小柴胡汤证治规律的再学习201111

小柴胡汤证治规律的再学习,伤寒教研室 朱章志,引子按风池、风府为何可以防治感冒？ 太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池风府，却与桂枝汤则愈。(24)-阳气运行的道路与环境!通道不畅，阻碍阳气津液输布-阳气功能异常!和畅枢机即是扶阳气,调津液,扶正气!,人类最具影响的三大发现之一 哥白尼的“日心说”，太阳! 1.人身阳气的极端重要性! “你主宰，我崇拜,没有更好的办法” “人生于地，悬命于天。” ,“阳生阴长，阳杀阴藏。 ”黄帝内经“天”，天者道也，太阳主宰！自然规律！,2007年5月14日在同济大学向师生们即席演讲：一个民族有关注天空的人，才有希望；只是关心脚下的事情，那是没有未来的。我们是大有希望的民族！希望同学们经常地仰望天空，学会做人，学会思考，学会知识和技能，做一个关心世界和国家命运的人。,温家宝:仰望星空做关心世界和国家命运的人,我仰望星空， 它是那样寥廓而深邃； 那无穷的真理，让我苦苦地求索、追随。 我仰望星空，它是那样庄严而圣洁； 那凛然的正义，让我充满热爱、感到敬畏。 我仰望星空，它是那样自由而宁静； 那博大的胸怀，让我的心灵栖息、依偎。 我仰望星空，它是那样壮丽而光辉； 那永恒的炽热，让我心中燃起希望的烈焰、响起春雷。道法自然!结合天人合一的特点，阐述中医病因病机研究,2.人体阳气的盛衰、升降浮沉和情绪受大自然太阳操控！ 3.阳气功能异常不只是盛衰问题，更与其升降浮沉运行的大环境相关。,人身 三枢两本先天之本在肾，后天之本在脾,枢畅达三枢，改善阳气津液运行环境和提高其功能作用。,少阴四逆散,半上半下半夏泻心汤,少阳小柴胡汤,一、少阳生理1 经脉: 行头身之两侧,络肝属胆,肝胆相表里,脏腑相连，经脉络属。,少阳病概说,片段一足少阳胆经循行,足少阳胆经循行,口,咽,胸 胁,耳,脉弦细,目,脾胃,肝胆,足少阳的经别 特点是入季胁，布胸腔，过心脏。 胸腔属少阳所主,心胆相关,胆心病 为心脏病变提供了从肝胆来论治的思路。,2 胆腑:藏精液,喜疏泄,寄相火。精汁是肝之余气所化 。精汁排放有规律。它对哪个脏器有影响呢？,阳明胃气的受纳、降浊。关系 太阴脾气的运化、升清。 胆所寄的相火不亢不烈对五脏六腑的新陈代谢有温煦长养的作用。,胃气如何降? 脾气如何升? 足少阳胆经经气运行的方向? 手少阳三焦经经气运行的方向? 肝胆俱在身右， 胆经作用在右，肝经作用在左。 胆经相火，由右降入下部水气之中，藏于少腹，再由下左升，然后发生肝经作用。胆经作用在右降，肝经作用在左升。,三焦为水火之气机运行之通道! “焦,燔者之近炭也。”六书 焦就是燃烧意思 三焦为“元气之别使”。黄帝内经 “三焦膀胱者,腠理毫毛其应。”,3 手少阳三焦,太阳的阳气化生于下焦，肾阳温煦,膀胱气化，化生太阳的阳气， 通过膀胱经脉和三焦向体表输布，起温养肌表、调节体温和防御外邪作用。 三焦气机调畅的时候，太阳表气就会调和。,少阳不主表，也不主里， 少阳气机调畅和表有关，和里有关。 半表半里是区别于表.里，但与表里都有关。 半表半里者，非表非里!不表不里!不是一半表一半里，更不是表里之间的夹层 少阳主枢 门轴,4. 主半表半里?：,1.病因 少阳本经受邪, 由它经传变而来， 哪经的邪气容易传少阳呢？ 首先是太阳 少阳和厥阴相表里 厥阴之邪转出少阳,脏邪还腑,阴病出阳,二.少阳病概述,片段二21床 徐银仙 “糖尿病肾病”,糖尿病肾病,2.少阳病特点,(1)经腑同病。(2)易化火,易气郁。(3)易生饮,生水,生痰,生湿。(4)易伴发太阳、阳明、太阴之气不和。5,7,3.少阳病治法,太阳主表,其气畏闭,发汗以启闭;阳明主里,其气畏亢,清下以平其亢;少阳主枢,其气畏郁,和枢机,解郁结。主方:小柴胡汤和解少阳（枢机郁结）。,4.