异常心理学复习

异常心理学,苏州市广济医院 汤臻,心理异常的界定,指个体在某个阶段或长期没有能力按社会认可的适宜的方式行动，以致其行为后果对本人或社会是不适应的状态。,心理异常的基本特征,心理反应失去了合理性，即心理活动或行为表现与现实环境失去同一性和合理性心理过程失去了协调性，即心理过程及其相互之间或心理过程和行为表现之间失去协调一致性个性特征失去了稳定性，即心理活动及其行为表现构成的独特的个性特征失去相对稳定性,心理异常的类型,一般心理问题心理障碍：非精神病性心理障碍（心理紊乱）、精神病性心理障碍（精神失常）、介于两者之间的心理障碍（边缘状态）,一般心理问题,通常不存在心理状态的病理性变化，具有明显的偶发性和暂时性，常与一定的情景相联系，常由一定的情景诱发。,心理障碍,是心理状态的病理性变化，属于心理病理学范畴。具有明显的持久性和特异性，与一定的情景无必然联系。,心理异常病理学模式,生物学模式心理动力学模式行为模式社会学模式整体论模式,生物学模式,认为心理异常与躯体疾病一样，都有生物学方面的因素，各种精神症状都可以定位于大脑的某一特定部位。,心理动力学模式,认为心理异常是意识与压抑在潜意识里的欲望、本能等矛盾冲突的结果，即心理异常是欲望、本能在意识或现实社会中不能得到实现和满足的结果。,意识层次说,意识：指当前能注意到的心理活动，能被人感知到的。潜意识：指不能被注意到的心理活动，包括那些被自己理智所不容的，即与现行社会规范、道德标准和法律规则所不容的欲望、需求、观念等。前意识：指当前难以注意到，但一经别人提醒或自己努力集中注意、努力回忆即可进入意识的心理活动，介于意识和潜意识之间。,行为模式,心理异常是“不良学习”的结果。所有体现心理异常的不良行为，除了由生理原因所决定的以外，都是通过条件反射即“学习”的过程固定下来的。,社会学模式,强调社会因素在心理异常致病原因中的作用，认为心理异常是生活变动等社会因素影响的结果。,整体论模式,强调分析心理异常的病因时，要全面考虑生物、心理、社会因素的综合作用。,心理异常病因学,生物学因素：遗传、脑功能失调、神经递质代谢异常环境因素：人际关系不良、社会生活事件、丧失心理因素：应激、消极情绪、挫折,精神疾病的病因：遗传因素,家系研究，双生子研究，寄养子研究，基因研究遗传易感性多基因遗传遗传和环境因素共同起作用10,精神疾病的病因：素质因素,心理素质（气质）：特有的神经系统兴奋性与稳定性，表现为不同反应强度、速度、觉醒程度和情绪。躯体素质（体质）：个体反应潜力和决定个体精神活动方式的生物学基础。如精神分裂症内向人格特征突出，敏感脆弱人格特征者易在外界不良刺激下患神经症或应激相关障碍,精神疾病的病因：性别因素,女性内分泌男性酒依赖和烟草依赖多,精神疾病的病因：年龄因素,儿童：多动症等青春期：神经症，精神分裂症等中年：抑郁症，心身疾病等更年期：焦虑、抑郁、植物神经功能紊乱老年期：痴呆等,精神疾病的病因：理化生物因素,感染肿瘤外伤中毒营养代谢障碍,精神疾病的病因：机体功能状态,应激过程的影响：生活事件,心理健康及其水平的判别标准,心理学史上的判别标准主观经验标准统计分析标准心理测验标准社会适应标准病因症状标准,当今社会的判别标准适应能力耐受能力调控能力社交能力康复能力,一般心理问题的特性,情景性偶发性与暂时性心理状态无病理性变化,常见的一般心理问题,偏执自卑多疑无端烦恼消沉孤僻攻击性狂热怯懦心理疲劳,心理症状（精神症状）,心理活动过程的异常精神症状是大脑功能紊乱的表现，是精神疾病临床征象的基本组成部分，也是诊断的主要依据。,精神症状的大类,认知障碍情感障碍意志障碍行为障碍意识障碍,认知障碍：感知觉障碍:感觉障碍,感觉过敏:对外界刺激及躯体的轻微不适感的感受性增高。可见于神经症、癔症等。感觉减退：抑郁状态、木僵状态、意识障碍、催眠状态、癔症（感觉消失）。感觉倒错：癔症。内感性不适（体感异常）：躯体内部产生各种不舒适的或难以忍受的感觉如牵拉、挤压、撕扯、游走、流动、虫爬等特殊感觉。多见于精神分裂症、抑郁状态、脑外伤所致精神障碍。不能明确指出体内不适的部位。,认知障碍：感知觉障碍：感觉障碍,错觉：歪曲的知觉，把实际存在的事物歪曲感知为与实际不相符合的事物。在对刺激的一般感受水平降低或注意未集中时；意识水平降低时；焦虑的人易出现。精神病人以错听、错视多见。,认知障碍：感知觉障碍：感觉障碍,幻觉：即无刺激而出现的一种知觉体验，这种体验来源于外界或体内（不是想象的），幻觉不能随意终止。听幻觉：最常见，其中以言语性幻听最多。视幻觉：在精神分裂症中也较常见，但多见于意识障碍时。幻视一般持续时间较短。味幻觉和嗅幻觉，躯体幻觉如触幻觉（皮肤幻觉：麻木感、刀刺感、通电感、虫爬感）：较少见。多见于精神分裂症及脑器质性精神病。深层幻觉（内脏幻觉：病人描述自己的某一内脏在扭转、断裂、穿孔或有昆虫在里面游走。