营养调查与评价201102

1,营养调查与评价,伍佩英,2,营养调查的内容,膳食调查；人体营养水平的生化检验；营养不足或缺乏的临床检查，人体测量资料分析。,3,营养评价,从饮食调查；人体营养水平的生化检验；营养不足或缺乏的临床检查和人体测量资料分析四方面内容入手进行全面评价，分别采用不同的方法、指标对调查结果进行分析总结，发现人群中的营养问题，并提出解决措施。,4,体 格 检 查,从身体形态和人体测量资料中可以较好反映营养状况，通过体格测量得到的数据，是评价群体或个体营养状况的有用指标，特别是学龄前儿童的体测结果，常被用来评价某一地区人群的营养状况。,5,体格测量的标准化,标准：是指对某项活动或其结果规定共同的和重复使用的规则、导则或特性的文件。标准化：指制定共同的和重复使用的规则（即标准）的活动过程。 标准化是为了质量控制而设，力求达到不同人、仪器、时间、地点对测量数据的一致性。,6,精确度和准确度,精确度：又称精密度，指以最小的差异重复测定 一个个体的能力。准确度：指测定值和“真值”相同的程度，即以 尽可能的程度使所测值代表真实值的 能力。真值： 又叫真实值，是最能反映被测个体体 格的值。,7,体格检查内容1.项目及方法成人：身高体重皮褶厚度:测量皮脂厚度的常用部位有： 三头肌部、肩胛下部、腹部上臂围上臂肌围cm上臂围cm0.314三头肌 部皮脂厚度mm腰围,8,婴幼儿身长、体重、头顶至臀长、头围、胸围儿童身高、坐高、体重、头围、胸围、上臂围,标准量床,9,头围：指从双侧眉弓上缘经后脑勺枕骨粗隆绕头一周的长度，间接反映颅内容量的大小。,10,婴幼儿胸围测定,被测婴幼儿取仰卧位，自然躺平，使其处于平静状态。测量者立于婴幼儿右方，用左手拇指将尺零点固定于被测婴幼儿胸前右侧乳头下缘，右手拉软尺使其绕经右侧后背以两肩胛骨下角下缘为准，经左侧回至零点，读软尺与零点重合处的读数，以cm为单位，保留小数点后一位。,11,3岁以上儿童,12,身高测量：三点靠立柱足跟、骶骨部、两肩胛间两点呈水平耳屏上缘与两眼眶下缘最低点,13,14,人体成分测定,体成分分析仪,15,体成份分析仪,16,人体成分测定,测定方法,17,腰围、臀围,18,腰围：肋下缘最底部和髂前上棘最高点，连线中点，以此中点将卷尺水平围绕一周，在被测者呼气末、吸气末开始读数。 两名测试员配合臀围：被测者站直，双手自然下垂，测量最大臀围，即耻骨联合和背后臀大肌最凸处水平围度。,腰臀比（WHR) 男性0.9 女性0.85,19,胸围,将带尺上缘经背部肩胛下角下缘向胸前围绕一周。男生及未发育女生，带尺下缘在胸前沿乳头上缘；已发育女生，带尺在乳头上方与第四肋骨平齐。应在受试者吸气尚未开始时读取数值，精确到小数点后一位。,20,人体测量,上臂围（AC）测量方法骨性标志肩峰和尺骨鹰嘴评价标准男性27.5cm女性25.8cm,21,人体测量,皮褶厚度测量部位：,三头肌,肩胛下,腹壁,22,皮褶厚度仪,23,皮褶厚度仪,24,三头肌皮褶厚度（TSF）测量方法,25,人体测量,三头肌皮褶厚度（TSF）正常值：男性12.5mm,女性16.5mm测量值正常值90%说明有体脂消耗测量值正常120%说明有肥胖若5mm,表示无脂肪可测,体脂肪消耗殆尽,26,人体测量,上臂肌围计算方法上臂肌围(cm)=上臂围(cm)-3.14TSF(cm）评价标准男性平均值为25.3cm ,女性为23.2cm90%80%为轻度肌白消耗80%60%为中度肌蛋白消耗240 mg/dl 甘油三酯 400mg/dl低密度脂蛋白 140mg/dl,37,肌酐/身高指数：反映机体肌肉组织的数量3月17岁0.9正常；0.5缺乏； 0.5.9为不足,38,尿羟脯氨酸指数 羟脯氨酸是胶元代谢产物，营养不良和蛋白质缺乏的儿童排出量减少，尿羟脯氨酸指数降低。 3月10岁儿童1缺乏，2正常，12不足,39,维主素A营养状况检验1)血清维生素A含量2)视觉暗适应功能测定3)血浆中视黄醇结合蛋白的测定,40,1)血清钙2)血钙和磷的乘积也有诊断价值。3)缺乏早期血清碱性磷酸酶升高。4)血浆中1,25一二羟维生素D的浓度。,维主素D及钙营养状况检验,41,维生素B1、B2、尼克酸及C营养状况检验,负荷试验:评价人体近期营养状况常用的生化检测项目。体内各种维生素的含量有一定范围，如摄入过多，多余的维生素会排泄到体外；反之，摄入不足，尿中排泄的量就减少。,42,营养不良的症状和体征判别,43,成人消瘦和肥胖的判断身高、体重标准体重，或称理想体重。