少阳病的禁忌：汗吐下,医宗金鉴歌诀： 少阳三禁要详明， 汗谵吐下悸而惊 ， 甚则吐下利不止 ， 水浆不入命难生。,常法/变法兼表兼里，和解兼汗下法。知常达变立于不败之地。,一、少阳病提纲【原文】 少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。 （）,第一节 少阳病辨证纲要,口苦-咽干-目眩,1.症状特征与辨证,口苦苦为焦味，火性焦灼 咽干干为津少，火热消烁 胆气内郁三焦失枢，津不上承目眩少阳郁火循经上扰清 胆火上炎 窍,眩为动象，火阳鼓动 少阳胆经经气郁滞 胆火上炎,2、病机,问题1：此三症的部位有何特点？问题2：为何三个症状即可？,火性炎上，随风易升 ，口咽目窍，居出入、开合之间， 恰合枢机之象，故应少阳火逆之征。太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。（1）少陽之為病，口苦，咽乾，目眩也。（263）少阴病欲吐不吐，心烦，但欲寐。五六日自利而渴者，属少阴也。虚故饮水自救，若小便色白者，少阴病形悉具（282）,理、象、数为易经的三个法则。太阳和“三”有关。3是太阳周期内核。三只脚的神鸦太阳黑子启迪与意义!(1)三为生成之数，五为生变之数。“3”是趋势成立（辨证、诊断）的依据。,六经病：阳病分三，阴病分三。太阳病：中风，伤寒，温病或表郁轻证。阳明腑实：三承气汤证。 脏病四逆辈太阴病 络病桂枝加芍药汤 表病(四肢烦疼）桂枝汤。 桂枝加芍药汤（平）太阴脾弱腹痛 桂枝加大黃湯（实) 小建中汤(虚）,一分为三：,263条，作为少阳病的提纲可以? 少阳病最突出、最常见的症状是往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，以口苦、咽干、目眩作为少阳病的提纲，似乎不能够概括少阳病的主要的临床表现。我们怎么来理解这个问题？,讨论一,少阳本火而标阳，中见厥阴风木。 因少阳标本同气，从本气之火概其标。少阳之气初出地上，稚而不强须赖中见厥阴之风阳温煦鼓动，以助少阳生升之气。口苦咽干等热证，是邪从少阳本火气之化；头目眩晕，是中见风木之气的病机反映。,-少阳病的气化学说,一、 小柴胡汤证 伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。（96） 伤寒五六日,中风，往来寒热 提要：小柴胡汤证治少阳经腑受邪，枢机不利的主要临床表现、治法、主方。,第二节 少阳病本证,“伤寒五六日，中风”?五为生变之数，又为风之数。文中言“中风”，意在风性善行数变，转化迅速 (山东李克绍)。,1.原文串解与症状分析,5,离火,坤地,兑泽,乾天,坎水,艮山,震雷,巽风,第一个症状“往来寒热” 邪在少阳经，正邪分争、互有进退，邪胜则寒，正胜则热。就像拉锯一样，一会儿邪气占优势，一会儿正气占优势。第二个症状“胸胁苦满” 少阳经脉受邪，少阳经气不利 。,“嘿嘿不欲饮食” 嘿嘿联绵词,“墨”“默” 。 表情沉默，精神抑郁的症状 /心中不爽快的感觉 ! 胆气郁滞，疏泄失职，胃气不和。“心烦喜呕” 心烦是胆腑郁火上扰心神，(足少阳经别和心相通)；喜者，多也，善也，是多呕，善 呕，胆火犯胃，胃气上逆。 胆火最容易犯胃，肝气最容易犯脾。,（1）八大主症： 往来寒热邪在少阳经，正邪相争； 胸胁苦满少阳之脉下胸贯膈循胁里，经气不利； 嘿嘿不欲饮食胆气郁滞，疏泄失职，胃气不和； 心烦喜呕胆内火郁，上扰心神，横犯胃腑； 口苦 咽干 胆气内郁，胆火上炎，熏灼苗窍； 目眩 脉弦细 胆气不和，木失条达。,2、证候表现（八大主症+七个或然症）,3、病因病机： 少阳经腑受邪，正邪分争,胆火内郁，枢机不利,(横犯胃腑,中气不和)。 4、治法 和解少阳，调达枢机。和解少阳？