多见于分裂症、抑郁症）。,认知障碍：感知觉障碍,感知综合障碍：对事物的某些个别属性如形象、大小、位置、距离、颜色等产生了与实际不符合的感知。视物变形症（显小或显大）空间的知觉障碍（距离）周围环境改变的感知综合障碍:非真实感(周围事物变得不鲜明、模糊不清、缺乏真实感),认知障碍：思维障碍：思维形式,思维奔逸：思维活动量增多和转变加快（音联、意联、随境转移），多见躁狂症。思维迟缓：思维活动缓慢，联想困难、思考问题吃力、反应迟钝，以语量少、言语短、语速慢、语音低为表现，见于抑郁症。思维贫乏：思维内容空虚、概念和词汇贫乏，是精神分裂症的三项基本阴性症状之一。,认知障碍：思维障碍：思维形式,病理性赘述：思维过程中主题转换粘滞，停留在某些枝节上，抓不住主要环节，多见于癫痫性精神障碍。思维松弛、思维散漫：对问题的叙述不中肯、不切题、缺乏一定的逻辑联系，言语的主题及用意不易理解，见于分裂症早期。思维破裂：单独语句在结构和文法上正确，但主题与主题之间甚至语句之间缺乏内在意义的联系，严重时语词杂拌，多见于精神分裂症。,认知障碍：思维障碍：思维形式,思维中断（思维插入）：不受意愿支配，明显不自主感，可对此作出妄想性解释，多见精神分裂症。思维云集（强制性思维）：思潮不受意愿支配，强制性涌入脑内，内容多变，突然出现，迅速消失，多见 于精神分裂症。象征性思维：以一些普通的概念、语句或动作表示某些特殊的含义，旁人无法理解。多见于精神分裂症。,认知障碍：思维障碍：思维形式,语词新作：创造一些文字或图形符号并赋予特殊意义。逻辑性倒错性思维：推理过程十分荒谬，既无前提，又无逻辑根据，让人不可理解，甚至因果倒置。内向性思维、非现实性思维：思维与现实世界完全隔绝。诡辩性思维：认识内容空泛、缺乏现实的意义和确切的根据，所议论的课题常是一些想入非非的事情，其语句的文法结构是正确的。,认知障碍：思维障碍：思维内容,是一种缺乏适当根据的牢固信念，不受理性论证和该信念的反面证据的影响，坚信不疑的，也不是个人的教育和文化背景所认同的传统信念。思维内容障碍（妄想）：关系妄想、被害妄想、影响妄想、夸大妄想、罪恶妄想、疑病妄想、嫉妒妄想、钟情妄想、内心被揭露感、非血统妄想等。,认知障碍：思维障碍：强迫性思维,指不合理或不必要地反复出现某种观念，虽力图摆脱，但仍难以克制，且伴有主观上的被迫感和痛苦感包括：强迫意念、强迫性穷思竭虑、强迫怀疑、强迫对立思维、强迫表象、强迫意 向,认知障碍：注意障碍,注意增强：一种是注意指向外在的某些事物如精神分裂症病人；一种是指向病人本身的某些生理活动如神经症病人。注意减弱：又称注意松懈或注意迟钝，指注意难于较长时间集中于某一事物，同一时间掌握对象的范围显著地缩小，注意的稳定性也显著下降。多见于疲劳状态、神经衰弱、脑器质性精神病。注意缓慢：注意兴奋性的集中困难和缓慢，但注意的稳定性基本正常，回答第一个问题完全正确，但对接连不停的二三个问题回答显得缓慢，多见于抑郁症。,认知障碍：注意障碍,注意涣散：指主动注意明显减弱即注意力不集中。可见于神经衰弱、精神分裂症。注意狭窄：主动注意范围显著缩小，被动注意减弱。多见于朦胧状态。注意固定：指注意的稳定性特别地增强，注意固定于一定的观念而无法转移（强制性注意），这种牢固的观念控制了他们的整个意识。可见于健康人和抑郁症、精神分裂症、强迫症。注意转移：主要指被动注意的兴奋性增强，但注意不持久，注意的对象不断转换。躁狂病人的随境转移、急性躁狂的言语不连贯。,认知障碍：记忆障碍,增强：躁狂、偏执、抑郁减退：老年、痴呆遗忘：界限性遗忘、顺行性遗忘、逆行性遗忘、近事遗忘、远事遗忘错构：酒中毒虚构：酒中毒、痴呆,认知障碍：智能障碍,先天性智力低下：精神发育迟滞后天获得性痴呆：心因性假性痴呆：对非常简单的问题近似回答，但在生活中却能解决复杂的问题，生活能自理，多见于应激障碍和癔症。童样痴呆：表现为儿童那样的稚气，如声音、语调，多见于癔症。,认知障碍：自知力,对自己病态变化的觉察以及这一改变所持的正确态度，包括在适当场合认识到自己有精神障碍。对自知力需判断两点：存在与否？程度如何？自知力往往是临床判断精神病恶化、好转或痊愈的一个标准。可通过以下四个问题来确定： 是否认识到其他人观察到的现象；认识到，病人是否认为这些现象是异常的；如果病人认识到这是异常现象，他认为是精神疾患所致吗；如果病人认为他有精神疾患，他认为需要治疗吗？34,认知障碍：定向力障碍,定向力指对时间、地点、人物以及自己本身状态的认识能力，定向障碍在器质性疾病中多见，是意识障碍的一个重要标志。精神分裂症病人可有对人物、地点的定向障碍，一般与其妄想观念有关。双重定向：病人认为他同时处在两个不同的地点，其中一个是正确的，一个是错误的。精神分裂症的特征性表现之一。,言语障碍,持续语言刻板语言模仿语言脑损伤性失语缄默病理性说谎,情感障碍：情感性质改变,心境性质的改变可能趋向于焦虑、抑郁、情绪高涨、易激惹和愤怒。