KDIGO-CKDMBD-周霞

KDIGO关于慢性肾脏病矿物质及骨代谢紊乱实践指南,周霞张店区中医院血液透析室2013.3.24,内容,第一章：引言、 CKDMBD的定义。第二章：研究方法第三章：CKD-MBD的诊断 第四章：CKDMBD的治疗 第五章：小结及研究建议,CKDdeath,心血管并发症；其他并发症,慢性肾脏病危险因素的筛查,减少CKD的危险因素;慢性肾脏病危险因素的筛查,诊断和治疗;治疗合并症;延缓进展,估计进展;治疗并发症;准备替代治疗,透析替代治疗或移植,正常人群,高危人群,肾衰竭,损伤, GFR,CKD发生发展及干预的模式图,建议和证据分级 (GRADE标准),升高FGF-23PTH血磷降低:活性维生素D血钙,冠状动脉钙化主动脉钙化异常钙质沉积,骨组织学异常矿化转换容量骨密度减低,慢性肾脏病矿物质及骨代谢紊乱(CKD-MBD),CKD-MBD的定义：由肾功能下降引起的矿物质和骨代谢异常的系统性病变。可有：1.钙、磷、PTH和维生素D代谢异常。2.骨的转换、矿化、容量、线性生长或强度的异常。3.血管或其他软组织的钙化。,3.1章:CKD-MBD的诊断:生化异常,3.1.1我们推荐CKD3期开始监测血清钙、磷、PTH和碱性磷酸酶活性水平（1C）。3.1.2. 对于CKD3期-5D患者血清钙、磷和PTH的监测频率，可以根据其检测的异常及严重性以及CKD进展的速度来决定（未分级）。,PTH、钙、磷监测各指南间的比较,3.1.3. 在CKD3期5D的患者，我们建议检测25羟维生素D (骨化二醇)水平，并根据基线水平和治疗干预情况进行重复检测（2C）。我们建议采用对一般人群建议的方法纠正维生素D的缺乏和不足（2C）。3.1.5. 在CKD3期5D的患者，我们建议对个体的血清钙和磷的水平共同评估，来指导临床治疗，而不以钙磷乘积(Ca X P)这个数学计算的结果指导临床(2D)。,CKD各期钙、磷、PTH异常的发生率,.,100806040200,80 7970 6960 5950 4940 3930 2920 20,GFR range (mL/min/1.73m2),钙 4.6 mg/dLIntact PTH 65 pg/mL,Patients (%),随着CKD的进展钙和磷的变化,1,25(OH)2D3的变化,N=150,血清磷水平与全因及心血管死亡率from DOPPS,.,钙、磷、PTH水平与死亡率 from DOPPS,3.2章：CKD-MBD的诊断：骨,3.2.1. 在CKD3期5D的患者，存在如下但不限于以下各种情况下，进行骨活检是合理的：不能解释的骨折、持续骨痛、不能解释的高钙血症、不能解释的低磷血症、可能的铝中毒及CKD-MBD患者接受二膦酸盐治疗前（未分级）。3.2.2. 有CKD-MBD证据的CKD3期5D患者，我们不建议常规进行BMD测定，因为不同于普通人群，BMD不能预测骨折风险，而且BMD不能预测肾性骨营养不良的类型。3.2.3. 在CKD3期5D的患者，血清PTH或骨特异性碱性磷酸酶测定可用于评价骨病，因为其水平的显著增高或降低能够预测潜在的骨转化水平（2B）。,Spectrum of Renal Osteodystrophy,钙, Vitamin D,PTH,高转换型,低转换型,Normal bone formation,动力缺失型,骨软化,Mild,纤维性骨炎,铝,混合型骨病,300-400 pg/mL,3.3: CKDMBD的诊断：血管钙化,3.3.1. 对于CKD 3期-5D患者，建议可以使用侧位腹部X线片检测是否存在血管钙化，使用超声心动图检测是否存在瓣膜钙化，作为替代CT为基础的成像检查的合理选择（2C）。3.3.2.建议将已知存在血管/瓣膜钙化的CKD 3期-5D患者视为心血管的最高危人群（2A）。应用这一信息指导CKD-MBD的治疗是合理的（未分级）。,血管钙化的机制,高磷血症高钙血症Elevated Ca x P,骨代谢异常,基质沉积,尿毒症毒素,血管平滑肌细胞,成骨样细胞,刺激因子Cbfa-1BMP-2,钙化抑制因子的缺失Fetuin-AMatrix Gla Protein,血管钙化,骨丧失了对钙磷缓冲的能力,GRF下降,冠状动脉钙化与血透时间,Proportion with calcification,Duration of dialysis (yrs),动静脉内瘘(AVF),CT,MSCT,DSA,平片,4.1章:CKDMBD的治疗目标为降低高血磷和维持血钙,4.1.1. CKD 3-5期患者，建议血清磷维持在正常范围（2C）。对CKD 5D患者建议将升高的血磷降至正常范围（2C）。4.1.4. 透析（2B）患者，建议使用磷结合剂治疗高磷血症。4.1.5. CKD 3期-5D伴高磷血症患者，如果存在持续或反复的高钙血症，动脉钙化（2C）和/或动力缺失性骨病（2C）和/或持续低血清PTH（2C），应限制含钙的磷结合剂剂量和/或骨化三醇或维生素D类似物的剂量（1B）。