护理程序

护理程序,nursing process and holistic nursing,掌握护理程序概念及步骤掌握护理诊断的概念、组成部分及陈述方式熟悉收集资料的应用方法及主要内容熟悉护理诊断的分类了解护理程序的理论基础和功能特征,护理程序,教学目标,nursing process 是指导护理人员以满足护理对象身心需要，恢复或增进健康为目标，科学地确认护理对象的健康问题，有计划地为护理对象提供系统、全面、整体护理的一种护理工作方法。 是一个综合、动态、决策和反馈性的思维及实践过程,概 述,护理程序,护理程序基本步骤,护理程序,诊断,计划,实施,评价,评估,收集资料 确定护理 排列护理 实施准备 建立标准整理分析 诊断 顺序 执行计划 收集资料 资料 确定目标 书写记录 评价效果记录资料 制定措施 修订计划 构成计划,护理程序功能特征,护理程序,1955 年 Hall L提出Primary Nursing1961年Orlando提出“护理程序”1967年Yura&Walsh完成护理程序教课书，确定4个步骤1973年NANDA出版护理实践的标准，确定护理程序的5个步骤,护理程序发展历史（国际）,护理程序,20世纪80年代，李式鸾博士，责任制护理、护理程序20世纪90年代，袁剑云博士，系统化整体护理、模式病房1996年全国整体护理协作网成立1997年6月卫生部下发通知，要求各医院积极推行整体护理,护理程序发展历史（国内）,护理程序,理 论 应 用一般系统论 理论框架、思维方法、工作方法需要层次论 指导分析资料、提出护理问题生长发展理论 制定计划压力适应理论 确定护理目标、评估实施效果沟通理论 收集资料、实施计划解决问题过程解决问题学说 为护理干预提供理论和方法,护理程序理论基础,护理程序,系统由若干要素按一定的结构方式互相联系成的具有特定结构及功能的统一体。系统特征：集合性、相关性、目的性、 整体性、动态性、层次性系统分类：闭合系统 开放系统护理程序是一个开放系统,系统论,护理程序,护理程序是一个开放系统,护理程序,输入 评估 输出（患者的资料、 计划 （护理后患者 评 设备、资金） 实施 健康资料） 价 反馈 再收集资料 未达到预定目标 终止 达到预定目标,人是由生理、心理、社会、精神、文化组成的统一体人是一个开放系统，其基本目标是通过与周围环境交换物质、能量、信息，保持各系统及机体与环境间的平衡。系统论构成了护理程序的基本框架，解释了护理程序的功能和运行过程,系统论在护理程序中的应用,护理程序,护理评估,护理程序,nursing assessment,是系统地、连续地收集、组织、核实和记录护理对象有关健康资料的过程。评估是一个动态、循环过程，贯穿于护理程序各个步骤目的：明确护理对象所要解决的护理问题或需要工作内容：收集资料、整理分析资料、记录资料,护理评估,护理程序,资料分类,主观资料 客观资料,资料收集途径,护理对象本人家庭成员及关系密切者其他健康人员病历及各种检查报告文献资料,护理评估,护理程序,评估方法,交谈：正式、非正式观察身体评估查阅,评估内容,一般资料、生活状况及自理程度、健康检查、心理社会方面资料,护理评估,护理程序,整理分析资料,资料整理 ：按需要层次论资料核实：核实主观资料、澄清含糊的资料分析资料：找出异常、评估相关因素和危险 因素,护理诊断,护理程序,nursing diagnosis,是关于个人、家庭、社区对现存或潜在的健康问题及生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到的。 NANDA1990目的：确定要解决的护理问题,护理诊断,护理程序,护理诊断分类,护理诊断,护理程序,护理诊断组成部分,定义：个体正常排便习惯改变，便次减少和/或排出干、硬便的状态。诊断依据 *主要依据：排便次数每周少于3次 排出干、硬成形 *次要依据：主诉直肠饱胀感、排便费力；左下腹可触及包块；可能有食欲减退、口臭、口腔溃疡、头痛、腰背痛；使用缓泻剂等,名称：便秘,护理诊断,护理程序,护理诊断组成部分,相关因素： *病理生理因素：感觉运动障碍、内分泌疾病、电解质紊乱、营养不良、肛门会阴及腰背部疼痛性病灶、结肠发育不良等 *治疗因素：腹部手术等治疗性限制：麻醉药、钙剂、抗生素等药物副反应,名称：便秘,护理诊断,护理程序,护理诊断组成部分,相关因素： *情境因素：活动量少；精神、工作压力大；环境陌生等干扰排便规律。