这种改变常伴有其他症状和征象，如焦虑常伴有植物神经功能亢进和肌张力增高；抑郁常伴有悲观的先占观念和精神运动迟滞。,情感性质改变,抑郁（心境低落）：是对丧失或不幸遭遇的一种正常反应。如果抑郁的严重程度与所遭受的不幸不成比例或持续过久，这种抑郁为异常。抑郁心境常常伴自我评价过低、自责和悲观想法，有些抑郁病人的警觉水平降低，有的会增高而出现紧张不安。抑郁可见于抑郁障碍、精神分裂症、焦虑障碍、强迫障碍以及进食障碍。,情感性质改变,情感高涨：指心情极度愉快伴自信心增高、自我感觉良好、活动增多及警觉水平提高。多见于躁狂症或轻躁狂。,情感性质改变,焦虑：焦虑是人对危险的正常反应。当焦虑的严重程度与危险的威胁不相称或持续时间过长时则为异常。精神部分：恐怖忧虑伴有紧张不安、注意范围专注于危险源、烦恼念头、警觉性增高（伴失眠），易激惹。躯体部分：紧张震颤、呼吸加快（过度换气致头晕）。自主神经部分： 心率快、出汗多、口干、尿急或排便。对危险的回避：恐怖（回避超出危险程度的情景）。,情感障碍：情感稳定性改变,心境的波动超过正常水平称为心境不稳（情感脆弱）；波动非常大称为情绪失禁（情感暴发）；波动减弱称为情感迟钝或平淡（在通常会引起情绪反应的处境中没有情感表现）；严重的平淡有时称为情感淡漠（对任何刺激均缺乏情感反应）；易激惹：一种易于发怒的状态。,情感障碍：情感协调性改变,病人的心境与病人的当前处境和想法不匹配；严重的甚至情感倒错（表情倒错）、矛盾情感（对同一件事情同时产生两种相反的、互相矛盾的情感体验：精神分裂症的特征性症状）。,意志障碍,增强（躁狂症、精神分裂症如在妄想的支配下到处告状、在兴奋状态时的本能欲望增强）。减退（抑郁症的三主征之一）。缺乏：缺少精力和做事无动机、无要求、无主动性和积极性，不能主动发起或坚持完成各项任务。衣着个人卫生差、工作学习不能持久、躯体少动。见于精神分裂症，与思维贫乏、情感淡漠同时出现。倒错：意向要求违背常理。伤害自己的身体；吃正常人不吃的东西（异食症）。矛盾意向：对同一事物同时产生对立的相互矛盾的意志活动。如交替做两种相反的动作。,行为障碍,精神运动性兴奋：整个精神活动增强。协调性精神运动性兴奋（躁狂性兴奋）：言语动作增多，与思维情感活动增多相一致，不脱离客观环境。不协调性精神运动性兴奋（脱离客观环境）。,行为障碍,精神运动性抑制：整个精神活动减弱。木僵：言语动作行为抑制。蜡样屈曲：肢体如蜡一样随意摆布。能摆放于某一姿势很长时间,同时肌张力均匀的增高(空气枕头)。紧张症:是伸肌和屈肌肌张力都增高的状态缄默症：不语，可用手示意。违拗症：对提出的要求不仅没有相应的反应，甚至加以抗拒。（主动违拗、被动违拗）。,行为障碍,精神运动性抑制：整个精神活动减弱。刻板动作：一些有规则的(不同于抽动)但没有意义的(不同于作态)重复运动如肢体的来回摆动。刻板姿势:身体较长时间摆出的某种不寻常的姿势,这种姿势似乎有某种特殊意义模仿动作：病人毫无目的、毫无意义地模仿周围人的动作。叫他不要这样做,仍会模仿。被动服从：病人被动服从医生或任何人的要求或命令。,行为障碍,抽动:是一组肌肉不规则的重复运动如偏头作态:重复进行一些似乎有功能意义的运动如敬礼，但显得愚蠢而幼稚，好象是故意装出来的。做鬼脸、古怪动作、离奇行为 多见于精神分裂症青春型,本能行为障碍,自伤自杀进食障碍：食欲减退、食欲亢进、拒食睡眠障碍：失眠、发作性睡眠、睡眠麻痹、睡行性功能失调,意识障碍,意识混浊嗜睡昏睡谵妄意识朦胧梦样状态精神错乱,自我意识障碍,人格解体交替人格多重人格人格转换,精神障碍的分类和诊断系统,CCMD-3DSM-IVICD-10,精神障碍分类（CCMD-3）,00:脑器质性与躯体疾病所致的精神障碍10:精神活性物质所致的精神障碍20:精神分裂症，偏执性精神障碍及其他精神病30:情感性（心境）障碍40:神经症与心因性精神障碍50:心理生理障碍60:人格障碍、冲动控制障碍与性心理障碍70: 精神发育迟滞80:儿童少年期精神障碍90:其他精神障碍及与精神卫生相关的几种情况,精神分裂症,现实检验能力损害幻觉、妄想等自知力缺乏没有病感,精神分裂症,一组病因未完全阐明的精神病思维、情感、行为等多方面障碍精神活动不协调不能区别现实和想象,精神分裂症流行病学资料,精神病性障碍中最常见的形式缓慢起病多在青壮年发病通常意识清晰、智能正常病程迁延、反复加重时点患病率5.31, 