股骨骨折护理及痿证

股骨骨折病人护理,膝部损伤三科魏 娇,导航,股骨是人体内最长、最粗、承受应力最强的管状骨。,股骨,前面观,后面观,分类,股骨干骨折定义,以局部肿胀、疼痛、压痛，功能丧失，出现缩、成角和旋转畸形，可扪及骨擦音、异常活动为主要表现的股骨转子下至股骨髁上部位骨折。 股骨干包括粗隆下2-5cm至股骨髁上2-5cm的骨干。,疾病病因,股骨干骨折概述,股骨干上1/3骨折时，骨折近段因受髂腰肌，臀中、小肌及外旋肌的作用，而产生屈曲、外展及外旋移位；远骨折段则向后上、内移位。 股骨干中1/3骨折时，骨折端移位，无一定规律性，视暴力方向而异，若骨折端尚有接触而无重叠时，由于内收肌的作用，骨折向外成角。股骨干下1/3骨折时，由于膝后方关节囊及腓肠肌的牵拉，骨折远端多向后倾斜，有压迫或损伤腘动、静脉的危险，而骨折近端内收向前移位。,治疗原则,一、手法复位：小夹板或石膏固定。,二、持续牵引 1、垂直悬吊牵引：适用于3岁以内的儿童。 2、平衡牵引：3岁以上的儿童至15岁左右的青少年以及成人的股骨干骨折，可同时加用小夹板以纠正移位。 三、手术治疗：切开复位和内固定 适用于复位不 理想或断端间有软组织嵌夹，或有血管神经损伤者可作切开复位。固定方法可用髓内钉或钢板螺丝钉，同时，适当考虑应用外固定，达到固定确实可靠。,常用手术治疗方法 ：（1）股骨上1/3或中上1/3骨折多采用髓内针固定。此法具有术后不用外固定及早期下床活动的优点。（2）股骨中1/3或中下1/3骨折， 多采用加压钢板固定。（3）开放粉碎性骨折的治疗，先行外固定 。,手术适应症： （1）牵引失败。 （2）软组织嵌入：骨折端不接触，或不能维持对位，检查时无骨擦音。 （3）合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定。 （4）骨折畸形愈合或不愈合者。疗效评价:（1）治愈：骨折对位对线良好，功能恢复或基本恢复。 （2）好转：骨折对位对线良好，复位良好、手术伤口愈合。 （3）未愈：骨折对位、对线不理想，或畸形愈合、肢体功能明显障碍。,治疗原则,四：非手术疗法 股骨干骨折因周围有强大的肌肉牵拉，手法复位后用石膏或小夹板外固定均不能维持骨折对位。因此，股骨干完全骨折不论何种类型，皆为不稳定型骨折，必须用持续牵引克服肌肉收缩，维持一段时间后再用外固定。常用牵引方法有：悬吊牵引法、皮肤牵引法 、平衡牵引法。,治疗原则,1、悬吊牵引法：用于4-5岁以内儿童。将两下肢用皮肤牵引向上悬吊，重量约1-2公斤，要保持臀部离开床面利用体重对抗牵引。经34周有骨痂形成后去掉牵引，开始在床上活动患肢，5-6周后负重。对儿童股骨干骨折要求对线良好，对位要求成功复位即可，不强求解剖复位。如成角不超过10重叠不超过2厘米，以后功能一般不受影响。在牵引时，除保持臀部离开床面外，应注意观察足部血液循环及包扎的松紧程度，以防足趾缺血坏死。,治疗原则,2.皮肤牵引法 ： 适用于5岁至12岁儿童及老年人。在膝下放软枕使膝部屈曲，下肢行皮肤牵引，患肢与牵引力在同一轴线上,治疗原则,3平衡牵引法：用于青少年及成人股骨干骨折。在胫骨结节处穿针，如有伤口可在股骨髁部穿针，直接用牵引复位（复位重量为体重1/7）复位后改为维持重量。 在牵引时还应注意观察穿针部位有无感染，以及肢体保温，并教会病人锻炼躯体，上肢、患肢关节和肌肉的方法。使用平衡牵引，病人较舒适，牵引期间能活动髋、膝和踝关节，一般牵引4-6周。