标准体重（公斤）身长(cm)105标准体重指数= （实测体重-标准体重）*100%/ 标准体重（kg）评价标准: 20 1020 20严重瘦弱 瘦弱 正常 超重 肥胖,44,体质指数（Body Mass Index，BMI）=体重/身高2（kg/m2）体重：kg，身高：m评价指标正常值：18.5BMI242428：超重28：肥胖18.5：营养不良,45,体质指数,亚洲 欧洲 = 23 超重 （=25） 2529.9 度肥胖（3034.9) =30 度肥胖 (3539.9) 度肥胖 (=40）,46,中国成人超重和肥胖的BMI和腰围界限值与相关疾病,分类 体重指数( kg/m2） 腰围(cm) 男：85 男：85-95 男：95 女：80 女：80-90 女：90体重过低18.5体重正常18.523.9 增加 高超重24.027.9 增加 高 极高肥胖28 高 极高 极高 *相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集;*体重过低可能预示有其他健康问题,47,儿童体格发育的评价,常用儿童体格测量指标体重标准体重（kg）=年龄（岁）*2+7（3岁以下）标准体重（kg）=年龄（岁）*2+8（3岁青春前期）身高身高（cm）=年龄*7+70（3岁青春前期）胸围孩子1岁时，胸围与头围相等1岁后，胸围增长明显快于头围，胸围逐渐超过头围,48,儿童体格发育指标的适用人群及计算,（1）体质指数（BMI） 主要用于反映体型和胖瘦程度 公式：体质指数（BMI）=体重（kg）/ 身高（m）2 （2）身高体质指数:表示每厘米身高的体重值 公式：身高体质指数=体重（kg）身高（cm）1000（3）Rohrer指数：评价学龄期儿童和青少年的体格发育状况 公式： Rohrer指数=体重（kg）身高（cm）3107（4）比胸围 公式：比胸围=胸围（cm） 身高（cm） 100 (5) Kaup指数：适用于学龄前儿童的体格营养状况评价 公式：Kaup指数=体重（kg）身高（cm）2104,4-p99,49,营养缺乏病的临床体征检查,50,1)消瘦型营养不良(Marasmus)：以能量不足为主，主要表现为皮下脂肪和骨骼肌显著消耗和内在器官萎缩。四肢犹如“皮包骨”，腹部因无脂肪呈舟状腹或因胀气呈蛙状腹，腹壁薄甚至可见肠蠕动或摸到大便包块，病人体重常低于标准体重的60%。,蛋白质与热能营养不良,51,2)水肿型营养不良(Kwashiorkor)：以蛋白质缺乏为主，以水肿为主要特征，凹陷性水肿常见于腹部、腿部，也可见面部，最明显的是下肢。主要表现为水肿、腹泻，常伴感染、头发稀少易脱落、表情冷漠或情绪不好。3）混合型 即蛋白质和能量均有不同程度的缺乏，常同时伴有维生素和其他营养素缺乏。,52,营养性贫血 面色苍白，口唇、眼结膜苍白；匙状指；异食癖等。根据症状及血红蛋白化验确诊。,53,维生素A缺乏病有皮肤干燥，暗适应时间延长等个以上体征者即可诊断。角膜软化、毕脱氏斑单独出现即可诊断。,54,下肢水肿、心脏扩大单独出现，除外其他心、肾疾患，即可诊断。 腓肠肌压痛、多发性神经炎（膝反射亢进或消失）单独出现，除外其他神经系统疾患，即可诊断。,维生素B1缺乏病（脚气病）,55,核黄素缺乏病（VB2缺乏病）有脂溢性皮炎，角膜周围充血或血管形戒，口角炎，唇炎，舌炎等个以上体征，即可诊断。有舌炎，阴囊炎单一体征，亦可诊断。尼克酸缺乏病（癞皮病）猩红色舌炎，对称性皮炎可诊断。,56,维生素C 缺乏病（坏血病）齿龈炎（口腔卫生好） 骨膜下出血（婴儿）维生素D及钙缺乏（佝偻病）方颅,肋骨串珠，赫氏沟，鸡胸 X型或O型腿等。,57,1.膳食调查中某种营养素供给充裕，但生化检测或生化检测和体格检查均说明某种营养素缺乏。,四.营养调查的综合评价,58,1)因消化道或肾脏疾病使营养素吸收障碍或排出过多。2)调查前缺乏较久，而在调查时膳食已得到改善；3)由于烹调方法不恰当，使某种营养素遭到破坏。,这种情况可能是由于：,59,2.膳食调查中某种营养素供给不足，生化检测指标提示营养缺乏，但无临床缺乏症状，或者后两者均正常。处于亚临床阶段。,60,营养缺乏病,概念病因临床表现实验室检查营养防治,61,一 营养缺乏病,（一） 概述季节性的维生素缺乏不合理的烹调方法静脉营养和要素膳中国居民营养与健康状况调查,62,63,定 义,营养缺乏病,原发性营养缺乏病,继发性营养缺乏病,64,原发性营养缺乏病是指食物供应不足、饮食调配不当或食物加工过于精细、烹调方法不合理，造成饮食中某种或某些营养素含量不足或损失、破坏过多所引起的营养缺乏病.,继发性营养缺乏病是指某些疾病影响机体对营养素的消化吸收和利用，或者机体营养素需要增加，或者营养素消耗排泄过多所引起的营养缺乏症状。