终生患病率6.55没有性别差异,幻觉,缺乏客观刺激的知觉体验涉及各个感觉器官最常见听幻觉、视幻觉病人视幻觉为真实体验威胁、侮辱、谴责等评论、命令、回响等,错觉,对刺激的错误知觉是一种歪曲的知觉可见于正常人如光线暗淡时错视最常见,妄想,是一种病理信念坚信不移、不能通过摆事实讲道理说服与病人的社会、经济和文化背景不符常见被害、关系、夸大、影响、钟情、嫉妒,怪异行为,不协调性兴奋做鬼脸、叫喊木僵、蜡样屈曲、违拗模仿、刻板冲动/攻击行为65,思维障碍,思维过程没有逻辑性观念之间没有联系常见思维散漫、破裂、贫乏、中断、病理性象征性思维、语词新作思维插入、被窃、洞悉、广播,情感淡漠,缺乏正常表达情绪的能力表现刻板面容很少有姿势改变或随意动作没有眼神交流缺乏情感反应缺乏语言音调的变化,思维贫乏,对问题反应迟钝回答简单、难于深入言语内容单调乏味,意志缺乏/减退,缺乏动力/动力不足表现缺乏勤奋和坚忍不拔卫生差、不修边幅情感平淡、冷淡缺乏能量/动力,精神分裂症的临床分型,偏执型,青春型,紧张型,单纯型,未定型,偏执型临床表现,幻觉、妄想为主要临床表现起病缓慢青年和中年为主继发情绪和行为异常最常见的类型预后较好,青春型的临床表现,联想障碍、情感不协调、行为障碍为主思维散漫、破裂、幼稚或冲动行为伴有片段的幻觉、妄想起病较急年龄较轻预后较差,紧张型的临床表现,紧张症状群为主要临床表现缄默、木僵、蜡样屈曲、违拗、刻板言语和动作等可以有冲动行为起病急预后好,单纯型临床表现,以阴性症状为主要临床表现情感淡漠、思维贫乏、注意损害、社会隔离、意志减退/缺乏早期类神经衰弱表现、性格改变内向等起病缓慢发病年龄早预后差,精神分裂症诊断标准-CCMD-3,症状标准严重程度标准病程标准,症状标准至少2项,反复出现的言语性幻听思维散漫、破裂、言语不连贯；思维贫乏思维插入、被窃、被广播、思维中断被动、被控制，被洞悉体验原发性妄想或其它荒谬的妄想思维逻辑倒错、病理性象征性思维、语词新作情感倒错，或明显的情感淡漠紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为明显的意志减退或缺乏,严重和病程标准,自知力缺乏，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈符合症状标准和严重标准至少1个月（单纯型需两年）,治疗原则,药物治疗为主在专科医生指导下使用小剂量开始，逐渐加量达到治疗剂量掌握所用药物的主要不良反应剂量个体化用足疗程再评判药物的疗效安全、有效、不良反应少、方便、价廉,静脉点滴,肌肉注射,口服药物,门诊治疗住院治疗,药物治疗,物理治疗 （电休克/电抽搐治疗）,治疗方法,治疗选择,住院治疗,病情重、病人不合作、有冲动行为、家庭支持少、对自己、他人和社会有危险,门诊治疗,病情轻、病人合作治疗、家庭支持好,治疗疗程,药物足量治疗6-8周无效应该换药治疗有效维持使用症状完全消除，病情缓解后仍需要维持原剂量治疗1-3月，方可缓慢减量巩固/维持治疗，预防复发维持治疗剂量是原剂量，或原剂量的1/4-2/3。时间2-3年，反复者长期治疗,电休克治疗,适用于严重的兴奋躁动、冲动行为、木僵、违拗、拒食、行为紊乱、情绪低落、严重紧张不安、情感衰退等疗程通常10-12次，根据病情不同增减次数,康复治疗,集体活动如娱乐、体育作业生活能力训练（家政等）职业训练（缝纫等）专业知识教育家庭精神卫生知识教育,急性短暂精神病性障碍偏执性精神障碍分裂-情感性障碍周期性精神病感应性精神病,其它精神病性障碍,急性短暂精神病性障碍,分裂样精神病-符合症状标准，病程不到1个月旅途性精神病-旅途、疲劳、拥挤、缺氧、缺乏睡眠/营养、应激。停止旅途和充分休息后很快缓解，病程1周内缓解。妄想阵发-无明显诱因突然产生多种结构松散，变换不定的妄想，可有错觉、短暂幻觉、恍惚等,偏执性精神障碍,指一组以系统妄想为主要临床症状妄想内容较固定，有一定的现实性，不经了解，难辨真伪一般没有幻觉，即使有也持续短暂不涉及妄想时，病人无明显的其他心理方面异常病程3个月86,感应性精神病,以系统妄想为突出症状发生于同一环境或家庭中两个关系极为密切的亲属或挚友中（如母女、夫妻、师生等）妄想内容相似感应者处于权威地位，被感应者具有驯服、依赖的人格特点病程迁延，脱离环境被感应者可缓解,心 境 障 碍,概 述,心境障碍,又称情感性精神障碍或情感性障碍,包括躁狂发作、抑郁发作和双相障碍（躁郁症），持续性心境障碍等，通常称为情感性精神病。心境障碍以明显而持久的心境高涨或低落为特征，伴有思维和行为改变。有反复发作倾向，发作后可缓解，但也可能残留某些症状。,临床上将只有抑郁发作(而无躁狂发作史),或只有躁狂发作(而无抑郁发作史)的称为单相情感性精神障碍。将既有躁狂发作，又有抑郁发作的称为双相情感性精神障碍。单相抑郁发作多见，双相其次，单相躁狂少见。,躁狂发作：临床特点,躁狂发作以心境高涨为核心症状,可从欣快高兴到兴奋狂躁，或激惹不宁。心境高涨与其处境不相称，并伴有思维、行为和躯体的相应症状。社会功能受损。 特征性症状：1. 心境高涨 2. 思维奔逸 3. 意志活动增强 4. 躯体症状 5. 