,1、观察病人神智、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量、贫血征象，以及情绪、睡眠、饮食营养状况、大小便等变化。2、牵拉时应严密观察病人面色及生命体征的变化，以防诱发心脑血管系统疾病。 3、观察牵引、外固定装置是否合适有效。如夹板的松紧度，绑扎以后带子上下推移活动1cm为度。由于过松则起不到固定作用，过紧会影响血液运行，造成肢体肿胀和缺血痉挛甚至坏死。确保石膏无积压、无断裂和过松。保持牵引重量适宜，轴线对应，滑轮灵活，重力锤悬空等。发现异常，及时调整。观察皮牵引时皮肤有无过敏起水泡，发现过敏者，立即改换其他方法。观察外固定及身体骨突处皮肤有无压迫；各种针钳经皮处有无渗血渗液等。,护理要点,4、观察肢端血液循环是否障碍，血管，神经有无损伤。由于肢体过度肿胀、外固定过紧等因素而致末梢血循环障碍，因此，应经常触摸足背及胫后动脉搏动。如发现搏动减弱或摸不清，末梢皮肤温度发凉，感觉运动异常，应及时报告医生进行处理。,护理要点,5、肿胀观察。根据不同部位骨折及外固定种类，观察肿胀程度。（1）轻中度肿胀 应将患肢抬高略高于心脏部位，可减轻肿胀。（2）严重肿胀 皮肤紧张发亮，出现张力性水泡，应注意观察患肢远端皮肤温度，颜色，足背动脉搏动等情况。如发现远端皮肤温度降低，颜色变深，足背动脉搏动减弱或消失，应立即解除外固定或敷料，必要时切开减压，预防发生骨筋膜间区综合征和肢体远端缺血性坏死。,护理诊断,焦虑/恐惧自理缺陷躯体移动障碍疼痛有废用综合征的危险知识缺乏有皮肤受损的危险有肢体血液循环障碍的可能潜在并发症感染（切口、肺部、泌尿系感染）便秘、肌肉萎缩、关节僵硬、低血容量性休克,一、焦虑/恐惧,护理措施耐心倾听病人的诉说，理解、同情病人的感受，与病人一起分析产生焦虑/恐惧的原因，尽可能消除引起的原因。对病人提出的问题，给予明确、有效和积极的信息，建立良好的护患关系，使其积极配合治疗。向病人婉言说明焦虑/恐惧对身心健康可能产生的不良影响，鼓励家庭成员参与，共同缓解病人的焦虑/恐惧心理。为病人创造安静、无刺激的环境，限制病人与具有焦虑/恐惧的人员接触。给予病人身心方面良好的照顾，使其焦虑/恐惧减轻；安全感增加，帮助其树立战胜疾病的信心。,相关因素：与骨折、卧床治疗、躯体及肢体功能障碍有关 护理目标：病人卧床期间生活需要能得到满足；能恢复或部分恢复到原来的自理能力；病人能达到病情允许下的最佳自理水平。,二、自理缺陷,护理措施常用物品置病人床旁易取到的地方。及时提供便器，协助大小便并做好便后的清洁卫生。协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划。及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。,相关因素：与骨折、制动，体力和耐力下降有关。,护理目标：病人卧床期间生活需要得到满足，未出现或较少出现因缺少活动而发生的并发症，在帮助下可以进行局部活动。,三、躯体移动障碍,协助病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等 告诉病人疾病康复过程，使病人心中有数，增强自信心，并逐渐增加自理能力移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体、椎体损伤。