营养缺乏病还可按照发病的速度分为急性、亚急性和慢性三大类。,65,病 因,1、营养素的摄入不足 原发 综合性缺乏，以热能蛋白质营养不良为主 偏食可引起某种营养素缺乏 加工烹调不合理 继发 疾病,66,2、营养素的吸收不良疾病：热带口炎性腹泻及胰腺功能不足，手术等药物干扰：新霉素和秋水仙素造成绒毛的结构缺陷和酶的损害，使脂肪、乳糖、维生素B12、矿物盐等吸收不良，消胆畸通过与胆盐结合而降胆固醇，这样就继发因胆盐缺乏而致的吸收不良。长期服用抗惊厥药或双磷酸酯均可影响钙的吸收,67,2、营养素的吸收不良先天性：先天性维生素B12吸收不良 营养素不平衡：膳食纤维和无机盐；铁和锌,68,3、营养素的利用减少,肝脏疾病使营养素的利用率或储备能力下降 尿毒症 肠道吸收钙的障碍营养素的拮抗剂 遗传性疾病,69,4、营养素的损耗增加,疾病放疗、化疗寄生虫感染,70,5、营养素的需要增加,青少年,孕妇,乳母,71,营养缺乏症的表现,营养缺乏病的发病过程是缓慢的，按其程度和时间可分为轻度、中度和重度；及急性、亚急性和慢性。其病理变化则经历了储存不足、生化病变、功能变化和形态改变四个阶段，到了形态改变阶段，往往会形成一些不可逆的病变，从而使病程再进一步恶化。在功能变化阶段以前，患者主诉或体检不易发现明显的异常，因此属于 亚临床缺乏。近年来由于检验方法的进步，许多亚临床缺乏都可用实验室手段加以证实，从而对营养缺乏病进行早期诊断，早期治疗。,72,营养缺乏症的表现,营养缺乏病的临床表现与人体对营养需要量的适应性有关。 长期处于低营养供给水平 长期处于高营养供给水平 多数的综合性营养缺乏中，蛋白质热能缺乏是主要的表现,73,营养缺乏症的表现,生长发育不良 代谢调节异常 抗感染能力下降 组织的再生和恢复延缓 合并症较易发生，死亡率增加,74,营养缺乏病的治疗原则,治疗应针对病因，继发性缺乏应注意主要病因的治疗，原发性缺乏也要考虑解除影响摄入不足的因素，为补充食物或营养素创造条件。 治疗所采用的补充剂量要适宜，不必要使用过高的治疗量或维持量，尤其对于有毒性副作用的营养素更应注意。对于不同年龄、不同情况的病人，要区别对待。最好是根据临床症状和生化检查结果来决定。,75,营养缺乏病的治疗原则,不能只考虑主要缺乏的营养素，而应全面从营养素之间的相互关系来考虑治疗方案。 营养缺乏病的治疗应循序渐进 营养缺乏病的治疗一般应充分利用食物，配制适合于疾病特点的治疗膳食。 营养素缺乏病的治疗一般须坚持一段时间，因见效缓慢。,76,判定营养状况的工作程序,了解一般情况：年龄、性别、籍贯等膳食史调查了解个人健康状况基本资料进行相关体格检查建议患者进行一些实验室指标检查询问获得相关信息分析考虑要点（症状和体征）,77,（二）蛋白质-能量营养不良,病因,原发性营养不良,继发性营养不良,78,原发性营养不良：任何原因造成食物供应、摄入不足，或者食物消化吸收与利用障碍，或者单纯性蛋白质摄入不足均可引起蛋白质能量营养不良 。,继发性蛋白质能量营养不良一般伴随临床许多疾病并发，如消化系统疾病影响患者食欲及食物的消化吸收与利用，创伤、手术等情况下，机体的营养需要增加，药物使用不当影响食欲或者食物的消化吸收与利用。蛋白质能量营养不良除蛋白质能量不足外，往往伴有微量营养素不足或缺乏。,79,临床表现,干瘦型,水肿型,两者兼而有之型,80,干瘦型蛋白质能量营养不良主要表现为明显消瘦，严重者呈现“皮包骨”外观；皮肤干燥松弛、多皱纹，无弹性光泽；皮下脂肪几乎消失，肌肉组织也明显消耗；头发纤细稀少，干燥易脱落；脉搏缓慢，血压、体温偏低；患者常常并发干眼病、腹泻，严重时出现脱水、酸中毒及电解质紊乱症状。,81,水肿型蛋白质能量营养不良主要表现为水肿，轻者见于下肢脚踝部，重者可发展至躯干、面部，严重时出现胸水、腹水；皮肤出现干燥、角化、失去弹性与光泽，伴有红斑、鳞状脱皮，类似于糙皮病；皮下脂肪消耗不明显；毛发干枯、脆细，颜色变浅，无光泽：患者多并发呼吸道与消化道等炎症。,82,干瘦型,83,84,浮肿型,85,诊断,人体测量,形态学检查,生化指标,86,人体测量,体重 体重在人体测量中是比较有意义的指标，在临床诊断上常被采用。身高皮褶厚度 常测部位为上臂三头肌及背部肩胛下的皮褶厚度，,87,形态学改变,头发 头发是一种容易获得且无损害性的评价样品，利用毛干和毛根的改变，可对集体儿童的营养状况进行评价。 