其他症状,躁狂发作诊断标准(症状标准) CCMD-3,以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需4项）（1）注意力不集中或随镜转移； （2）语量增多；（3）思维奔逸、联想加快或意念飘忽；（4）自我评价过高或夸大；（5）精神充沛、不感疲乏、活动增多、或不断改变计划和活动；（6）鲁莽行为（如挥霍、不负责任、或不计后果的行为等）；（7）睡眠减少； （8）性欲亢进。,2.躁狂发作诊断标准,【严重程度标准】 严重损害社会功能,或给他人造成危险或不良后果。【病程标准】（1） 符合症状标准和严重标准至少已持续1周；（2） 可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周。,病例： 王某 男 41岁 职工 高中文化,两年前因与单位经理争吵被辞退。一个月后出现情绪兴奋、言语增多、好管闲事，自称要写剧本、出小说、拍电影。一次购买2000元假手饰送亲友。每天打数10次电话，清晨5时约朋友谈心。睡眠减少，外出不归。情绪高涨，言行异常持续近2月，因管理困难，首次住入精神卫生中心。经碳酸锂、氯丙嗪等合并治疗3个月后，显进出院。出院诊断“情感性精神障碍（躁狂发作）”。出院后缓解良好，另找工作，并胜任。 以后停止服药和门诊随访。三个月前，因单位效益差下岗，逐渐出现语言增多，夜眠减少，情绪兴奋，精力充沛，容易激惹，常与妻子、邻居争吵。挥霍无度，一天买西装1套、休闲西装6件、衬衫2件、皮鞋2双。自夸“在XX没有我解决不了的问题”，在外追逐女性，性欲亢进。因旧病复发，第2次入院。,病例诊断,症状标准1.以情绪高涨,并伴有易激惹为主。 2.具有下列症状(标准8项中,至少34项): (1)语言增多; (2)自我评价过高; (3)精力充沛、活动增多；(4)鲁莽行为、 挥霍无度; (5)睡眠减少; (6)性欲亢进。 3.两次发病,首次诊断“情感性障碍(躁狂发作)”,缓解期精神正常,胜任工作。严重标准：损害社会功能，给他人造成不良后果。病程标准：符合症状标准持续一周以上（本患者首次持续2月余，第二次3个月）。诊断： 心境障碍（复发性躁狂）,双相障碍,是指目前发作符合躁狂或抑郁标准,而以前有过相反状态的发作（至少1次）; 或患者处于躁狂抑郁混合发作状态, 传统称为躁狂抑郁症 ( 躁郁症 )。96,病例： 谢某 男 52岁 工人 初中文化,37岁时, 无明显诱因出现兴奋、话多、与人争吵、乱化钱、夜不眠、不能胜任工作，后转为情绪低落、语言减少、终日卧床、经常在无人时听到有人讲话，烦躁激惹，有自杀行为，被首次送入院，诊断 “双相情感性障碍（抑郁相）”，住院2月余出院恢复工作。以后6次发病并住院治疗。分别诊断为 “双相情感性障碍（抑郁相）”， “情感性精神障碍（躁狂相）”。每次发作间歇言行正常，并能恢复工作和正常生活。 末次出院后在家休养，因邻里小事发生争吵后，出现睡眠减少，情绪激惹，经常听到有人讲话声而不见其人。兴奋话多，内容夸张自大。拒绝服药和门诊随访，外出不归、殴打家人，踢坏邻居房门，自称 “本人神经病又发作”，扬言用刀杀人，病情持续一月余，第7次被送入院。,病例诊断,病史： 病程10余年，7次住院，均诊断为 “双相情感性精神障碍”，有躁狂发作，也有抑郁发作。本次：症状标准 以情绪高涨、兴奋激惹为主。具有以下症状： （1） 语言增多； （2）自我评价过高； （3）睡眠减少;（4）有幻听； （5）行为冲动，有伤人企图。严重标准：损害社会功能，给他人造成影响。病程标准： 本次发作持续超过一周 （一月以上）。诊断：双相障碍，目前为躁狂发作,心境障碍的治疗处理,治疗处理以控制和预防发作为主。躁狂发作的治疗处理 1. 多数患者需住院治疗, 及时用药, 加强护理。 2. 药物治疗 3. 电休克治疗,双相障碍的治疗和处理,1. 多数患者需住院，及时予以治疗，加强护理。2. 根据双相发作的当时状态予以对症治疗和处理，即躁狂发作治疗躁狂；抑郁发作治疗抑郁；混合发作常以心境稳定剂（如锂盐等）作为首选药物。3. 双相障碍易发生躁狂或抑郁状态经治疗后相互转换，因此治疗处理中对病情需严密观察。对双相障碍的抑郁发作患者，除应用抗抑郁药外，常需合并锂盐治疗。,预防复发,心境障碍 (单相或双相情感性精神障碍 ) 易反复发作, 治疗缓解后需预防复发。药物维持治疗：使用锂盐等心境稳定剂或抗抑郁药。定期随访，接受心理治疗。3. 家庭和社会支持系统。,心境障碍（抑郁发作）,抑郁症的概念(Depression),抑郁症是情感性精神疾病或心境障碍的一个类型，也是一种常见的精神疾病。临床上以情绪低落、兴趣和愉快感缺乏为主要特征的抑郁发作。,抑郁症的流行病学,时点患病率：成年男性 2- 3% 成年女性 5- 9%终生患病率：男性 5-12% 女性10-25%,抑郁症的病因,神经递质： 5-羟色胺系统 去甲肾上腺素系统 其他神经递质遗传、内分泌等心理：成长经历；应激社会：,抑郁症的临床表现,女性抑郁症患病比例是男性的2倍。