,小柴胡汤方 柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升(洗) 甘草(炙) 生姜(切)各三两 大枣十二枚(擘)上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。,5、主方小柴胡汤,第一组药是柴胡和黄芩 , 柴胡 辛平轻清,解经郁-解郁 黄芩 苦寒重浊,清腑热-清火 辛开苦降 正针对少阳病经腑同病的第一个特点 , 又针对容易气郁、容易化火的特点,当是主要药物。,方义 :,问题3.对柴胡功用认识！问题4.柴胡剂量?问题5.柴胡容易劫肝阴！,柴胡有南柴胡和北柴胡。北柴胡用的是柴胡的根，南柴胡用的是全草柴胡是破散驱邪的药，没有补益,是耗散破气药。神农本草经提“推陈致新”有柴胡大黄芒硝。推陈致新啊？是旧的去了新的来了，“春三月，此为发陈“木气特点，春天万物萌发，除旧迎新的相。柴胡根的横断面，纤维性比较强-疏通的相!和桂枝不同，桂枝味很大，很浓郁,辛香之气，柴胡就平淡。缓缓疏通的气。,柴胡,桂枝-通行疏达木气，有通达之相。,柴胡根在树底下长着，桂枝在树的高处，桂枝是在阳面，柴胡在阴深的层次，偏于阴处疏散通行。作用层次比桂枝要深一些，桂枝偏于阳，柴胡偏于阴。,柴胡根长在地下偏阴，调达的效果，没有桂枝那么好，桂枝很直很长，柴胡相对有点不规则，分叉比较多。从这个相来讲，柴胡的破除的效果就比较好。不像桂枝，只会往上缓缓通行。好比有人点死心眼，认准一个方向，别的不会了，柴胡比较灵活，在地下四通八达，把淤结之气破开，破开无形之结来疏通。柴胡是破散之药，而桂枝是温补之药-两个药的区别。,柴胡缓和疏通-通破左路木气郁结，疏达木气。左路木气郁结,表现为弦脉-弦而有力，感觉气堵在里面走不动，用柴胡把郁结气给破开，把里面道路给疏通,木气就可以通畅地升达。柴胡有点苦-则能泄。偏阴药，与桂枝偏阳相反。用多了耗气作用明显-伤阳!柴胡不宜长时间大量用!.,神农本草经：“柴胡性味苦平，主治肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。” 叶天士“柴胡得天地春生之气性，入少阳而生气血，故主推陈致新也”。 刘云密“柴胡随阳气始生而萌，合乎少阳之气譬之春风一转，万物改观”。彭成祖：柴胡升三焦经之下陷。刘渡舟:本经所载推陈致新的药物一是大黄，从血分而言;一是柴胡，从气分而言。,柴胡“半斤”，半斤是八两，它是三次治疗量，一次量40克，黄芩15克，人参15克，半夏15克。 解热解经郁：20克以上。真正的往来寒热，发烧到39度以上，或者持续是偏头痛，持续发热的证候，20克，30克，量太少了不行。 疏肝：10克。逍遥散的柴胡用20克? 升阳：5克、6克。补中益气汤,柴胡伤不伤肝阴，主要看人的体质。曹雪芹红楼梦王太医，林黛玉疏肝，柴胡肝肾肺阴虚不足鳖血拌柴胡 ! 滋养肝肾之阴药物 。,第二组药是半夏和生姜。1)助柴胡以解郁，辛散，疏通。2)化痰、消饮、去水，针对易生痰生饮生水的特点；痰饮水湿袪除，利于少阳气机畅达。3) 和胃降逆止呕，针对喜呕的特点。,问题6.如果少阳病没有呕吐，96条说“或不呕”，还用不用半夏和生姜呢？为什么？问题7. 制半夏/法半夏能代替生半夏的功效吗？ 生半夏有毒!,半夏生长在潮湿阴暗地方。凡是生长半夏地方,都是潮湿甚至板结，土都是非常得粘。半夏很不好挖，挖出来后半夏根茎上的泥土，粘在上面半天也弄不干净。所以半夏还有一个名字叫守田，守在地里不想出来呀。半夏把中土的痰浊湿气收集起来，将湿浊温化疏散，达到祛除痰湿的目的。,半夏用白矾炮制，峻烈之气几乎没有了，炮制过半夏只剩下一点温燥化痰的效果而已。中焦痰湿很重，痰浊比较粘滞，炮制半夏几乎没有效果，必须用生半夏。比如食道肿，大多中焦痰浊粘滞，用生半夏和鲜生姜，化通痰涎，改善饮食。如果用制半夏，根本没有效果。古人用半夏都不用白矾炮制，用开水多次漂洗洗净。避免了辛烈刺喉弊端，保留了应有药效，谓一举两得。