指导并鼓励病人做力所能及的自理活动，进行功能锻炼，预防关节僵硬或强直。指导病人康复训练，使用助行器。防止由于缺少活动引起的并发症。,护理措施,相关因素：与股骨骨折，手术切口有关。,护理目标：疼痛的刺激因素被消除或减弱，痛感消失或减轻。,四、疼痛,观察记录疼痛性质、部位、程度，起始和持续时间，发作规律，伴随症状及诱发因素。减轻或消除疼痛刺激：1.当伤口外固定过紧时，调整到能耐受的程度。2.当伤口有炎症时，配合医生及时换药。3.维持良好的姿势与体位，减轻卧床过久引起不适。4.翻身时，妥善保护好伤处，避免对伤处过度转动。教会病人减轻和消除疼痛的方法，如分散注意力，必要时使用镇痛药并观察其疗效和不良反应。,护理措施,五、有废用综合征的危险,相关因素：与局部大范围的创伤，长期卧床，活动受限和减少，缺乏功能锻炼有关。护理目标：病人不出现或少出现废用综合征；能正确使用康复训练器具；能主动进行康复训练。,：,向病人及家属反复讲解废用综合征的不良后果，使之积极锻炼。计划并实施功能锻炼经常与病人沟通，帮助树立战胜疾病、争取最大程度地恢复现有肢体功能的信心。,护理措施,六、知识缺乏,相关因素：缺乏有关饮食及功能锻炼的知识 护理目标：患者及家属明白饮食及功能锻炼的重要性，掌握饮食及功能锻炼的方法并能主动进行康复训练。,护理措施,早期（1-2周）：受伤部位瘀血肿胀，经络不通，气血阻滞，治疗以活血化瘀，行气消散为主。饮食以清淡为主，忌食酸辣、燥热、油腻，如田七瘦肉汤、木耳瘦肉汤、 薏米斑鱼汤、西洋菜汤等,中期（2-4周）：瘀肿大部分吸收，此期治疗以和营止痛、祛瘀生新、接骨续筋为主。饮食宜清补、接骨续筋之品，如骨头汤、冬菇鸡汤等,后期（5周以上）：受伤5周以后，骨折部瘀肿基本吸收，已经开始有骨痂生长， 饮食宜补肝肾、壮筋骨之品，如老母鸡汤、羊骨汤、鹿筋汤、炖水鱼、杜仲川断煲猪尾汤等，能饮酒者可选用杜仲骨碎补酒、鸡血藤酒、虎骨木瓜酒等。,早期功能锻炼：（1-7天）指导患者以卧床为主不负重，练习患肢股四头肌的等长舒缩 ，同时练习踝关节背伸，避免足下垂。,中期功能锻炼：（7-28天）指导患者进行膝关节伸展练习，可在膝下垫枕，逐步加高。未骨性愈合，严禁直腿抬高。遵医嘱进行膝关节的屈伸锻炼和髋关节的各种运动锻炼 活动范围由小到大，幅度和力量逐渐加大 指导患者掌握正确的行走方法。,后期功能锻炼：（4-6周）逐渐过渡至部分负重行走，告知患者锻炼方法。,相关因素：与长期卧床皮肤受压，活动障碍有关 护理目标：病人未发生皮肤损伤，病人及家属熟知造成皮肤损伤的危险因素，掌握皮肤自护方法,七、有皮肤受损的危险,1、预防压疮，使用气垫床；防止组织长时间受压，每23小时翻身一次；改善营养、循环状况；加强观察，查看受压皮肤颜色，触摸质地。2、保持床铺的平整、清洁、干燥、3、保持皮肤的清洁和完整，注意保护骨突部位，定时对受压的骨突部位进行按摩 。4、预防抓伤，勤剪指甲，向病人解释正常愈合之中的切口皮肤可有痒感应避免搔抓。5、指导病人及家属正确使用便器，6、皮肤一旦擦伤，应尽力保护创面，促进愈合。,护理措施,八、有肢体血液循环障碍的可能,相关因素：与骨折、局部受压有关,护理目标：下肢血液循环得到重点观察；一旦出现血液循环障碍能得到及时处理。,床头交接班，密切观察下肢肢端皮肤颜色、温度、毛细血管充盈度、脉搏、及有无被动牵拉趾痛等。采用预防性措施，以避免血液循环障碍 1.