好发年龄在25-44岁，65岁后首次发病少。情绪低落、兴趣或愉快感缺失为抑郁症最突出、最典型的症状。且至少持续2周。情绪低落的特点是患者感到抑郁、悲伤、绝望、失去信心或神情沮丧。可从患者的脸部表情、动作行为观察得到。多数患者伴有焦虑。106,抑郁症的临床表现（续）,兴趣或愉快感缺失主要表现为对习惯的兴趣爱好及娱乐活动缺乏动力。给人一种脱离社会、封闭自己的印象。部分患者性欲望、性活动明显减少。部分患者诉说没有感觉，或整天担忧，或易激性增高。还有部分患者以躯体不适为突出主诉，如躯体疼痛等(旧称隐匿性抑郁症)。,抑郁症的临床表现（续）,食欲减退是常见的症状，患者为生存而强迫自己进食，但没有饥饿感。体重下降明显。个别患者为食欲增加，体重增加。睡眠障碍是抑郁症最常见的症状之一，早醒是抑郁症的特点。其他睡眠障碍有入睡困难、多梦、易醒、醒后难以入睡、彻底不眠。个别患者表现为睡眠过度。,抑郁症的临床表现（续）,可出现精神运动性迟滞，如言语、思维、动作缓慢，严重者达木僵程度。或者表现为激越，如坐立不安等。患者经常感到能力下降、精力不足、躯体易疲劳。自责或无用感、“废人感”也是常见的症状。患者过分夸大自己的缺点或不足，严重者可达妄想程度，如自罪妄想。,抑郁症的临床表现（续）,多数患者体验到思维能力、注意力、决策能力明显受损，并常常归咎于记忆力减退，工作效率明显下降。厌世感、自杀观念、自杀企图是抑郁症常见症状，也是最危险的症状。自杀观念、自杀企图或自杀行为常与抑郁症的严重程度有关。自杀较难预料。,抑郁症的临床表现（续）,少数患者伴有幻觉、妄想等精神病性症状，通常与抑郁情绪一致，但持续时间短暂，一般不超过2周。其他伴随的精神障碍有强迫症、神经性厌食、惊恐障碍、酒依赖等。抑郁发作病程一般约6个月，少数长达1-2年。病程长短与年龄、病情严重程度、发作次数有关。,抑郁症的诊断,以情绪（心境）低落为主要特征。至少伴有下列4项症状： 1.对日常活动丧失兴趣、无愉快感； 2.精力明显减退，无原因的持续疲劳； 3.精神运动性迟滞或激越； 4.自我评价过低或自责，或有内疚感， 可达妄想程度；,抑郁症的诊断（续）,5.联想困难，或自觉思考能力显著下降； 6.反复出现想死之念，或有自杀行为； 7.失眠、或早醒、或睡眠过多； 8.食欲不振、或食欲减退、体重明显下 降；或食欲增加、体重明显增加； 9.性欲明显减退。,抑郁症的诊断（续）,病程持续至少2周。社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果。,抑郁症,到2020年，抑郁症将位居世界致残性疾病的第二位（WHO 1998）。因重性抑郁症住院的病人有15%的概率自杀。典型的抑郁症病人94%经治疗可以得到康复，只有6%可转为慢性。只有不足10%的重性抑郁症病人得到充分的治疗。Hirschfeld and Keller,1987,综合性医院中的抑郁症,普通门诊病人： 9%急性住院病人：30%116,综合性医院中的抑郁症,抑郁症状被忽视的原因： 非特异性的躯体主诉 治疗的副作用 疾病自然的情绪反应,综合性医院中的抑郁症,抑郁症可加快内科疾病的进程，使内科疾病的死亡率增高，超过了预期的单纯内科疾病的死亡率。Rovner BW. JAMA 1991,抑郁症和心脏病,15%到25%的心脏病人患重症抑郁，比普通人群高3倍，也高于其他慢性病人。,抑郁症和肿瘤,不同肿瘤患者患抑郁症的几率不同。总体来说，约为24%。肿瘤患者患抑郁症与住院、躯体功能差、生活质量低、缺乏社会支持有关。但大部分未得到特异性的抗抑郁治疗。Mc Daniel JS. Arch Gen Psychiatry 1995; 52:89-99.,抑郁症,抑郁症漏诊或未经有效治疗的后果是严重的： 15%未经治疗的重症抑郁病人会自杀。Regier DA. JAMA 1990,自杀几个概念,Completed suicide: 自杀死亡.Suicide attempt: 自杀未遂.Suicide ideation: 自杀意念.- DSM-IV标准,全球自杀率：年龄性别分布,全球自杀率,中国自杀率：WHO， GBD,99年11月在北京WHO-Ministry of Health collaborative meeting 上卫生部副部长殷大奎报告1993年中国自杀率22.2/100000卫生部1987年起向WHO做官方死亡率报告（包括自杀率，WHO. World Health Statistics ）GBD study对中国预防医学会的死亡率数据做了一些修正，得出中国1990年自杀率为30.3；WHO用类似的修正方法估计中国1998年自杀率32.9。