口颊粘膜 营养不良时，口颊粘膜细胞脆弱，对抗外伤能力下降，刮下粘膜细胞镜检时，残碎细胞百分数增加，营养正常者为510%，蛋白质-能量营养不者可高达70%。,88,生化指标,血浆蛋白 水肿型蛋白质能量营养不良患者血浆白蛋白一般均低于30g/L，其他血浆蛋白如运铁蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白浓度下降更为显著。干瘦型蛋白质能量营养不良患者血浆白蛋白一般下降不明显，或者仅有轻微下降，发生并发症后急剧下降。血浆氨基酸、氮平衡、尿肌酐身高指数、尿羟脯氨酸、免疫功能指标等进行评价。,89,分析考虑要点,个人史食物/营养史人体测量体检结果生化数据，临床检验,90,个人史,先天性营养不良吸收不良疾病或残疾服用影响食欲的药物，如多动症使用的药物,91,食物/营养史,报告或观察长期食物摄入不足母乳不足喂养不当饥饿拒食,92,人体测量,皮褶厚度减少BMI18.5，儿童可根据生长发育曲线图生化数据，临床检验血红蛋白浓度、血清白蛋白、血清运铁蛋白、血清甲状腺素结合前白蛋白等指标下降,93,体检结果,94,防治,普及营养知识,保证饮食中蛋白质与能量的供给。,95,（三）维生素B2缺乏症,历史：窦汉卿“疮疡经验全书”记载有“且囊毒”。明朝陈功氏“外乎正宗”称此病为“肾囊风”。现在中医仍延用此名，称阴囊皮炎为”绣球风“。,96,1、病因,饮食长期缺乏动物性食物，特别是维生素B2含量丰富的内脏、蛋类、乳类及新鲜蔬菜食物加工、储存、烹调不当，如加碱烹调，不注意避光储存等胃肠疾病 VB2供应不足、破坏过多或者吸收障碍而引起VB2缺乏病发生；VB2需要量增加而补充不足 ：劳动强度加大或者机体处于应激等状态时，而未及时增加VB2,97,2、临床表现,有40多种黄酶需要核黄素做辅基，因此，它对人体生理功能影响较大，涉及范围也较广，故缺乏病的症状也是多种多样，常见的是口腔和阴囊的病变，即所谓“口腔-生殖系综合征” 。,98,（1）阴囊症状阴囊瘙痒为初发的自觉症状，夜间尤为剧烈，重者影响睡眠。皮肤损害可以大致分为红斑型、丘疹型或湿疹型三种类型。,99,（2）口腔病变：舌炎表现为舌呈紫红色，或红紫色相间呈地图样，舌裂，乳头肥大充血，先见于舌尖部，后波及其他部位，舌有疼痛与烧灼感，若累及咽喉部黏膜，则有咽痛； 口角有糜烂，裂隙和湿白斑，多为双侧对称。因有裂隙，张口则感疼痛，重者有出血、结痂和小胞疱也常发生。,100,（3）脂溢性皮炎 多见于皮脂分泌旺盛处，如鼻唇沟、下颌、两眉间、眼外眦及耳后，可见到脂性堆积物，位于暗红色之基底上。（4）眼睛症状 有球结膜充血，角膜周围血管形成并侵入角膜。角膜与结膜相连处，有时发生水泡。严重，角膜下部有溃疡，眼睑边缘糜烂以及角膜混浊等。自觉怕光、流泪、烧灼感。视觉模糊并容易疲劳。,101,3、实验室检查,负荷试验与红细胞谷胱甘肽还原酶活性系数(EGR-AC)为常用评价维生素B2营养状况的指标。VB2缺乏时，空腹口服5mgVB2，4h尿VB2排出量少于400 g，EGR-AC大于1.5，被认为不足， EGR-AC大于1.8被认为缺乏。还可用血浆或红细胞VB2含量、24h尿VB2排出量、尿VB2肌酐指数来评价VB2营养状况。,102,VB2缺乏时的口腔与阴部症状群诊断意义很大结合饮食史实验室检查,4、诊断：,103,5、防治,VB2缺乏病的预防应注意饮食结构的合理，保证VB2含量丰富的食物供给，如肝、蛋、肉、乳类等动物性食物和新鲜蔬菜，缺乏时使用维生素制剂或长效VB2制剂，以增加VB2的供给。阴囊皮炎局部干燥者，涂保护软膏，有渗液者可用2%硼酸湿敷。,104,概念,维生素B1缺乏病是指体内维生素B1不足或缺乏所致的全身疾病，临床上称为脚气病，以多发性神经炎、肌肉萎缩、心脏扩大、循环失调及胃肠功能紊乱为主要特征。,（四）维生素B1缺乏,105,病因,长期以精米和精白面为主食，食物加工烹调方法不当(如加碱处理造成破坏)，存在胃肠疾病、服用泻药，由此引起VB1破坏过多、摄入不足或者吸收障碍，导致VB1缺乏病发生；由于劳动强度增加或其他原因造成VB1需要量增加而未及时增加VB1供给,106,临床表现,成人脚气病的症状 婴儿脚气病的症状,107,成人脚气病的症状,按病程急慢程度，有人将成人脚气病分为以下几种型 急性脚气病 急性心脏型脚气病 wernicke脑病 慢性脚气病 干性脚气病 湿性脚气病 慢性脚气性心脏病,108,成人脚气病的症状,前驱症状：肌肉酸痛，尤以腓肠肌明显。常有消化症状；此外，可有精神神经系统症状。 