如何更好的解决COPD呼吸困难症状的困扰---典型病例分享---长沙会议

如何更好的解决COPD患者呼吸困难的困扰-典型病例分享,南昌大学第二附属医院呼吸科况九龙,病史摘要,辅助检查,诊疗思路,疗效评估,孔某，男性，73岁主诉：反复咳嗽咳痰20余年，加重伴喘憋2余年，加重半年。现病史：患者20余年来反复咳嗽、咯痰，痰呈白色粘痰，多在秋冬季节，以晨起为重；2年前上述症状明显加重，并伴活动后气喘，夜间尚能平卧。每年有1-2次住院就诊，长期给予氨茶碱口服治疗，并间断应用抗生素。自感活动耐力明显下降；近半年来不能上楼，走平路感到明显气短，日常活动受影响。于2000年就诊。既往史：患冠心病3年，发现前列腺肥大3年。否认其他病史个人史：吸烟史43年，2030支/日，戒烟10年。否认粉尘、有害烟雾接触史。,Case 1,病史摘要,体查及辅助检查,诊疗思路,疗效评估,体检：T38.2,R22次/分，P90次/分，Bp130/85 mmHg 神志清楚，精神萎靡，呼吸促，半卧位，口唇轻紫绀，颈软，颈静脉无充盈，桶状胸，两肺呼吸音减低，呼气延长，可闻及干罗音，心率90，律不齐，可闻及早搏，1分钟约6次，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛。双下肢无陷性水肿。辅助检查：胸部CT：双肺气肿；心电图：完全性右束支传导阻滞；心超：轻度肺动脉高压，估测值30 mmHg。肺功能检查（含舒张试验）： FVC FVC% FEV1 FEV1%pred FEV1/FVC药前 2.27 68.7% 1.22 47.2% 53.50%药后 2.35 71.0% 1.26 48.3% 53.58%6分钟步行距离：220 m,Case 1,辅助检查,诊疗思路,疗效评估,病史特点：老年男性，吸烟患者；慢性咳嗽、咳痰病史，进行性呼吸困难、活动受限；体查：桶状胸，两肺呼吸音减低，呼气延长，可闻及干罗音；肺功能：不可逆气流受限；活动受限，6分钟步行距离：220 M 诊断与病情评估：诊断：慢性阻塞性肺疾病GOPD肺功能分期：重度COPD综合风险评估：D级（高风险，多症状）,病史摘要,Case 1,辅助检查,诊疗思路,疗效评估,治疗方案（2004年）：教导并督促腹式呼吸；药物治疗方案： 普米克都保400g bid吸入； 可必特 2吸 按需吸入； 氨茶碱 0.2 bid加强营养；建议定期随访；适当锻炼；,病史摘要,Case 1,辅助检查,诊疗思路,疗效评估,经过3年（2007）多的治疗，患者自觉病情仍在进行发展，突出的呼吸困难、运动受限，生活质量下降。在治疗期间还是用过舒利迭50/250、乙酰半胱氨酸等治疗。尽管如此，每年还有1次因COPD加重就诊治疗。,病史摘要,Case 1,肺功能动态观察,2008年开始使用思力华，18微克，每日一次吸入；该患者在28个月的随访中，肺功能无明显变化，约有下降；但临床症状及急性加重显著减少，近2年半的时间自我感觉，生活质量不见明显恶化，没有因为AECOPD住院就诊。6分钟步行距离：由220M增加到225M；由此可以看出，单一的肺功能检查结果并不能完全真实反映疾病程度，必须结合症状和急性加重史，也进一步说明2011GOLD新指南对COPD的评估更科学、更实际。,辅助检查,诊疗思路,疗效评估,病史摘要,Case 1,COPD概况,Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009),一种进行性，不完全可逆的气流受限的慢性疾病气流受限引起：呼吸困难，咳嗽，喘息，痰液增多等症状,正常,COPD患者,中国慢阻肺患者感到最痛苦的是（对6大城市呼吸科医师调查）,何权瀛等. 中国呼吸与危重监护杂志 2009;8(2):117-121.,呼吸困难随疾病进展逐渐加重,Fuchs-Climent D, et al. Am J Phys Med Rehabil.2001;80(2):113-20.,呼吸困难是引起其它不良预后的核心因素,Katajisto M, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2012;7:743-55.,“日常活动”是指患者从事不同家务劳动和休闲活动的总体时间估计 (分钟/周)“致残评分：1）以无或最小正常生活限制（在这种情况下绝大多数患者能站立一天，并能做轻微家务劳动和按需外出）为基础进行评分；2）以最严重限制（患者需要整日休息，并且不能在无他人帮助下自行外出）为基础进行评分健康相关生活质量（HRQoL）评分：采用普通15D量表进行评价呼吸困难：采用英国医学研究委员会（MRC）呼吸困难评分评价患者的主观呼吸困难,慢阻肺患者报道的主观呼吸困难与生活质量下降、致残和日常活动受限均显著相关,呼吸困难-活动受限-生活质量下降 