李可老先生的经验，生半夏只要与等量的鲜生姜同用，就没有问题。,李可老中医：“仲景方中半夏皆生用, 通治一切肝胃气逆呕吐，轻者一二口即止，病重者则服二三次而愈，极重者10个小时许过关。万例以上，量多为30克;以温水淘洗三次，加等量生姜佐之，即可解毒又加强疗效，更无中毒之虞。40余年，用生半夏超过3吨，无一例中毒。严格按照药典使用有毒中药！,本草纲目生姜：“早行山行，宜含一块，不犯雾露清湿之气及山岚瘴气。”-生姜辛香之气以化解外在的秽浊湿气。生姜可解鱼蟹之毒，化解体内秽浊之气。生姜是善于温化排除体内的水湿之气。神农本草经生姜“去臭气，通神明”，臭气就是水气和秽浊之气，浊去则清升，自然神气通明。,生姜偏于行散，不利于气的收藏，正常人在夜间和冬天不宜大量食用生姜。“食之开发其气，则违天道，是以不宜食。”治病需用之时不必拘泥。生姜偏于行散，而半夏南星皆偏于收固，生姜用来解半夏、南星之毒。有人误食半夏中毒，食生姜一斤而愈-古书记载的一个案例。,生姜偏于流通化湿，干姜偏于散寒破结，皆可横行一身坤土，专入中焦土气是温运一身土气的专药。生姜药气比较柔和，干姜则燥烈有余，温润不足，阳虚寒盛大量使用时，要顾及到燥烈伤阴之弊-理中汤中人参干姜同用，燥湿相济以建功。阴寒凝结，急需温通的四逆汤证，则正需干姜燥烈之性以开通道路，多用无虞。,本经别录对生姜、干姜的综述。神农本草经：干姜，味辛，温。主治胸满，咳逆上气，温中，止血，出汗，逐风湿痹，肠辟下痢。生者尤良，久服去臭气，通神明。名医别录：生姜，味辛，微温。主治伤寒头痛、鼻塞、咳逆上气，止呕吐。又，生姜，微温，辛，归五藏。去淡，下气，止呕吐，除风邪寒热。久服小志少智，伤心气。,第三组药：人参、炙甘草、大枣简称为参草枣甘调益中助少阳正气以袪邪(在柴胡的带领下)。补太阴脾气，防止少阳之邪内传太阴。问题8.人参功效作用的认识？,神农本草经上品人参味甘、微寒。主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智。久服轻身延年。陈修园：“主补五脏，以五脏属阴也。余细味经文，人参的补功在于补阴，无一字言及温补回阳。故仲景于汗、吐、下阴伤之证，用之以救津液。而一切回阳方中，绝不加此阴柔之品，反缓姜、附之功。故四逆汤、通脉四逆汤为回阳第一方，皆不用人参。而四逆加人参汤，以其利止亡血而加之也；茯苓四逆汤用之者，以其在汗、下之后也。”,小柴胡汤的君药?柴胡是将，人参才是帅，,徐灵胎说：“小柴胡汤之妙在人参”。97条“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。”邪气进攻是正气的不足。人参主补五脏. 从中土开化源，收藏脾精,少阳枢机要枢转靠的是什么？中土脾阳不能升清,厥阴不能开达少阳气不能生长，要舒解少阳，必需有人参斡旋中州，且见肝之病当先实脾，少阳为病，马上底面就是厥阴，由风木之气克伐之后，脾土必然虚，人参在这里必不可少 !,人参“参”，本来是“薓”字。本草纲目解释说，人薓，年深浸渐长成者，根如人形，故谓之人薓。后因“薓”字写起来麻烦，变成用“参”字，人参根生长过程象春雨润物细无声!慢慢浸润进土壤深层，须根很细很长，人参主补五脏的功效，与浸渐长成过程完全相似。长成之后它的根很像人形，具有了一些人的神气，人参被称作“神草”。据史书记载人参的寿命大约有400年，实际上参龄100年的野山参罕见了。人参最主要的产地-大小兴安岭和长白山一带。,人参生长在寒冷湿润-五行属水的地区环境，土气深厚的土壤-水土合德!成就了人参的禀性-聚集收藏偏阴水土气的精华，在偏于蕴藏下流通生长着。伟人!人参类似人形生长特性-人参的气与人体的气非常接近，人体五脏藏精气而不泄，人参偏于收藏的特点，与人体五脏之气吻合，人参之气直入五脏而补充流通五脏的元真之气，因此神农本草经人参主补五脏。,天然人参这股药气保留得最好。