败酱 三棱 莪术 丹皮 赤芍 川穹 紫地丁 野菊花 机理：输卵管炎症的病变部位与直肠毗邻，直肠粘膜血管丰富，粘膜下层组织疏松，直肠给药通过粘膜吸收，渗透达病灶，而且促进炎症消退，促进增生病灶转化和吸收,中药湿蒸热敷肚脐药物组成：白芷 透骨草 附块 羌活 伸筋草 独活 艾叶 香元皮 防风 秦艽 钻地风 鸡血藤 桂枝等机理：中医：脐为先天之结蒂，又为后天之气舍，介于中下焦之间；脐隶属于任脉，作为阴脉之海与肾脉相表里共同司管人的诸经百脉，直联五脏六腑十二经脉。西医：脐为腹壁最后闭合处，表皮角质层最薄，屏障功能最弱；皮下无脂肪，易于穿透吸收,下腹理疗（超短波 中频）加中药（浓煎）离子透析 机理：理疗治疗慢性盆腔炎症能直接作用于病变部位，使局部组织温度迅速升高，改善局部血液循环，有利于新陈代谢旺盛，增加吞噬细胞作用，加速炎症产物和细胞毒素的消除和组织修复过程，加强局部组织营养。提高组织再生能力，达到解痉止痛，加速炎症吸收作用。 直肠给药辅以下腹理疗能改变其药代动力学特征，使组织药物浓度升高，从而大大提高疗效。,关于毒性药物的应用中药慢性炎症病情顽固者，常非攻坚破积消症散疾、药力猛烈者不能杰效。但这类药物常是有毒之品，如蟅虫、土鳖虫、水蛭、蜈蚣、鼠妇等，然临诊应用得当常能见效满意如内经所云“有故无殒，亦无殒也”。,常用药物配伍红藤 败酱 蜈蚣（研粉） 生蒲黄 玄胡穿山甲 田三七（研粉） 胆南星 石菖蒲土鳖虫 蜈蚣（研粉） 煅瓦楞 鸡内金 路路通 玄胡 雷公藤 焦山楂 砂仁白芥子 莪术 大黄 桂枝皂刺 透骨草 白芍 甘草薏仁 土茯苓,治病与防病相结合 输卵管因素性不孕病人必须严格注意经期卫生，洁/节房事，主张经期前后三天、排卵期、盆腔炎症发作期均需禁忌房事。并注重沐浴、用具卫生，建议男方注重房事卫生，以杜绝重复感染,3.排卵障碍性不孕中药内服（周期治疗)，辅以西医卵巢功能检测（1）卵泡期：养精汤（自拟方） 组成：生地、麦冬、山茱萸、菟丝子、枸杞子、酸枣仁 、首乌、太子参、茯苓、白术、山药、香附 加减：带下量少：黄精 女贞子 带下色黄：黄柏 丹皮 少寐多梦：远志 夜交藤 性欲淡漠：鹿角胶 仙灵脾 腰膝酸软：杜仲 寄生 便溏：补骨脂 柯子肉 乏力：黄芪 纳少：鸡内金 砂仁 烦热：丹参 地骨皮 口干：石斛 天冬,（2）排卵期：调冲汤（自拟方） 组成：当归、赤白芍、生地、菟丝子、枸杞子、巴戟天、川牛膝、川芎、路路通、香附、月季花 加减：肾阴虚：女贞子 熟地 肾阳虚：仙灵脾 鹿角胶（3）黄体期：育经汤（自拟方） 组成：菟丝子、枸杞子、巴戟天、仙灵脾、肉苁蓉、山药、杜仲、鹿角胶、黄芪、太子参、炒白术、茯苓 加减：乳胀：郁金 荔枝核 浮肿：补骨脂 黑豆衣 腰酸：怀牛膝 续断 腹坠：枳壳 升麻 （4）行经期：调经汤（自拟方） 组成：当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、三棱、莪术 、香附、丹皮、川牛膝、元胡、甘草,用药体会滋阴与温阳补肾与养血滋阴与利湿温阳与疏肝辨证与辨病中药与西药药补与食补,滋阴与温阳 肾为阴阳之宅，为封藏之脏，故多虚证。若阴虚则不能涵阳，阳衰则不能维阴，阴阳虽有偏颇侧重，但极易失去阴阳平衡，然又常常阴阳两虚，寒热错杂，虚实并存。卵泡期以滋补肾阴为主，为防滋腻过分，需酌加温阳醒脾之味，如鹿角胶、仙灵脾、砂仁、木香等。,补肾与养血 肾主水生精，心主火生血。精血同源，“静能生水”，故补肾水常需养心血，常用酸枣仁、远志、夜交藤、茯神、首乌等宁神定志。滋阴与利湿 肾藏生殖之精，经后血海空虚，渐满至盈，直至“重阴必阳”使生殖之精外泄，继而产生“氤氲乐育之气”此时需防湿胜，有碍肾阳蒸腾，故宜加健脾利湿之品，如茯苓、泽泻、猪苓等。,温阳与疏肝 黄体期为重阴转阳，肾阳充肾之时，血海满盈待泻，肝为肾之子，肾阳过盛，常碍肝气疏达而见胁满乳胀等症，宜加疏肝调经之品，如郁金、荔枝核等辨证与辨病排卵障碍性不孕（如卵泡发育迟缓，无优势卵泡，不排卵等）常需长期治疗；对于短期不效的病例，需结合西医卵巢功能检测等各项指标用药卵泡直径小于17mm或单层内膜小于5mm，宜以滋补肾阴为主卵泡直径大于17-18mm,宜以调补肾中阴阳、助阳转化为主卵泡直径缓慢增大至17mm左右而不排卵，B超提示卵巢薄膜增厚者宜加活血通络之品。如穿山甲、路路通子宫内膜菲薄或B超提示B级、C级（内膜疤痕、基底层内膜受损），宜以滋肾阴与活血药同用，如菟丝子、枸