神经系统：上行性对称性周围神经炎。表现为运动和感觉障碍。出现指、趾麻木，肌肉酸痛与压痛，尤以腓肠肌为甚。膝反射在发病初期亢进，后期减弱或消失。由于神经瘫痪和肌肉萎缩，患者出现垂腕、垂足。,109,成人脚气病的症状,循环系统：多有心悸、心动过速和水肿。有循环障碍者，可出现端坐呼吸和发绀。常出现心界扩大，以右心明显。,110,水肿及浆膜腔积液：水肿为湿型脚气病最显著的症状。水肿多起于下肢，可遍及全身。浆膜腔积液，可发生在心包腔、胸腔和腹腔。,111,临床上以神经型为主的称为干型脚气病。以水肿和心脏症状为主的称为湿性脚气病。以急性心脏病变为主者称心脏或称脚气性心脏病。以中枢神经病为 主，并且病程较急，常伴有神经脑病综合征，称为wernickes脑病。若以心力衰竭为主要症 状，可伴有膈神经和喉反神经瘫痪症状，进展较快，也称暴发型。有上述两种类型以上者，称为混合型。,112,婴儿脚气病的症状,多发生于出生数月的婴儿。病情急，发病突然。误诊时可死亡。初期食欲不振、呕吐、兴奋、腹痛、便秘、水肿、心跳快、呼吸急促和困难。总之，以心血管症 状占优势。故人们认为婴儿脚气病相似于成人的急性心脏型脚气病。有的有喉的水肿而失音。这些症状形成特殊的喉鸣（脚气病哭声）。晚期有发绀，心脏扩大，心力衰竭。肺充血及肝瘀血均可发生。脑充血、脑压高、强直性痉挛、昏迷而死亡。 症状开始到死亡约12天。治疗及时可迅速好转。婴儿脚气病死亡率较高。,113,(四)维生素C缺乏病,l、病因长期缺乏新鲜蔬菜、水果，食物储存、加工、烹调不当使VC破坏过多，导致VC摄入不足，引起坏血病发生；胃肠内功能障碍导致VC吸收障碍也可引起坏血病；特殊作业或特殊环境条件下，例如高温环境下作业的人群的VC需要量增加，若不及时增加VC摄入，可以引起坏血病发生。,114,2、临床表现,早期症状为疲乏无力、体重下降，齿龈出现松动或炎症；进一步发展可出现牙龈出血、毛囊周围出血及小腿及前臂伸侧等处的皮下瘀血与瘀斑。毛囊周围出血是坏血病最特殊和最早的物理体征之一。 瘀点是重症坏血病具有特征性的临床表现。,115,116,毛细血管脆性试验、血浆VC浓度、负荷试验常用来评价VC营养状况。VC缺乏时，毛细血管脆性增加，空腹口服500mg后，4h尿排出量少于5mg。此外，白细胞、血小板VC含量、24h尿VC排出量也可用于评价机体VC营养状况。,3、实验室检查,117,4、诊断,坏血病早期诊断需要结合饮食史及实验室检查结果；严重的坏血病可根据典型症状与体征作出诊断。,118,5、防治,增加VC含量丰富的新鲜蔬菜与水果的摄入；食物不应存太久，免加碱烹调或烹调时间过长，以尽可能减少VC破坏；必要时口服VC制剂以满足VC需要；口服VC片剂，每天200300mg,重症者可加倍，必要时静注。,119,(五)维生素A缺乏病,1、病因摄入不足 动物肝脏、鱼类、蛋类、奶类和新鲜有色蔬菜、水果不足胃肠功能紊乱 摄入不足、吸收障碍，VA需要量增加，补充不足 低照度、微波辐射、高温环境等情况下，同样可以引起VA缺乏。蛋白质能量营养不良和锌营养不良时，由于体内视黄醇结合蛋白合成减少，影响VA转运和利用，也可导致VA缺乏。,120,2、临床表现,(1)眼部： VA轻度缺乏 暗适应能力 夜盲 干眼病（角膜干燥、发炎、软化、溃疡、角质化等，球结膜可出现泡沫状色斑，称比奥斑）（2）其它：毛囊角化、呼吸道感染、消化道感染,121,122,3、实验室检查：VA缺乏引起暗适应时间延长，血浆维生素A浓度下降，一般认为血浆VA浓度儿童0.70mol/L、成人1.05 mol/L为缺乏。此外，测定血浆视黄醇结合蛋白浓度也可反映机体VA营养状况。4、诊断：症状与体征实验室检查,123,5、防治,良好来源是动物性食品，如肝、蛋类、乳类及其制品，新鲜有色蔬菜、水果含有丰富胡萝卜素紧急状态下1次性口服10万UVA，可保证35个月不发生VA缺乏。出现夜盲或结膜病变者，每天口服VA 2.55.0万U，连服l2周；出现角膜病变者，每天肌注VA10万U，同时滴入VA油剂保护角膜和巩膜，病情好转后改为口服。,124,(六)钙缺乏病1、病因：长期摄入低钙食物食物中含有较多的植酸、草酸或纤维素阳光照射太少 体内维生素D水平下降钙需要量增加而补充不足，如生长发育、妊娠与哺乳、骨折愈合蛋白摄入过多、运动太少、女性绝经后雌激素 尿钙 体钙损失 。,125,2、临床表现：婴幼儿：佝偻病。成年人：骨质软化，多见于妊娠和多产妇女，主要表现为骨疼、肌无力和骨压疼，重度患者脊柱出现压迫性弯曲，身材变矮，骨盆变形。