,中国自杀率,中国每年自杀死亡人数: 287000占所有死亡人数3.6%在15-34岁人群中为首位死亡原因 (19%)女性比男性高25%大量自杀发生在农村青年女性93%自杀发生在农村 农村自杀率为城市的三倍中国占世界人口21%；中国自杀人数占世界自杀总人数的44%；中国女性自杀人数占世界女性总自杀人数的56%。女性自杀年龄段有2个高峰：青年和老年男性呈线性上升,各国自杀率,美国：1981年11.5；1998年10.4 (/10万) 男性18.7，女性4.4； 白人/黑人：2/1低于 1/10万的国家： Syria, Egypt, Lebanon高于40/10万的国家： 多为前苏联最高：Hungary(60/10万）美国、澳洲第一代移民的自杀率和他们原国家的自杀率类似文化、种族是重要影响因素？,自杀高危因素：Stress-Diathesis Model,精神疾病：90%符合某种精神障碍60%为情感障碍其余为分裂症、酒依赖、物质滥用、人格障碍（边缘型和反社会型）、焦虑障碍等。尤其是主观抑郁、无望、自杀观念明显者127,自杀高危因素（续）,躯体疾病社会快速现代化（Durkheim E 1992 London）负性生活事件：丧失、生活变更、创伤、自恋性伤害等。自杀未遂史，急性应激，严重慢性应激，低生活质量，严重人际冲突，有直系亲属或朋友自杀。,自杀高危因素：中国特点,仅63%符合某种精神障碍诊断（原数据为2-24%，31%），国外90%。仅40%符合情感障碍诊断，国外60%。农村青年女性冲动性自杀多：农药问题、有无宗教或法律禁忌？仅7%接受过精神卫生服务，国外55-89%,自杀高危因素：社会心理因素,社会/家庭功能出现障碍受教育程度低法律困境不稳定的社会地位医疗服务差贫穷社会隔离:Social isolation暴力易获得致命方式,自杀未遂后再次自杀的预测因素,男性45岁以上独身、离异、寡居失业或退休慢性躯体疾病严重精神障碍人格障碍酒/物质滥用暴力手段留下遗书,青少年及成年的重性抑郁症与自杀,因重性抑郁症而住院的成人中有15%的概率采取自杀青少年自杀在过去30年中上升三倍 在美国为继事故后的第二位死因青少年的重性抑郁症常常被漏诊、误诊或得不到恰当的治疗135,老年抑郁症与自杀,在全部自杀成功者中占25%自杀成功的比例较年轻人高，80%的自杀企图者为抑郁症患者初级保健的重要性 自杀成功的人有30%在死前一周内曾经到初级保健医生处就诊，自杀成功的人有70%在死前一月内曾经到初级保健医生处就诊Conwell Y. Crisis 1994;15:153-54.,抑郁症的治疗,心理治疗：认知-行为治疗药物治疗电休克治疗,维持治疗,目标在于预防再次发作（复发）需要进行维持治疗的患者为： 3次重性抑郁发作，或2次发作，情感障碍家族史阳性，快速复发，发病时年纪较大或严重发作，同时有焦虑障碍或物质滥用问题维持治疗药量与起初有效治疗量相等治疗时间应相当于2个发作周期（4-5年）减药停药应缓慢进行,持续性心境障碍,是指持续性并常有起伏的心境障碍，但发作时达不到轻躁狂或轻抑郁症状标准。通常一次发作持续数年，但可有几天、几周或几月的间歇期。,持续性心境障碍,环性心境障碍：表现为病人反复出现心境高涨或低落，但不符合轻躁狂或轻抑郁症状标准。病程至少2年，可有数月心境正常间歇期。恶劣心境：表现为持续存在心境低落，但不符合轻抑郁症状标准。病程至少2年，很少有持续2个月的心境正常间歇期。,神经症：CCMD-3,恐怖症：场所、社交、特定焦虑症：惊恐障碍、广泛性焦虑强迫症躯体形式障碍：躯体化、疑病等神经衰弱,诊断标准,症状标准 至少有下列1项：恐怖；强迫症状；惊恐发作；焦虑；躯体形式症状；躯体化症状；疑病症状；神经衰弱症状严重标准 社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动就医病程标准 符合症状标准至少已3个月，惊恐障碍另有规定排除标准 排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍及心境障碍等,恐怖症,是一种对某些特定处境、物体或在与人交往时产生异乎寻常的、强烈的恐怖或紧张不安的内心体验，从而引起回避反应的神经症。以儿童、青壮年和女性为多见。,特定恐怖症概述,几乎所有的人都有令自己害怕或者想要逃避的处境。有些人会害怕工作面试，另一些人则在深夜独处时感到不自在。大多数人试图控制自己的恐怖并尽力正常去生活。在空空荡荡的房间里，有时他们会打开收音机或电视来陪伴自己；有时他们只能咬紧牙关，继续前进。,特定恐怖症概述,但有些人的生活却在不适当和不由自主的恐怖中消耗。通常的应对方法不起作用，他们需要避开那些会引发强烈焦虑而导致无法正常生活的事物或处境。这些人深受恐怖症之苦。虽然恐怖症患者能意识到他们的这种害怕毫无理由，但是却无能为力。虽然他们知道从理论上说并不可怕，但当其暴露在某些事物或处境下，仍会体验到极度的焦虑和恐怖。