在炮制人参中，生晒参是最好的-鲜人参直接晒干或烘干的，较好地保留了人参天然的药气特点。红参则是蒸熟的，几乎没有了人参那股天然的生气，只留下了滋补之性，相对更温润一些,临床上喜欢用生晒参。,神农本草经人参性微寒，走里入阴的药，类似五脏的元真之气，直接用于补益五脏之气。在五脏之气大虚-用人参的最佳时刻。有些术后大失血者-妇科患者，气随血脱，五脏之气暴虚，大量人参往往可以救命于顷刻。少阴证，元阳大虚，阴寒凝盛，元气周流行将停顿,仲景用四逆汤鼓动元阳恢复一气周流。只宜用姜附类大辛大热以通行开散，不用人参凉润免伤及微弱之阳，仲景四逆汤不用人参，而是用甘草温固大局。,人参滋阴敛气，仲景用人参都在阴液津血亏虚时。白虎加人参汤补益大汗伤津，桂枝新加汤滋补血虚身痛-典型的例子。邪气较盛-要流通祛邪!不宜用人参-敛润之力反牵掣祛邪药力，不利于一气的流通。但祛邪药过于温散，或容易耗伤五脏阴精，则佐以人参，扶正善后，以免伤正之弊。典型例子就是小柴胡汤。,柴胡通气破结，推陈致新，易耗伤气血，用人参敛润以救耗散之弊。大量用麻黄等峻散药，佐以适量的人参，耗气散邪而不致伤阴，。五脏藏神，精神魂魄之所居。人参之气，清正敛润，主补五脏，安精神，定魂魄。凡脏虚而致神魂不宁,用大量人参来补虚凝神，效果好。刘渡舟老先生曾用一味人参治愈了战乱时期一位军阀的顽固失眠，得益于对人参安神功效的深刻体会。,本经言主补五脏而不言专补某脏?因人参气味甘润，于五脏无所不入。人体之气，分属五脏而实归一气，皆由中土之气变化而来。人参味甘属土，从中焦而入，随一气流转五脏而遍补之，人参之气尤善于补中焦脾脏之气。脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃虚弱，久病体虚者，适当用人参润养中焦，可渐渐扭转病势，就是扶正祛邪，培本以固生化之源。本经讲人参除邪气-扶正祛邪。,住院号:140708。 邝耀陶，女，83岁，口干多饮15年，伴呕吐2次”入院。2天因受寒出现咳嗽，呕吐胃内容物2次，气促明显，急诊于2010年10月23日收入内分泌科。实验室检查：Na132.9mmol/L，B-OHB4.44mmol/L；血气组合示：pH7.254。中医诊断：消渴病阳明肺胃热盛，兼气阴两伤证西医诊断：1.2型糖尿病糖尿病酮症酸中毒2.高血压病2级极高危3.中度贫血。予对症处理后，27日转入ICU治疗。重症监护，泰能联合氟康唑抗感染，予微泵胰岛素控制血糖并监测血糖、补液、补糖消酮、氨溴索化痰、制酸护胃、营养支持等对症治疗，患者生命体征稳定，酮体降至正常， 29日转入内分泌科继续治疗。,症见：精神疲倦，颧部潮红，口干口渴，乏力，干咳无痰。右胁疼痛，腹胀，咳嗽时加重。小便多，纳眠差，大便2日未行。BP160/80mmHg，双肺听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率110次/分，律齐，偶有早搏。腹膨隆，剑突下深压痛，移动性浊音（-）。四肢见轻度浮肿。舌红，舌尖稍绛，苔黄厚腻，脉浮弱，重取无力。转入诊断：中医诊断：消渴病 肾阳虚衰、虚阳外越西医诊断：1.2型糖尿病糖尿病酮症酸中毒2.肺部感染3.高血压病3级极高危组4.低钾血症。,首次处方： 熟附子（先煎）15干姜20白术20柴胡20黄芩10桂枝15白芍30法夏15细辛6山萸肉30生姜30肉桂（焗）3砂仁（后下）20炙甘草30大枣30边条参（另炖）20服4剂后，精神转佳，仍乏力，口渴稍有好转，咳嗽减少，右胁部仍疼痛，无腹痛，腹胀，四肢浮肿减轻。纳眠可，小便量多，大便3次/天，质烂。舌红，苔稍白腻，脉弱。,二次处方：熟附子（先煎）15干姜20白术20泽泻20阿胶（炀化）15茯苓30桂枝15白芍30沉香（冲）3山萸肉30生姜30肉桂（焗）3砂仁（后下）20炙甘草30大枣30 上方再进5剂后，患者病情好转，无口渴，无腹痛，纳眠可，二便调。