老年人：骨质疏松症，主要表现为容易骨折，多发生于脊椎、臀部和前臂。3、实验室检查：骨密度检查，早期诊断。,126,127,128,Left normal bone, right osteoporotic bone,129,4、诊断：饮食史、临床表现，结合仪器检查结果作出诊断。,130,5、防治,增加摄入含钙丰富食物:奶制品、豆类、豆制品及鱼虾类，多晒太阳和增加VD丰富的食物尽量减少含草酸、植酸或磷酸盐过多食物的摄入经常性参加一些体育锻炼最好同时服用钙片和VD制剂,131,(七)锌缺乏病1、病因摄入不足饮食植酸、纤维含量偏高，或者摄入过量铁影响锌的吸收，疾病：嗜酒、肝硬变、慢性肾病、慢性感染、严重外伤长期完全肠外营养,132,2、临床表现常见症状为自发性味觉减退、食欲不振、厌食、异食癖、性功能减退、伤口愈合延迟；少年儿童可出现生长发育迟缓、认知能力低下、性成熟迟缓等。严重时皮肤病变：如皮肤粗糙、色素沉着、湿疹样或脓疮性皮炎。,133,3、实验室检查血锌、发锌为锌营养状况评价常用指标。血浆锌正常值为8001100g/L，发锌正常下限值为110 g/g，每天尿锌正常参考范围为2.318.4 mol。近年来，锌依赖性酶活性被应用于锌营养状况评价，意义有待进一步研究。,134,4、诊断,轻度锌缺乏较难诊断，严重锌缺乏可根据症状与体征、结合实验室检查作出诊断。,135,5、防治富锌食物：海产品及动物性食物含锌较多，吸收利用也较好；植物性食物：锌的生物利用率低。锌制剂：硫酸锌、葡萄糖酸锌、乳酸锌。锌缺乏病治疗时采用硫酸锌(znS047H20)，220mg，tid。,136,营养性贫血,营养性缺铁性贫血（常见）：体内铁缺乏，导致血红蛋白合成减少，引起低血色素性贫血。营养性巨幼红细胞性贫血：缺乏维生素B12与叶酸，使红细胞成熟的因素缺乏而导致的一种大细胞性贫血。常发生于2岁以下儿童，在儿童、青少年、育龄妇女、孕妇、乳母、老人中也可发生。,137,缺铁性贫血的判断 3-p105,1、获得患者相关信息2、进行相关体格检查3、建议患者进行必要的实验室检查4、询问病史获得相关信息5、考虑分析要点6、膳食调整建议,138,139,肥胖肥胖是由多因素引起的慢性代谢性疾病，它既是一个独立的疾病，又是型糖尿病、心血管疾病、高血压、中风和多种癌症的危险因素，被世界卫生组织(WHO)列为导致疾病负担加重的十大危险因素之一。,140,我国2002年第四次居民营养与健康调查结果显示成年人超重率达22.8%，肥胖率为7.1%，与1992年全国营养调查资料相比，成年人超重率上升39%，肥胖率上升97%。,141,美国保健事务杂志上的研究报告称，中国目前肥胖人口达3.25亿人，中国的肥胖数字正以令人担忧的速度增加。 15年来，每年都会有1.2%的人成为肥胖者。不止人数多，肥胖的年龄也越来越提前。在中国，儿童肥胖在15年里就增加了28倍。7岁以下的儿童中，有近1/5都超重，7%是肥胖儿童，这一数字远比欧洲国家高得多。,142,(一)肥胖的定义与诊断 肥胖是指体内脂肪细胞的体积和/或数目的增加，使体脂占体重的比例异常升高，并在全身或某些局部沉积过多。国内外已经建立许多肥胖诊断的方法和评价标准，大致分为人体测量法、物理测量法和化学测量法，其中，目前最为常用的方法为人体测量法中的体重指数法。,143,体重指数(body mass index，BMI)，又称为体质指数，具体计算方法是以体重(kg，kg)除以身高(米，m)的平方，即BMI=体重/(身高)。(kg/m2)。WHO制定BMI评价标准，即BMI小于18.5为慢性营养不良，18.525为正常，25.029.9为超重，等于或大于30为肥胖。,144,中国肥胖问题工作组在对我国人群大规模调查测量数据汇总分析的基础上，提出我国成年人判断超重和肥胖程度的界限值，并结合腰围来判断相关疾病危险度，具体见表2-1。,145,表2-1 中国成人超重和肥胖的BMI和腰围界限值与相关疾病,分类 体重指数( kg/m2） 腰围(cm) 男：85 男：85-95 男：95 女：80 女：80-90 女：90体重过低18.5体重正常18.523.9 增加 高超重24.027.9 增加 高 极高肥胖28 高 极高 极高 *相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集;*体重过低可能预示有其他健康问题,146,中国肥胖问题工作组同时又提出我国学龄儿童青少年超重肥胖BMI分类标准。7岁以下儿童目前尚无超重肥胖的BMI判断标准。