此外饮食过细、过精、缺乏纤维素及饮水过少等 *年龄因素：儿童饮食过精、没有接受定时排便训练；老人肠蠕动减慢、活动量少等,名称：便秘,相关因素是否合理直接导致护理措施的制定,护理诊断,护理程序,护理诊断陈述方式,三部分陈述：PES公式，多用于现存的护理诊断 *清理呼吸道无效：紫绀、呼吸困难：与痰液粘 P S E稠和咳嗽无力有关,护理诊断,护理程序,护理诊断陈述方式,二部分陈述：PE公式，多用于现存的、危险的护理诊断 *有组织完整性受损的危险：与长期卧床有关 P E *有体液不足的危险：与大量利尿有关 P E,护理诊断,护理程序,护理诊断陈述方式,一部分陈述：P部分，多用于健康的护理诊断 *潜在的精神健康增强 P *有增强家庭应对的趋势 P,护理诊断与合作性问题,护理程序,项目 护理诊断 医护合作性问题描述内容 对个人、家庭、社会的健康 个体脏器的病理生理改变所致 问题/生命过程反应的判断 的潜在并发症决策者 护理人员 医护双方预期目标 需要，作为评估护理目标的 不需要，不是护理职责范围内 标准 独立解决的护理措施 减轻消除病痛，促进健康 预防、监测并发症的发生，观 原则 察病情变化，医护共同干预陈述方式 胸痛：与心肌缺血有关 潜在并发症：心律失常（以冠心病为例）,护理诊断与医疗诊断,护理程序,项目 护理诊断 医疗诊断临床研究 对个人、家庭、社会的健康 对个体病理生理变化的一种临对象 问题/生命过程反应的判断 床判断描述内容 是个体对健康问题的反应 是一种疾病决策者 护理人员 医疗人员适应范围 适用于个体、家庭、社会的 适用于个体的疾病 健康问题数量和变 可同时有多个诊断，并随护 一般只有一个，且在疾病过化情况 理对象反应的变化而变化 程中保持不变陈述方式 胸痛：与心肌缺血有关 冠心病,护理诊断,护理程序,书写护理诊断注意事项,简明、准确、规范：名称尽量使用NANDA 认可的护理诊断名称护理诊断指明护理活动方向：有利于制定护理措施 一个护理诊断针对一个健康问题相关因素书写方式：与 有关知识缺乏陈述方式： 知识缺乏：缺乏 方面的知识,护理诊断,护理程序,书写护理诊断注意事项,陈述护理诊断时，避免临床表现与相关因素混淆贯彻整体护理观念，作出全面诊断避免价值判断避免使用可能引起法律纠纷的语句,教学目标,掌握护理预期目标和护理措施的要求掌握整体护理的概念熟悉整体护理的思想内涵、实践特征以及与护理程序的关系熟悉护理记录的格式与要求熟悉护理评价过程、护理评价与护理程序其他步骤之间的关系,护理计划,护理程序,nursing planning,是护理过程中的具体决策过程，是护士与护理对象合作，以护理诊断为依据，制定护理目标和护理措施，以预防、缓解和解决护理诊断中确定的健康问题的过程。 *排列护理诊断顺序 *确定预期目标 *制定护理措施 *构成护理计划,护理计划,护理程序,排列护理诊断顺序,首优问题（high-priority problem）直接威胁病人生命、需要立即采取行动去解决问题 清理呼吸道无效、体液不足、心输出量减少中优问题（ medium-priority problem ）虽不能直接威胁病人生命，但也能导致身体上的不健康或情绪上变化的问题 有感染的危险、腹泻、活动无耐力,护理计划,护理程序,排列护理诊断顺序,次优问题（low-priority problem）指个人在应对发展和生活变化时所遇到的问题 急性心肌梗死病人伴有肥胖，存在： 营养失调：高于机体需要量上述三种问题顺序可随着病情变化而变化,护理计划,护理程序,排列护理诊断顺序,按Maslow需要层次论排列优先顺序 氧气 水 饮食注意护理对象的主观感受：在与治疗护理不冲突情况下，尽可能尊重病人需求“危险的护理诊断”和“潜在并发症”常被列为首优问题,遵循原则,护理计划,护理程序,确定护理目标,短期目标（short-term goals）：相对较短时间内（一周、一天或本班）能达到目标。 本周六前病人右手之示指和中指能与大拇指对捏长期目标（long-term goals）在较长时间内（数周或数月）能达到目标。 