受伤手术肢体局部制动，避免继发出血或加重损伤；2.抬高术肢1530，以利静脉血、淋巴液回液，3.听取病人对术肢疼痛、麻木等的倾诉，及时调整伤口敷料的松紧度。一旦出现血液循环障碍及时处理，禁止按摩、热敷缺血肢体。,护理措施,九、潜在并发症,潜在并发症：肺部感染、便秘、 血栓性静脉炎、关节僵硬。相关因素：与卧床时间长，机体功能退化有关。护理目标：病人未发生或少发生并发症，一旦出现并发症能得到及时控制,预防肺部感染：鼓励扩胸、深呼吸和有效咳嗽 ，以增进肺功能，保持口腔清洁，保持室内空气清新，温度适宜。预防便秘：饮食平衡，多吃丰富纤维的食物、蔬菜和水果。预防血栓性静脉炎 、关节僵硬：协助肢体活动，每天按摩不能移动的肢体23次，TDP理疗以促进血液循环，防止血栓形成；指导并鼓励病人做力所能及的自理活动，每天CPM功能锻炼二次，预防关节僵硬或强直 。,护理措施,健康宣教,向患者及家属说明术后需继续进行功能锻炼，可预防骨、关节、肌肉等并发症如骨质疏松症、骨折延迟愈合、关节粘连、关节囊挛缩、关节僵直及肌肉萎缩等。告知患者手术后膝关节应保持中立位，防止旋转。出院后扶拐行走，注意患肢不负重，防摔伤，术后1、3、6个月、1年到医院复查，复查X片显示骨折复位好后才可弃拐行走。,出院指导,1、继续服用药物以利于骨折愈合。2、继续加强股四头肌的功能锻炼，以利下床抬腿行走。3、继续加强膝关节的功能锻炼，活动范围应由小到大，循序渐进，且不可超之过急。同时可结合中药熏洗，促进关节功能尽早恢复。4、3个月后拍X线片复查，根据骨折情况弃拐行走。,痿 证,定义： 痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病证。临床以下肢痿弱较为常见，亦称“痿嬖”。,病因,1感受温毒2湿热浸淫3饮食毒物所伤4久病房劳5跌仆瘀阻,精津不足气血亏耗,肌肉筋脉失养,痿证,病机,1病位及涉及脏腑：病变部位在筋脉肌肉，涉及五脏。五脏病变，皆能致痿2病机关键：五脏受损，精血津液不足，筋脉肌肉失养而弛纵，不能束骨而利关节，以致肌肉软弱无力，消瘦枯萎，发为痿证。 3病势及传变：本病以热证、虚证为多，虚实夹杂者亦不少见。 4转归：久痿虚极，脾肾精气虚败，病情危笃。可见舌体瘫软，呼吸和吞咽困难等凶险之候。,一、诊断依据 1肢体筋脉弛缓不收，下肢或上肢，一侧或双侧，软弱无力，甚则瘫痪，部分病人伴有肌肉萎缩。 2由于肌肉痿软无力，可有睑废，视歧，声嘶低喑，抬头无力等症状，甚则影响呼吸、 吞咽。 3部分病人发病前有感冒、腹泻病史，有的病人有神经毒性药物接触史或家族遗传史。,二、病证鉴别,1痿证与偏枯偏枯亦称半身不遂，是中风症状，病见一侧上下肢偏废不用，常伴有语言謇涩、口眼歪斜，久则患肢肌肉枯瘦，其瘫痪是由于中风而致，二者临床不难鉴别。2痿证与痹证痹证后期，由于肢体关节疼痛，不能运动，肢体长期废用，亦有类似痿证之瘦削枯萎者。但痿证肢体关节一般不痛，痹证则均有疼痛，其病因病机、治法也不相同，应予鉴别。,三、相关检查,痿证与西医学中神经肌肉系统的许多疾病有关。1酶学检查有助于鉴别痿证肌肉萎缩的病因；2脑脊液检查、肌电图检查、肌肉活组织检查等，有助于对神经系统疾病的定位定性诊断；3测定血中乙酰胆碱受体抗体，对神经、肌肉接头部位疾病有较高的诊断价值。4CT、MRI检查有助于疾病的鉴别诊断。,辨证辨脏腑病位，审标本虚实,治疗原则虚证宜扶正补虚为主肝肾亏虚者，宜滋养肝肾；脾胃虚弱者，宜益气健脾。