血管性认知障碍诊治指南

合肥市第一人民医院干部病房 苏增锋,血管性认知障碍诊治指南,定义,（vascular cognitive impairment，VCI)是指由脑血管病危险因素(如高血压病、糖尿病和高脂血症等)、显性(如脑梗死和脑出血等)或非显性脑血管病(如白质疏松和慢性脑缺血)引起的从轻度认知损害到痴呆的一大类综合征。,与AD相比，VD相对具有可预防性和可治疗性，但由于受到诊断标准的限制，早期的VD患者并不能得到及时诊断，从而丧失了早期治疗的机会。为使患者的认知功能在发展为VD之前即能被发现，而产生了血管性认知障碍（vascular cognitive impairment,VCI）的概念。,视空间构建颞顶枕交界,执行功能前额叶,记忆内侧颞叶,语言额下回，颞上回，颞顶交界,脑区与认知功能域,病因分类,危险因素相关性VCI缺血性VCI出血性VCi其他脑血管病性VCI,危险因素相关性VCI,(1)有长期血管危险因素(如高血压病、糖尿病、血脂异常等)；(2)无明确的卒中病史；(3)影像学无明显的血管病灶(关键部位无血管病灶，非关键部位l cm的血管病灶3个)。,缺血性VCI,(1)大血管性明确的脑卒中病史；认知障碍相对急性发病。或呈阶梯样进展；认知障碍与卒中有明确的因果及时间关系；影像学显示大脑皮质或皮质下病灶(直径15 cm)。,缺血性VCI,(2)小血管性有或无明确卒中病史；认知障碍相对缓慢发病；影像学显示有多发腔隙性脑梗死或广泛白质病变，或两者并存。(3)低灌注性有导致低灌注的病因：如心脏骤停、急性心肌梗死、降压药物过量、失血性休克、脑动脉狭窄等；认知障碍与低灌注事件之间有明确的因果及时间关系。,出血性VCI,明确的脑出血病史(包括脑实质出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿等)；认知障碍与脑出血之间有明确的因果及时间关系；急性期影像学可见相应的出血证据。,其他脑血管病性VCI,如脑静脉窦血栓形成、脑动静脉畸形等；认知障碍与血管病变之间有明确的因果及时间关系；影像学显示有相应的病灶。,脑血管病合并AD,何为认知功能？,包括：注意力记忆力定向力语言能力视空间定向能力执行功能,认知功能障碍的表现,1、注意力 患者在意识清楚的情况下出现注意力减退，表现在对环境变化的漠不关心；对提问的反应迟钝；不能准确回答或答非所问；严重者表现为置之不理，无法坚持完成正常交流和病史询问。2、定向力 对时间、人物和地点失去正确的判断能力，需排除意识水平障碍所致的嗜睡和发作性意识内容障碍所致的谵妄。,认知功能障碍的表现,3、记忆力 VD患者呈选择性的斑片状减退，对于某些事件毫无记忆，对另一些事件可完整回忆，在一段时间之内可有比较大的波动。4、视觉空间 外出迷路等，可通过询问患者家庭住址、如何乘坐交通工具到达某处、或画钟表和房子等进行检查。,认知功能障碍的表现,5、语言 患者可能存在着不同程度的言语表达和理解障碍。6、执行功能 主要是额叶的功能，患者对既往所掌握的知识和技巧逐渐丧失了运用的能力，不能按照要求完成较复杂的任务。,VCI诊断,需具备以下3个核心要素：1认知损害 主诉或知情者报告有认知损害，而且客观检查也有认知损害的证据，和(或)客观检查证实认知功能较以往减退。2血管因素 包括血管危险因素、卒中病史、神经系统局灶体征、影像学显示的脑血管病证据，以上各项不一定同时具备。3认知障碍与血管因素有因果关系 通过询问病史、体格检查、实验室和影像学检查确定认知障碍与血管因素有因果关系。并能除外其他导致认知障碍的原因。,神经心理学评估,简易精神状态检查(minimental state examination，MMSE)是国内外应用最广泛的认知筛查量表，内容覆盖定向力、记忆力、注意力、计算力、语言能力和视空间能力。,认知筛查简易精神状态检查表（MMSE）,定向（时间和地点）记忆（即刻和回忆）注意计算语言（命名、复述、听理解、阅读、书写）视空间,总分30分，划分痴呆的分界值有3种标准北医精神卫生研究所（文盲组14、非文盲组19）上海精神卫生中心（文盲组17、小学组20、初中及以上组24）北京协和医院神经内科AD课题组（文盲组19、小学组22、初中及以上组26）优点：简单易行，用时短，适合大规模筛查缺点：不够敏感，不能发现轻度认知障碍。受教育的影响大。