六周后，病人右手功能完全恢复 住院期间病人不发生感染,目标分类,护理计划,护理程序,确定护理目标,主语 + 谓语 + 行为标准 + 条件（时间）状语活动无耐力：与长期卧床有关 病人行走200m而不出现心慌、气短、头晕表现营养失调：高于机体需要量：与饮食结构不合理有关 病人1周内体重下降0.51kg 2周内会制定低脂食谱,目标陈述方式,护理计划,护理程序,确定护理目标,目标主语必须是护理对象或护理对象的一部分目标必须是可测量、可评价的目标必须具有现实性、可行性目标应是护理范畴内可解决的关于潜在并发症的目标：并发症能被及时发现并得到及时恰当处理鼓励护理对象参与目标制定,注意事项,护理计划,护理程序,护理措施分类,独立性护理措施依赖性护理措施合作性护理措施,制定护理措施注意事项,措施应有科学依据 应有针对性 切实可行、因人而异,措施要具体细致 应保证病人安全 鼓励护理对象参与制定,护理计划,护理程序,护理计划书写,护理计划单标准护理计划单护理诊断项目单,护理计划种类,入院护理计划住院护理计划出院护理计划,护理程序,护理实施,护理程序,nursing implementation,是将护理计划付诸行动，实现护理目标的过程 *实施过程 实施前思考：五W 准备 *实施护理计划常用方法 操作、管理、咨询、教育 指导、沟通、记录、报告 *护理实施动态记录,护理实施,护理程序,nursing implementation,*护理实施动态记录 以问题为中心的记录：SOAPDE PIO格式 要点记录 APIE系统记录格式,护理记录PIO格式,护理程序,护理评价,护理程序,nursing evaluation,是将实施护理计划后所得到的护理对象健康状况 的信息与预定的护理目标逐一对照，按评价标准对护理执行护理程序的效果、质量作出评定的过程。 评价过程贯穿于护理程序全过程,护理评价过程,护理程序,列出病人健康问题和预期目标 全部达成 判断预期效果达成情况 部分达成收集病人对护理 完全未达成 活动反应的资料 分析护理活动与实际效果间的关系 小结病人健康问题现状 修订护理方案 评价整个护理程序,护理评价,护理程序,护理质量评价,结构评价：重点评价护理环境对护理质量影响过程评价：关注如何提供护理？ 护理是否满足了病人的需要？ 护理是否适当、及时？结果评价：侧重护理后护理对象健康状况的改变,护理程序基本步骤及内容再回忆,护理程序,诊断,计划,实施,评价,评估,收集资料 确定护理 排列护理 实施准备 建立标准整理分析 诊断 顺序 执行计划 收集资料 资料 确定目标 书写记录 评价效果记录资料 制定措施 修订计划 构成计划,思考题,整体护理,王某 男 26岁 因反复发作性呼吸困难10年，加重2天入院。病人于10年前开始出现呼吸困难，每当感冒后加重。久治不愈，反复发作。2天前因感冒再次出现呼吸困难，不能平卧，自行用药治疗，效果欠佳。门诊以重度哮喘收入院。病人无吸烟史，不喜油腻，性格开朗，平时生活可以自理。大便每日1次，小便量少，失眠。病人无恐惧感，易急躁，既往无其他病史。查体：体温36.8，脉搏112次/分，呼吸30次/分，血压130/80mmHg。神志清醒，痛苦貌，端坐位，呼吸急促，呼气费力。桶状胸，双肺布满哮鸣音,思考题,整体护理,及少许湿啰音，心律规整，腹软，肝脾未触及，双下肢无浮肿 实验室及辅助检查：WBC11.06109/L PaO257mmHg PaCO257mmHg PH 7.46 医疗诊断为支气管哮喘问题：请为该病人提出24个常见护理诊断,思考题,整体护理,气体交换受损：与病人的气道炎症、通气功能障碍有关有发生体液不足的危险：与病人过度呼吸、体内水分消耗增加有关睡眠型态紊乱：与病人呼吸困难、不能采取适当卧位有关自理缺陷：与病人活动后呼吸困难加重有关潜在并发症：呼吸衰竭焦虑：与疾病反复发作等有关,交谈的注意事项,交谈前护士应先查阅有关资料，熟悉收集资料的表格或拟定谈话提纲，做好准备。1、灵活运用沟通技巧，注意语言清晰、语速适当、词义明确。适当应用非语言沟通技巧。2、创造一个适于交谈的环境，选择合适的时间地点。3、注意调整交谈的距离。选择病人比较舒适的题为进行谈话，一般保持1米左右的距离4、克服影响沟通进行的不良行为5、注意控制好谈话内容，引导谈话方向。,护理程序,观察法,就是用感官收集资料，通过视、触、叩、听、嗅等技巧获取资料过程。这类资料一般为客观资料观察病人的一般顺序可按下列顺序1、病人痛苦的体征2、对病人的安全构成实际或潜在威胁的物品、设备。3、病房内正在使用或存放