实证宜祛邪和络肺热伤津者，宜清热润燥；湿热浸淫者，宜清热利湿；瘀阻脉络者，宜活血行瘀。虚实兼夹当兼顾之,1肺热津伤证 2. 湿热浸淫证3脾胃虚弱证4肝肾亏损证5脉络瘀阻证,1.肺热津伤证主证：发病急，病起发热，或热后突然出现肢体软弱无力，可较快发生肌肉瘦削，皮肤干燥兼证：心烦口渴，咳呛少痰，咽干不利，小便黄赤或热痛，大便干燥。舌脉：舌质红，苔黄，脉细数。证机概要：肺燥伤津，五脏失润，筋脉失养。治法：清热润燥，养阴生津。代表方：清燥救肺汤加减。本方有清热润燥，养阴宣肺作用，适用于温燥伤肺，气阴两伤之证,常用药：北沙参、西洋参、麦冬、生甘草甘润生津养阴；阿胶、胡麻仁养阴血以润燥；生石膏、桑叶、杏仁、炙杷叶清热宣肺加减：若身热未退，高热，口渴有汗可重用生石膏，加银花、连翘、知母以清气分之热，解毒祛邪；咳嗽痰多加瓜蒌、桑白皮、川贝母宣肺清热化痰；咳呛少痰，咽喉干燥加桑白皮、天花粉、芦根以润肺清热。若身热已退，兼见食欲减退、口干咽干较甚，此胃阴亦伤宜用益胃汤加石斛、薏苡仁、山药、麦芽。,2湿热浸淫证主证：起病较缓，逐渐出现肢体困重，痿软无力，尤以下肢或两足痿弱为甚，兼证：微肿，手足麻木，扪及微热，喜凉恶热，或有发热，胸脘痞闷，小便赤涩热痛。舌脉：舌质红，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。证机概要：湿热浸渍，壅遏经脉，营卫受阻治法：清热利湿，通利经脉。代表方：加味二妙散加减。本方清利湿热，补肾通脉，用于湿热内盛，兼见虚火之痿证。,常用药：苍术、黄柏清热燥湿；萆藓、防己、薏苡仁渗湿分利；蚕砂、木瓜、牛膝利湿，通经活络；龟板滋阴益肾强骨加减：若湿邪偏盛，胸脘痞闷，肢重且肿加厚朴、茯苓、枳壳、陈皮以理气化湿；热邪偏盛，身热肢重，小便赤涩热痛加忍冬藤、连翘、公英、赤小豆清热解毒利湿；湿热伤阴，兼见两足欣热，心烦口干，舌质红或中剥，脉细数去苍术，重用龟板，加元参、山药、生地；若病史较久，兼有瘀血阻滞者，肌肉顽痹不仁，关节活动不利或有痛感，舌质紫黯，脉涩加丹参、鸡血藤、赤芍、当归、桃仁。,3脾胃虚弱证主证：起病缓慢，肢体软弱无力逐渐加重，神疲肢倦，肌肉萎缩。兼证：少气懒言，纳呆便溏，面色咣白或萎黄无华，面浮。舌脉：舌淡苔薄白，脉细弱。证机概要：脾虚不健，生化乏源，气血亏虚，筋脉失养。治法：补中益气，健脾升清。代表方：参苓白术散合补中益气汤加减。,常用药：人参、白术、山药、扁豆、莲肉、甘草、大枣补脾益气；黄芪、当归益气养血；薏苡仁、茯苓、砂仁、陈皮健脾理气化湿；升麻、柴胡升举清阳；神曲消食行滞。加减：脾胃虚者，易兼夹食积不运，当健脾助运，导其食滞加谷麦芽、山楂、神曲；气血虚甚者重用黄芪、党参、当归，加阿胶气血不足兼有血瘀，唇舌紫黯，脉兼涩象者加丹参、川芎、川牛膝；肥人痰多或脾虚湿盛六君子汤加减。,4肝肾亏损证主证：起病缓慢，渐见肢体痿软无力，尤以下肢明显，腰膝酸软，不能久立，甚至步履全废，腿胫大肉渐脱兼证：眩晕耳鸣，舌咽干燥，遗精或遗尿，或妇女月经不调。舌脉：舌红少苔，脉细数。证机概要：肝肾亏虚，阴精不足，筋脉失养。治法：补益肝肾，滋阴清热。代表方：虎潜丸加减。本方滋阴降火，强壮筋骨，用于治疗肝肾阴亏有热之痿证。,常用药：虎骨(用狗骨代)、牛膝壮筋骨利关节；熟地、龟板、知母、黄柏填精补髓，滋阴补肾，清虚热；锁阳温肾益精；当归、白芍药养血柔肝；陈皮、干姜理气温中和胃，既防苦寒败胃，又使滋补而不滞。