舌红苔白，脉弱。遂以健脾化湿之法以善其后。,1.辨寒热真假该患者为假热真寒，修改辨证为：肾阳虚衰、虚阳外越。久病体弱，肾阳虚衰、下焦虚寒，阳气不能潜藏，则上浮于头面，故症见面色红、舌红；阳虚不能布化津液，故而口渴、小便量多；肾为五脏气化之源，肾虚则脾腐熟无权，故湿浊内停，郁而化热，舌苔黄腻。此时不可因病人口渴而清胃热，否则就会加重肾阳虚损。,2.扶正祛邪，引火归元一诊中笔者处方小柴胡汤、四逆汤、理中丸加减。方中四逆汤、理中丸温阳散寒，山茱萸、砂仁、肉桂引火归元，小柴胡汤打开三焦通道，恢复正气来复、邪气祛除之路，全方共用，升降相因，脾土斡旋于中，共奏温阳散寒、恢复三焦气化之功。,3.扶正祛邪，滋阴利水年老体弱、脉弱无力，尺脉尤甚，为肾阳不充之象，故治疗上利水仍要顾其阳虚之证，处方猪苓汤合四逆汤，加用阿胶、沉香，功用温阳利水、滋阴清热。医宗必读：“澄其源则水自清，灌其根则枝乃茂”,首诊表象一派热象，为真寒假热之证，以温阳之药，服药后患者口渴减轻、舌苔由黄变白，由此可见，疾病治疗中，辩证为治疗的基础和关键。若患者正气不足，一味祛邪，未必奏效，若能在温阳滋阴、扶正基础上再利水祛邪，其时正气存内，自然邪去复常，此亦为该病案中两种不同治法的意义之所在。,村民想讨回“镇 山宝”（青岛早报） “人参不绑起来会跑” ,一棵开满兰紫色小花植物吸引了我！掏出红丝绳，牢牢地将眼前这棵雌性 “野山参”的茎叶捆了起来。“人参都有灵气，你不抓紧捆起来，可能就跑了！”,“老辈人流传下来的说法。” 野山参“不会独自生长”，“附近肯定还有一棵雄性的野山参。”果然在距离不足2米远一棵火炬树下，又发现一棵一样的植物。 参头有20多个，按100年分一个头说法，推断有2000多岁。”,准备申报吉尼斯世界纪录。 在给它脱皮时，不小心掉下的参肉，吃了4天不睡觉都不感困！” 镇山之宝被挖. 村民要讨说法,女医生挖出雌雄“千年人参” 2000万也不卖,七药配伍严密，针对病变特点,辛开苦降甘调，寒温并用、攻补兼施、寒而不凝、温而不燥、补而不腻。阳明胃气可降，可受纳 胆腑气机调畅太阴脾气可升，可运化 三焦气机通达水升火降，气通津布和枢机,解郁结,调气机,畅三焦,化痰浊，补中气，益气阴，调津液。,左右逢源,左宜右有之效。 (陈修园) 加解表药可以治疗外感，加活血药可以治疗血分病，加补气药可以扶正袪邪，加化痰药可以化浊以畅达气机，无论男女老少，表里寒热虚实,气血津液各种病变,均可加减应用。和畅枢机即是扶阳气,调津液，扶正气!,片段三15床 陈彦文 “带状疱疹”,15床陈彦文-带状疱疹,病例，或然症及其加减,经气郁滞郁结化火胆气 血 水(小柴胡汤)入血血毒（心脾）阳气虚 血 水（苓桂术甘汤）,和解少阳为何用参草枣甘调之品? 少阳病有口苦，咽干，目眩等胆火上炎的病机改变，为什么还要用人参、炙甘草、大枣甘调之品，为何要固中气益气阴？,讨论PK二,金匮要略、难经：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”肝胆相表里，少阳受邪，少阳阳气抗邪不力的话，邪气容易从阳入阴，从少阳内传太阴，所以在小柴胡汤里用了人参、甘草、大枣这三个补太阴脾气的药，还有治中防传，有预防邪气内传太阴的效果。 王旭高说：“欲交阴阳、通上下者，必和其中，故用参、草、枣。”扶正祛邪,为督阵之师。,牛顿宇宙引力是直线的。爱因斯坦曲线。河图的圆运动，是曲线的。人身小宇宙。中土旋转于中央。 圆运动万物皆然。运动圆则为人之生，运动偏即是人之病。中医治病，用动植物圆运动之偏，以调和人身圆运动之偏。,小柴胡汤治法方药的再认识,河图之理以土居中，上下左右，无土不成。十二经气机升降变化,以中气为轴心。上部之气，由右下降;下部之气，由左上升；中气居中，以旋转升降。中气乃经气之根本，土气根于相火。中气如轴，经气如轮，四维如轮。四维升降则中气旋转，中气旋轮则四维正常。