WHO推荐的Z评分标准如下：2身高别体重Z分(WHZ)3为超重，WHZ3为肥胖。,147,人体测量法标准或理想体重法、皮褶厚度法物理测量法:生物阻抗仪、计算机辅助断层扫描仪、双能X线仪、核磁共振仪等测定体内脂肪含量或在体内的分布化学测量法:包括稀释法、40K计数法、尿肌酐法来计算体内去脂组织(FFM)含量，从而推算脂肪组织含量。由于上述方法需要特殊的仪器设备，一般不易普遍运用。,148,(二)肥胖的病因与分类肥胖是多因素引起的疾病。肥胖是内因+外因，是遗传因素+环境因素。,149,1、遗传因素肥胖者的基因可能存在多种变化或缺陷。肥胖有一定的家族聚集性。人群的种族、性别和年龄的差别对肥胖的易感性也有影响。一般认为遗传因素在肥胖形成中的作用占20%40%。,150,肥胖发病率快速增长不是遗传基因发生显著变化的结果，而主要是生活环境变化所致。,151,2、生活方式 (1)进食过多: 能量和脂肪 谷类食物、新鲜蔬菜与水果 肥胖危险性,152,(2)体力活动过少: 缺乏运动是发生肥胖的主要原因之一。 特殊情况：疾病、运动员,153,(3)社会因素:快餐、宴会、聚餐使能量摄入超过能量消耗。电视广告对儿童饮食模式的影响是第一位。,154,按肥胖发生原因，分为3类：遗传性肥胖：主要指遗传物质发生改变而导致的肥胖，这种肥胖极为罕见，常伴有家族性肥胖倾向。,肥胖分类,155,继发性肥胖：主要指由于脑垂体-肾上腺轴发生病变、内分泌紊乱或其他疾病、外伤引起的内分泌障碍而导致的肥胖。单纯性肥胖：排除上述遗传性肥胖、继发性肥胖以外的肥胖，主要原因为营养过剩、体力活动过少造成脂肪过量积累。,156,按照脂肪分布的主要部位分类,“全身型” “中心型”或“向心型”肥胖中心型肥胖体内脂肪主要分布于腹壁和腹腔，是多种慢性疾病最重要危险因素之一,157,按发生原因分为单纯性和继发性肥胖症。男性多为苹果型，主要分布腰部以上，女性多为梨型，主要以下腹部、臀部和大腿部.气急、关节痛、浮肿、动作迟缓、体力及耐力差，重者有呼吸困难、缺氧、发绀。与糖尿病、高血压、心脑血管疾病、痛风症、癌关系密切，死亡危险性。,158,按照发生的年龄分类,幼儿期肥胖：体内脂肪细胞数目多、体积大，分布于全身；成年期后肥胖：体内脂肪细胞数目没有增多，但是体积增大，而且主要分布于躯干。,159,(三)肥胖的危害肥胖是影响冠心病发病和死亡独立危险因素。中心型肥胖要比全身型肥胖疾病危险更高当BMI只有轻度升高而腰围较大者，冠心病患病率和死亡率就升高。肥胖可以增加许多疾病发生的危险性,160,161,肥胖者发生肥胖相关疾病或症状相对危险度*,. 危险性显著增加 危险性中等增加 危险性稍增加（相对危险度大于3）（相对危险度为23）(相对危险度为12） 型糖尿病 冠心病 绝经后乳腺癌，子宫内膜癌 胆囊疾病 高血压 男性前列腺癌，结肠直肠癌 血脂异常 骨关节病 生殖激素异常 胰岛素抵抗 高尿酸血症和痛风 多囊卵巢综合症 气喘 脂肪肝 生育功能受损 背下部疼痛 睡眠中阻塞性呼吸暂停 麻醉并发症 .,162,1、高血压肥胖者的高血压患者病率较高，尤其是女性，肥胖时间越长，发生高血压的危险性越大，而控制饮食和增加运动使体重降低时，使血容量、心排血量和交感神经活动下降，血压也随之降低。,163,我国24万人群调查资料汇总分析结果显示，BMI24者的高血压患病率是BMI在24以下者的2.5倍，BMI28者的高血压患病率是BMI在24以下者的3.3倍；男性腰围达到或超过80cm，其高血压患病率是腰围正常者的2.3倍。,164,肥胖引起高血压机制可能与胰岛素抵抗代谢综合征有关。,165,2、型糖尿病我国24万人群调查资料汇总分析结果 显示，BMI24者的型糖尿病患者率是BMI在24以下者的2.0倍，BMI者的型糖尿病患病率是BMI在24以下者的3.0倍；当男性和女性腰围分别85cm和80cm，型糖尿病患病率分别是腰围正常者的22.5倍。,166,中心型脂肪分布比全身型脂肪分布的人患糖尿病的危险性更大；肥胖时间较长，发生型糖尿病的危险性越大；儿童青少年时间开始肥胖，18岁后体重持续增加和腹部脂肪堆积者患型糖尿病的危险型更大。,167,肥胖者易患型糖尿病的机制是胰岛素受体数减少和受体缺陷，胰岛素抵抗和高空腹胰岛素血症发生率较高，影响到葡萄糖的转运、利用和蛋白质的合成。,168,3、血脂异常BMI24者血脂异常(TG2mg/m1)发生率是BMI在24以下者的2.5倍，BMI28者血脂异常发生率是BMI在24以下者的3.0倍，腰围超标者高甘油三酯血症发生率是腰围正常者的2.5倍。