4.1.8.治疗CKD 5D患者存在的持续性高磷血症时，建议增加透析对磷的清除（2C）。,血钙、血磷的目标范围各指南间的比较,血钙、血磷的目标范围解读：如何使用钙、磷相关数据,JSDT1：推荐将血P、血钙维持在目标范围置于维持PTH在目标范围更高的优先级使用血磷和纠正后的血钙作为选择治疗方法的指征KDIGO2：对高血磷的治疗提出“酌情推荐”降低升高的血磷，维持正常的血钙尚无安慰剂对照RCT就治疗高血磷是否对CKD患者临床结局的改善有益进行过研究在某些患者中，将血磷水平降至目标水平可能难以实现中国专家共识3：要求钙、磷水平维持在目标值范围。 CaP应55mg2/dL2KDIGO2：治疗方案的确定基于病情的动态变化，而非某一项检测数据血磷的波动性高于血钙，因此CaP主要由血磷水平决定，其临床实用性不大建议对个体的血钙和磷的水平共同评估，来指导临床治疗，而非CaP,不同类型的磷结合剂的比较,元素钙含量：醋酸钙 ( CaAc ) = 每 1g 含元素钙 250mg 碳酸钙( CaCO3 ) = 每 1g 含元素钙 400mg结合磷的量：醋酸钙 ( CaAc ) = 每 1g 可结合磷 45mg 碳酸钙( CaCO3 ) = 每 1g 可结合磷 39mg 经计算，每mg醋酸钙元素钙的磷结合力（45 250）约为 每mg碳酸钙元素钙的磷结合力（39 400）的2倍 临床研究结果表明 ：醋酸钙与磷的结合能力约为碳酸钙的2 倍! 相比碳酸钙发生高钙血症率低，安全性更高！,醋 酸 钙 与 碳 酸 钙 比 较,摘自：慢性肾脏病（及透析）的临床实践指南 王海燕 王梅 P360页 表22图中红色虚线表示K/DOQI对含钙的磷结合剂所提供的元素钙每日所摄入量的限制值：1500mg/日,-1800mg,-1000mg,1800mg,1500mg,1200mg,1000mg,180mg,175mg,270mg,117mg,醋 酸 钙 与 碳 酸 钙 比 较,Ca,PO4,PTH,磷结合剂,(含钙的),含钙的磷结合剂有升高血钙的风险,Hypercalcemia 10.5 mg/dL (2.63 mmol/L),Percentage of Patients,Study Week,-2,0,3,6,9,12,16,20,24,28,32,36,40,44,48,52,0,5,10,15,20,25,Sevelamer与钙剂比高钙血症的发生率低,4.2章:异常PTH水平的治疗,4.2.1. CKD 3-5期非透析患者的最佳PTH水平尚不清楚。然而，我们建议对于全段甲状旁腺激素（iPTH）水平超过正常上限的患者，应首先评价高磷血症、低钙血症和维生素D缺乏的情况（2C）。4.2.2. CKD 3-5期非透析患者在纠正了可变因素后，血清PTH仍进行性升高及持续高于正常值上限，建议给予骨化三醇或维生素D类似物治疗（2C）。4.2.3. 建议血透患者的iPTH水平维持于正常值高限的大约二到九倍（2C）。4.2.4. 透析伴PTH升高的患者，建议给予骨化三醇或维生素D类似物，或联合应用钙敏感受体激动剂,以降低PTH水平（2B） 对于高钙血症的患者，推荐减量或停用骨化三醇或其他维生素D制剂（1B）。4.2.5. CKD 3-5D期伴严重甲状旁腺功能亢进患者药物治疗无效时，建议行甲状旁腺切除（2B）。,PTH水平的目标范围各指南间的比较,CKD 3期,CKD 4期,CKD 5期或透析,*CKD 5期患者的最佳iPTH水平未知,PTH水平的目标范围解读：iPTH目标范围的差异,iPTH既是甲状旁腺功能指标，也反映骨代谢状态1，4项指南均采用血iPTH作为重要的评价指标。除KDIGO外，其他指南均对患者的iPTH指定了明确且相对较窄的目标范围1-4。CKD 5期中，JSDT建议的iPTH水平最低。KDIGO指南建议的目标范围最广。K/DOQI指南中CKD 5期患者的目标PTH水平（150-300 pg/mL）是基于PTH预测低转化型和高转化型骨病的能力确定的4。该目标的制定使用了Nichols iPTH测定方法，但该方法将不再使用4KDIGO近期研究显示iPTH在150-300 pg/ml的范围内时并不总能预测潜在的骨组织学或骨折，尤其在单独使用该指标时更是如此4,5,PTH水平的目标范围解读：iPTH目标水平的界定 KDIGO指南,RCT：随机对照试验,PTH目标值难定的原因,1.CKD病人的横断面研究显示iPTH的中位数及范围会随着CKD的进展而增大。2.目前iPTH的测定方法还存在差异（放射免疫发光法、化学免疫发光法、双位点免疫放射法），在标准化上还存在一定的困难。3.随着肾功能的下降，骨骼对PTH抵抗。4.目前仍缺乏CKD病人的随机对照（RCTs）研究以证实降低PTH水平可改善临床预后以及对这些措施的副作用做充分的描述。