升降上下左右之经气，先照顾中气。,轴运轮转，轮运轴灵,片段四自行车,自行车,三焦相火必不升而下陷（柴胡）,胃经必逆而不降（姜、夏）,脾气不升而下陷,中气与津液必伤（参、草、栆）,降胆经必重用中气药,胆经不降，胆经相火不降上逆,解郁、降逆、升陷、补中,小柴胡汤,轴轮并运法？ 运轴行轮法？运轮复轴法？,治 疗,轴轮并运法小柴胡汤、小建中汤; 运轴行轮法理中丸; 运轮复轴法大黄黄连黄芩汤。,“上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升”。药物加水以后在火上共同加热的过程煮。煎？西汉杨雄方言“凡有汁而干谓之煎”-把液汁状的东西加热浓缩的过程。小柴胡汤煮了以后，把药渣子去掉，剩下药液再加热浓缩。 why?,6.小柴胡汤煎服法:为何去滓再煎 ?,7.小柴胡汤邪去病好之表现和途径?,【原文】 伤寒中风，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。( 101)“战汗而解”三表现:主动被动蒸蒸而振是寒战盛-是邪与正争；“却复发热” -正与邪争； 汗出热退病好了-正气驱邪外出的表现。,“战汗而解”的鉴别:输液反应/革氏阴性杆菌败血症（早期）。启迪与意义!(3)小柴胡汤邪去之途?汗、吐、下、和、利小便-汗,尿,得利,呕吐物,-水,津液-邪去之载体三焦为水火之气机运行之通道!亦为邪去之通道,七药配伍严密，针对病变特点,辛开苦降甘调，寒温并用、攻补兼施、寒而不凝、温而不燥、补而不腻。阳明胃气可降，可受纳 胆腑气机调畅太阴脾气可升，可运化 三焦气机通达水升火降，气通津布和枢机,解郁结,调气机,畅三焦,化痰浊，补中气，益气阴，调津液。,第三节 小柴胡汤适应证,1.少阳经腑受邪,枢机不利.（96）条：伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。,（97）条：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏， 结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小 柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。,263少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。264少阳中风，两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。 265伤寒，脉弦细、头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语。此属胃，胃和则愈；胃不和，烦而悸。,2.三阳同病（99）傷寒四五日，身熱惡風，頸項强，脇下滿，手足温而渴者，小柴胡湯主之。3.少阳合并太阳病（101）傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，却復發熱汗出而解。 “一证”反映少阳枢机不利，胆火上炎的病机特点的少阳八证之一。,4、少阳并阳明病,（229）陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脇滿不去者，與小柴胡湯。（230）陽明病，脇下鞕滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。,5、阳微结,（148）傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便鞕，脉細者，此為陽微結，必有表，復有裏也。脉沉，亦在裏也，汗出為陽微，假令純陰結，不得復有外證，悉入在裏，此為半在裏半在外也。