一个恶性循环的过程,Cooper CB. Am J Med 2006; 119:S21-S31.Katajisto M, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2012;7:743-55.,呼吸困难、活动受限和生活质量下降之间的关联：适当运动能显著改善慢阻肺患者的功能状态和健康相关性生活质量，降低患者死亡率呼吸困难会迫使慢阻肺患者通过减少活动来缓解不适症状活动不足将进一步加速肺功能下降，成为慢阻肺急性加重的一个重要危险因素,呼吸困难,活动受限,生活质量下降,呼吸困难可预测慢阻肺患者的生存率,Lange P, et al. Am J Respir Crit Care Med.2012 ;186(10):975-81.,基于GOLD 2007分级标准(左)和GLOD 2011分级标准(右)的Kaplan-Meire生存曲线,B组和D组患者的呼吸困难更为严重，生存率更低,解呼吸困难及其相关症状是慢阻肺稳定期的治疗目标之一,Global initiative fof chronic obstructive lung disease. 2011.,缓解症状-呼吸困难改善运动耐力改善健康状况,预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率,以及,减少症状,降低风险,COPD我们能做什么？,A better understanding of the mechanisms, assessment, and treatment of dyspnea is necessary if clinicians are to improve their ability to monitor and treat patients with shortness of breath.,COPD发病机制,炎症胆碱能神经张力增高，气体陷闭氧化应激蛋白酶和抗蛋白酶失衡,COPD的临床病程,生活质量下降,运动耐量下降,活动受限,健康状况下降,Adapted from Cooper CB. Am J Med 2006; 119:S21-S31.,呼吸困难,COPD,呼气流速受限,气体陷闭过度充气,疾病进展,急性加重,运动耐量下降,活动受限,健康状况下降,生活质量下降,COPD患者的气流受限,COPD患者肺泡收缩和舒张,气体陷闭导致患者肺过度充气,气体陷闭导致肺部过度充气,最终引起呼吸困难症状,COPD中的呼吸气流受限导致空气潴留,正常状态下的呼吸收缩和扩张的交替循环,正常人呼吸时扩张和收缩,COPD患者呼吸时扩张和收缩,气体陷闭对肺功能参数及症状的影响,运动性呼吸困难,运动耐受性,IRV,正常人,EILVEELV,TLC,IC,IC,0,20,40,60,80,100,120,140,肺容积 (% 肺总量预计值),COPD,Vt,FRC,COPD患者肺容积变化,TLC = 肺总量; Vt = 潮气量; IC = 深吸气量 EILV = 吸气末肺容量； EELV = 呼气末肺容量；IRV = 补吸气量 FRC=功能残气量,即使是轻度COPD患者EELV占TLC比例在运动后显著高于静息时,Batt et al. J Appl Physiol. 1991;70:223-230,可逆因素中央和外周气道平滑肌 的收缩支气管内炎症细胞的聚集、 粘液的分泌和血浆渗出物运动时肺动态充气过度,不可逆因素气道纤维化性狭窄肺泡破坏使弹性回缩力减弱肺泡支撑破坏使小气道关闭,COPD治疗主要针对可逆因素,姚婉贞，徐永健，主编。慢性阻塞性肺疾病，北京大学医学出版社，2007年，第一版,COPD,粘膜下腺,气道上皮,迷走神经张力增高导致气道收缩-主要可逆因素,M受体兴奋在肺过度充气中起着关键作用,Belmonte KE. Proc Am Thorac Soc. 2005; 2: 297304.,气流受限,气体陷闭,肺过度充气,呼吸困难,Barnes PJ. Eur Respir Rev (1996),M3介导Ach，使支气管收缩，粘液分泌增多,节前纤维,副交感神经节,节后纤维,乙酰胆碱,直接扩张支气管气道平滑肌,烟碱受体 (+)M1-受体 (+),M2-受体 ()M3-受体 (+),M1起信息传递作用，促进胆碱能神经反射，从而引起支气管收缩,M2抑制乙酰胆碱释放，使支气管舒张,噻托溴铵特异性阻断M1、M3受体,COPD的药物治疗原则,以改善症状和提高生活质量为目标根据疾病的严重程度逐步增加治疗如果没有明显的副作用或病情的恶化,应该在同一水平维持长期规