,Normal,Secretory Cells,Early Nodularity,Diffuse Hyperplasia,Nodular,.,Decreased VDR and CaSR,甲状旁腺在CKD进程中的变化,治疗甲旁亢的靶点,PTH 分泌 钙敏感受体激动剂 Cinacalcet PTH 合成 Vitamin D, Cinacalcet甲状旁腺增生 甲状旁腺切除术（PTX）矿物质代谢 饮食、补钙、磷结合剂,0,1,2,3,6.0,5.8,5.6,5.4,5.2,5.0,4.6,4.8,Mean P (mg/dL) (95% CI),Phosphorus,Months After Initiation of IV Vitamin D,Calcitriol (n = 2,667),Paricalcitol(n = 1,697),Doxercalciferol(n = 2,010),.,0,1,2,3,400,350,300,250,200,150,100,Mean iPTH (pg/mL) (95% CI),0,1,2,3,9.6,9.4,9.2,9.0,8.8,8.2,8.0,8.6,8.4,Mean Ca (mg/dL) (95% CI),iPTH,Calcium,Vitamin D在抑制PTH的同时升高了钙,磷,Months,Months,Months,钙磷升高时可考虑改用钙敏感受体激动剂,The Goal Is Control of Both,PTH150-300 pg/mL,Ca x P 55 mg2/dL2,Cinacalcet,SHPT,Traditional Therapy Trade-off,PTH150-300 pg/mL,Ca x P 55 mg2/dL2,Vitamin D,SHPT,SHPT治疗建议K/DOQI指南,不能有效降低血PTH水平；血清总钙9.5 mg/dl，且血磷4.6 mg/dl,CKD 3-4期,CKD 5期或透析,SHPT治疗建议中国专家共识,专家共识建议的SHPT治疗原则,CKD 3-5期的患者，血浆iPTH超过相应目标范围（CKD 3期70 pg/ml，CKD 4期110 pg/ml，CKD 5期或透析300 pg/ml）时，需给予活性Vit D制剂；治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使钙磷乘积小于55 mg2/dl2。,SHPT治疗建议JSDT指南,JSDT控制慢性透析患者甲状腺功能的临床实践指南,SHPT治疗建议KDIGO指南,重症SHPT药物治疗失败者，建议行甲状旁腺切除术,CKD 3-5期患者,CKD 5D患者,活性VitD治疗SHPT K/DOQI指南,活性Vit D治疗的适用情况：活性Vit D制剂：骨化三醇、阿法骨化醇或度骨化醇等。应用活性Vit D治疗时，应综合患者的血钙、血磷和血PTH水平，任意上述指标发生改变时均建议调整治疗剂量。,K/DOQI, Am J Kidney Dis, Vol 42, No. 4, Suppl 3 (October): s16-s19, 2003.,活性VitD治疗SHPTJSDT指南,透析患者开始活性Vit D治疗的时机：iPTH水平远高于目标范围的上限，同时血磷、血钙均低于目标水平的上限。如果血磷、血钙在目标范围内，且iPTH水平在活性Vit D大剂量间歇治疗后维持在目标范围内，则可转换为口服活性Vit D制剂或其类似物进行维持治疗。仅在透析患者循环磷、钙及PTH水平同时维持在目标范围内时，才能判定活性Vit D治疗成功。,JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.,活性VitD适应证 KDIGO指南,骨化三醇或Vit D类似物对CKD 3-5D期患者的作用改善体内异常的矿物质平衡减少SHPT发生和进展的风险Vit D的适应证CKD 3-5期：纠正了可调控因素后PTH仍进行性升高且持续维持在正常上限以上，建议使用骨化三醇或Vit D类似物CKD 5D期：PTH增高或正在升高，建议使用骨化三醇、或Vit D类似物、钙激动剂、或钙激动剂与骨化三醇/Vit D类似物联合用药。CKD 5期患者iPTH降至正常上限2倍以下时，减少或停用骨化三醇、Vit D类似物和/或钙激动剂。有高钙、高磷血症的CKD 5期患者，建议减少或停用骨化三醇或其他Vit D制剂。,KDIGO, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113): s50-s99.,活性VitD是治疗SHPT的重要药物中国专家共识,活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.,活性Vit D的适应证：,CKD 3-5期患者，血浆iPTH超过相应目标范围；治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使钙磷乘积小于55 mg2/dl2。无