脉雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設不了了者，得屎而解。,阳微结 纯阴结有无外证 既有表证，复有里证 少阴病无外证 （半在里半在外也）汗之有无 头汗出 不得有汗 病 机 阳热内郁，燥实未成 脏气衰微，阴寒凝结病 性 实热证 里虚寒证阳微结病机：半在里半在外，阳邪微结，枢机不利治 法：和解枢机，宣通内外，透达表邪， 清解郁热，调和胃气，通利大便。若里气未和，大便尚未通畅者，自当微通其便，得屎而解。,6.热入血室,（143）婦人中風，發熱惡寒，經水適來，得之七八日，熱除而脉遲身凉。胸脇下滿，如結胸狀，讝語者，此為熱入血室也，當刺期門，隨其實而取之。期门：肝经之募穴，在乳中线上，乳头下二寸，当第六肋间隙取之。当血热血室的瘀热上扰，出现了肝不藏魂症状-暮则谵语，如见鬼状说胡话。与阳明燥结所致谵语有别,日晡前后有谵语。邪陷较深，热结较甚，见热除而脉迟身凉，胸胁下满如结胸状；刺期门泄血分之实热，使热去瘀解而病愈。,（144）婦人中風，七八日續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之。-邪陷较浅，结滞较经，病势尚有外解之机，症见寒热发作有时。治宜和解枢机，助正达邪，方用小柴胡汤。热入血室之见证颇有不同，治法亦稍有差异。,（145）婦人傷寒，發熱，經水適來，晝日明了，暮則讝語，如見鬼狀者，此為熱入血室，無犯胃氣，及上二焦 ，必自愈-气属阳而主日，血属阴而主夜，因病在血分故白天神志清楚，入暮则神志模糊，谵语妄言，如有所见。谵语非胃实故不可攻下；邪不在表膈，不可发汗涌吐，“无犯胃气及上二焦”指禁用汗吐下三法。“必自愈”是说瘀血尚有出路，邪热有外泄之机，病有自愈的可能，不是不治自愈，治法或刺期门，或小柴胡汤加减，斟酌应用。,现代临床应用,1.发热性疾病2.消化系统疾病3.精神.神经系统疾病:抑郁症.神经衰弱.,第四节 大柴胡汤适应证,1.少阳不和兼阳明里实（104）,（136） 2.少阳胆腑热实证（103）3.大承气汤治疗阳明腑实证和杂病腹满之实证.“病腹中满痛者，此为实也，当下之，宜大承气汤、大柴胡汤”。4.治差后复发热而脉沉实者。5.治热厥属里热实证者,1.少阳不和兼阳明里实（104）,（136）,（104）伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利；今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。（136）伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤,2.少阳胆腑热实证,（103）太阳病，过经十余日，反二、三下之。后四、五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止、心下急、郁 郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。 （204）伤寒呕变，虽有阳明证，不可攻下。（205）阳明病，心下硬满者，不可攻之。（105）伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。,（165）伤寒发热、汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。伤寒发热 若汗出表解则 热已 邪已深入少阳，並兼阳明里热 虽汗出而不解 少阳枢机不利，气机阻滞心中痞硬 热壅气滞，胆热犯胃呕吐 阳明燥实内结，热迫津泄下利必污浊臭秽，下利不爽，属热结旁流应为少阳郁火内炽，兼有阳明里实。,3.大承气汤治疗阳明腑实证和杂病腹满之实证“病腹中满痛者，此为实也，当下之，宜大承气汤、