BMI24和28者的HDL-ch降低(0.35mg/m1)检出率分别为BMI24者的1.8倍和2.1倍。腰围超标者高密度脂蛋白胆固醇(HDL)降低检出率为腰围正常者的1.8倍。,169,4、冠心病和其他动脉粥样硬化疾病BMI增加是冠心病发病的独立危险因素。肥胖导致高血压、糖尿病和血脂异常这些危险因素聚集，大大促进动脉粥样硬化的形成。肥胖是促进动脉粥样硬化的重要因素之一。,170,5、脑卒中脑动脉粥样硬化是缺血型脑卒中的病理基础，肥胖引起的发病危险因素与冠心病很类似。,171,6、某些癌症与内分泌有关的癌症某些消化系统癌症促进体重增长的饮食因素(如脂肪)还是肥胖本身与癌症的关系更为重要，值得进一步研究。,172,7、其他疾病睡眠呼吸暂停症胆囊疾病脂肪肝痛风等肥胖的妇女往往伴有排卵异常、雄激素过多，引起生殖功能障碍。,173,(四)肥胖的防治首先是宣传教育，平衡饮食，限制过多脂肪摄入，增加蔬菜、水果的摄入量加强运动,174,推荐进行中等强度的体育活动高强度剧烈运动不易长时间坚持，且在高强度运动短期内，主要以消耗体内CHO(糖原等)来提供能量，而不是首先消耗脂肪进行中、低强度体力活动时，机体更多动员体内脂肪分解提供能量，中、低强度体力活动可坚持较长时间，被氧化脂肪总量比短时间高强度剧烈运动多。,175,应强调多参加有氧的中、低强度体力活动，如走路、慢跑、打乒乓球、打羽毛球等。经常参加锻炼者比不经常锻炼者的静息代谢率高。在进行同等能量消耗的运动时，经常锻炼能更多地动员和利用体内储存的脂肪，更利于预防超重和肥胖。,176,肥胖的饮食疗法,限制总热能 成年肥胖，每天负能125250kcal， 每月0.5lkg： 中年以上，每天负能5001000 kcal， 1周0.5lkg。 总能量不得1000kcal/d，防过度饥饿等不适感。,177,(二)控制碳水化合物 能量4055，坚持食用高食物纤维多糖 饮食，不用吸收快,不含其他营养素简单糖食物。 (三)保证蛋白质 中度以上肥胖占能量2030。优质蛋白。 (四)严格限制脂肪 脂肪摄入占总能量2030%，尽量用富含EFA植物油，禁SFA高的动物油。胆固醇300mg/d。 (五)充足维生素和微量元素 因低能饮食易致缺乏，应按具体情况补充。,178,2、运动疗法运动不仅是预防肥胖发生的有效手段，同时也是治疗肥胖的有效措施之一，是世界公认的减重良方。单独的饮食疗法虽然可以降低体重，但除脂肪组织外，肌肉等去脂组织( FFM)也会消耗丢失。,179,减肥的运动方式以中等或低强度运动为宜，如走路、骑车、爬山、打球、慢跑、跳舞、游泳、划船、滑冰、滑雪及舞蹈等，中等强度运动时心率约可达100120次/分钟，低强度运动时可达80100次/分钟。每天坚持低强度运动23h或中等强度运动11.5h，可以达到每周减重0.5kg的目的减肥不宜进行剧烈运动。,180,3、行为疗法行为疗法是帮助患者建立节食意识，每餐不宜过饱，尽量减少暴饮暴食的频率和程度，注意挑选脂肪含量低的食物，细嚼慢咽以延长进食时间，使在进餐尚未完毕以前即对大脑发出饱足信号，有助于减少进食量；另一种是进食时使用较小餐具，使得中等量食物看起来也不显得单薄；也可按计划用餐，自我限制进食，使每餐达到七分饱，餐后加点水果可满足进食欲望。,181,4、药物疗法如果饮食疗法、运动疗法或行为疗法效果欠佳，可考虑在医生的指导下进行药物辅助减重。药物疗法主要是抑制食欲。芬氟拉明和芬特明在美国禁用。,182,西布曲明：抑制中枢5-羟色胺和去甲肾上腺素-再摄取，从而增加饱腹感； 奥利司他：抑制肠内胰脂肪酶，阻断脂肪肠内吸收。均有副作用。,183,5、手术及其他疗法极度肥胖或有严重肥胖并发症者，用外科治疗，包括胃肠内手术和局部去脂手术。胃肠手术：小肠旁路术、胃成形术、胃旁路术、胃内气囊放置术等。局部去脂：脂肪抽吸术和皮下脂肪切除术，较流行超声吸脂术是采用超声波作用于局部脂肪组织使脂肪乳化，再通过负压吸除乳化液。此外，中医中药进行减肥，主要有针刺疗法、耳穴贴压法、艾灸疗法、指针减肥法、推拿按摩法等。,184,营养与高血压,分类原发性高血压：指动脉收缩压和/或舒张压增高，常伴有心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变为特征的全身性疾病。本病可能由多种原因造成，对于至今尚未完全阐明发病原因的高血压称为原发性高血压 继发性高血压 对于病因明确，血压升高只是某种疾病的一种表现，则称为继发性高血压。,185,高血压概况：原发性高血压是一种常见的疾病，除遗传和精神紧张等因素