,MMSE,筛选痴呆敏感，但不适用于筛选MCI/CIND,画钟试验,痴呆：3分以下可疑损害：3分正常：4分,筛选痴呆，可靠性稍差,蒙特利尔认知量表（MoCA）,15分钟包含视空间，命名，语言，记忆，注意力，抽象概念，定向力7大领域,MoCA,26分以下为MCI/CIND中文版标准12年教育以下者加1分,适用于筛选MCI/CIND,MMSE对识别正常老人和痴呆有较好的价值，但对识别正常老人和MCI以及MCI和痴呆作用有限。,国外研究发现以26分为分界值，MoCA区别正常老人和MCI及正常老人和轻度阿尔茨海默病(Alzheimers disease，AD)的敏感度分别为90和100，明显优于MMSE(分别为18和78)，而且有较好的特异度(87) 。国内学者也证实MoCA(以26分为分界值)识别MCI的敏感度显著优于MMSE(924VS 242)。,血管性痴呆的诊断的工具,1978年修订的Hachinski缺血性量表临床特征 得分急性起病 2卒中病史 1神经系统局灶症状 2神经系统局灶体征 2头颅低密度灶 孤立的 2 多发的 3 5分：诊断血管性痴呆 3-4分：可疑血管性痴呆 2分：排除血管性痴呆,神经影像学检查,1、头颅CT平扫可发现导致血管性痴呆的多发性低密度病灶；脑室扩大、脑沟增宽、皮质变薄等脑萎缩改变；2、头颅MRI检查可发现额叶、颞叶和海马萎缩；还可发现白质脱髓鞘的长T2信号；3、脑功能和代谢检查,脑白质病变,内侧颞叶萎缩,颞角,海马结构,海马萎缩,多发性腔隙性梗死,治疗,控制危险因素，预防复发 荟萃分析显示抗高血压药物（如ACEI）减少痴呆的发生，并独立于降压的效果。卒中后降脂治疗（他汀）减少卒中复发抗血小板糖尿病治疗家庭、社会支持日常生活行为训练认知障碍的药物治疗(包括控制行为障碍）,药物治疗,研究表明，VaD患者存在乙酰胆碱通路的破坏，致使脑内乙酰胆碱含量减少，提供了胆碱酯酶抑制剂治疗VaD的理论基础。一项关于胆碱酯酶抑制剂治疗VaD的荟萃分析纳入了多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀等药物的双盲、随机、安慰剂对照临床试验。结果显示这些药物对VaD患者的认知功能均有改善作用。,多奈哌齐是选择性乙酰胆碱酯酶抑制剂，用法用量为：起始剂量5 mg，1次d，服用4周后可增至l0mgd，晚上睡前服用。如患者有失眠等睡眠障碍，也可改为早餐前服用。胆碱酯酶抑制剂治疗痴呆较为安全，仅少数患 者在服用过程中，可能出现恶心、食欲下降等胃肠道反应。,石杉碱甲是从石杉科植物千层塔中提取的一种生物碱，对胆碱酯酶有抑制作用。尽管临床上石杉碱甲被用于VaD治疗，但是，只有小规模临床试验证明了其有效性，石杉碱甲治疗VCi的有效性有待进一步的大规模、多中心随机对照临床试验进行证实。,兴奋性氨基酸受体拮抗剂：美金刚每日最大剂量20 mg，用法用量为：为了减少副作用发生，起始剂量5 mg ，1 次d，晨服；第2周增加至每次5 mg，2 次d；第3周早10 mg，下午服5 mg；第4周开始服用推荐的维持剂量每次10 mg，2次d。美金刚治疗痴呆安全，偶有幻觉、意识混沌、头晕、头痛和疲倦，以及焦虑、肌张力增高、呕吐、膀胱炎和性欲增加。,尼莫地平治疗VaD的临床研究较少，目前还缺少充分的证据证明其治疗VaD的有效性。其他一些药物如尼麦角林、奥拉西坦、己酮可可碱等对VaD疗效尚存争议。,中成药物：银杏制剂预防和治疗VCI的有效性存在争议，2010年，一项荟萃分析结果显示，与安慰剂相比，银杏制剂可以改善AD、 VaD和混合型痴呆的认知功能。,一项多中心、随机、双盲对照试验观察了健脑益智颗粒对242例轻到中度VaD患者的疗效，结果显示健脑益智颗粒可改善患者的认知功能，但该研究疗效评价指标尚不完善。,阿司匹林对VaD的疗效尚存争议。早期小规模试验、空白对照试验观察阿司匹林可改善VaD认知功能。但荟萃分析结果则显示，阿司匹林对VaD无效。,VaD容易出现精神行为症状如抑郁、焦虑、幻觉、妄想、激越、睡眠倒错、冲动攻击行为等，且程度通常较重。抑郁是VaD患者的常见症状，有效的抗抑郁治疗能改善患者的认知功能和生活质量。选择性5一羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)为常用的抗抑郁剂。相对而言，西酞普兰和舍曲林对P450酶影响较小，药物相互作用小，安全性较好。,抗精神病药物常用于幻觉、妄想、激越、冲动攻击行为等症状的治疗。一项非典型抗精神病药物对于痴呆患者精神行为症状的荟萃分析共纳入了3项阿立哌唑、5项奥氮平、3项喹硫平和5项利培酮双盲、随机