,特定恐怖症概述,某些人恐怖的强度是不可预料而且前后不一致。如一个恐高症患者某日可能会穿越一座大桥，然而在其下次做同样尝试时却会止步不前。对某种诸如狗，昆虫等特定事物或某些诸如飞行，深水等特殊场景的不合逻辑却真实而强烈的恐怖，使特定恐怖症患者深受其苦。对某种动物的恐怖是最常见的特定恐怖症。另一些典型的特定恐怖包括害怕飞行（飞行恐怖症），害怕封闭的空间（幽闭恐怖症），害怕高空（恐高症），害怕鲜血（血液恐怖症）。,特定恐怖症概述,某些特定的恐怖症，诸如对动物的恐怖，起病于幼年且随着年龄的增长而消失。在未经治疗的情况下，于成年期首次发作的特定恐怖症患者很少能自愈。,特定的恐怖症,特定的恐怖症的特征是对一种事物或情境有持续的、不合理的害怕和回避。,特定的恐怖症,有二组情境：一组是高处，密闭的空间，坠落平静的水中，窒息和溺水。另一组是来自有毒昆虫、蛇和食肉动物的可能的伤害。每个人都会提防这些情境，但特定的恐怖症患者会对这些情境产生预期焦虑，他们的恐怖与情境的危险不相称。,特定的恐怖症,&当特定的恐怖症患者面临恐怖情境，可能会有惊恐发作 。&根据恐怖情境的性质和位置不同，焦虑的严重情况通常不同 。&尽可能回避恐怖情境，这种害怕和回避的程度妨碍了他们的生活或引起明显苦恼。当不接触或不想到恐怖情境时，则无焦虑。通常患者自己认为恐怖是不合理的或过分的。,特定恐怖症：诊断,1.符合神经症的诊断标准；2.以恐怖为主，需符合以下 4项：1)对某些客体或处境有强烈恐怖，恐怖的程度与实际危险不相称；害怕对象是场所恐怖和社交恐怖未包括的特定物体或情境，如动物（如昆虫、鼠、蛇等）、高处、黑暗、雷电、鲜血、外伤、打针、手术，或尖锐锋利物品等；,特定恐怖症：诊断,2)发作时有焦虑和自主神经症状；3)有反复或持续的回避行为；4)知道恐怖过分、不合理，或不必要，但无法控制；3.对恐怖情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状；,特定的恐怖症：流行病学,特定的恐怖症非常常见，人群中有8%可以诊断为特定的恐怖症，但目前只有人群的1%得到治疗。通常女性的患病率几乎是男性的2倍。开始于儿童期的恐怖一般不治疗也会消失，然而较晚发病的患者常会发展成慢性。大多数特定的恐怖症常常不引起足够的功能损害而未给予治疗 。,特定的恐怖症的处理方案,1、对病情不断进行评估。比如询问患者是否一直回避所害怕的情境，暴露于恐怖情境时，让患者自己评定焦虑程度（焦虑总分为10分，0是没有焦虑，10是最严重的焦虑）。2、根据患者需要进行焦虑本质的宣教。3、提供控制焦虑症状的训练方法，并鼓励患者经常练习缓慢呼吸、放松训练。4、逐级暴露于恐怖情境是主要的治疗方法。,特定恐怖症的处理方案：逐级暴露,例如患者害怕蛇，可根据其害怕的情况逐级安排：看蛇的照片触摸蛇的照片在动物园看蛇触摸假蛇通过一块玻璃触摸蛇（即一只手在玻璃的一边，蛇在玻璃的另一边）想象触摸蛇将有怎样的感觉（有鳞的皮肤，冷的，坚硬的等等）触摸无伤害性的蛇,特定的恐怖症的处理方案,5、患者不应该用镇静剂来应对恐怖情境。6、血液-损伤型恐怖症患者的晕厥可能需要特别的干预。,场所恐怖症概述,惊恐障碍常常伴发场所恐怖有场所恐怖的人害怕呆在公共场所，他们感到要从那里逃离会是困难的；某些人害怕孤单。,场所恐怖症概述,一些有场所恐怖的人不乘公交车或不去商场购物。另外一些人不愿离开家，常常终年累月地呆在家里。一些人只有在某个信赖的伙伴的陪同下，才能离开家。另有一种变异形式是一些人成为“区域限制性”，家庭和工作之间能在一条固定的路线上往返。他们不敢冒险走出自己认为“安全”的地方。那会引起焦虑，他们几乎不会偏离家庭和单位之间的常规路线。,场所恐怖症概述,一些人有场所恐怖但从来不发生惊恐发作，另一些有人惊恐障碍也不会发展成场所恐怖症。但是有许多患者同时罹患这两种障碍。他们主要的担心是在公共场所或者在某个得不到紧急救助的地方出现惊恐发作。患者总是会担忧将来发生惊恐发作，而每一次新的复发会强化这种恐怖。在许多情况下，对再次发作的担忧所引起的焦虑可以和真正的惊恐发作时达到同样程度。,场所恐怖症概述,场所恐怖症患者在生活中，竭力回避各种他自认为会引发惊恐发作的情境。通常表现为患者会远离曾经有过病情发作的那些地方。患者还倾向于避开那些可能不容易逃离或者得到救助的地方。诸如此类的行为，将使他的生活变得一团糟。从本质上说场所恐怖症是对于某些情境的回避，在这些情境中，病人担心会出现惊恐发作。这常常会发生在某些公共场所，那些地方似乎不太容易紧急逃离。,场所恐怖症：描述,场所恐怖症是处在难以逃避的情境中出现焦虑，或害怕在这样的情境中很难得到帮助时会出现惊恐发作或惊恐样症状。因此常伴发于惊恐障碍。焦虑常导致患者回避许多害怕的情境。这些情境通常为：独自离家、单独在家、喧闹拥挤的地方、乘公共汽车、火车、飞机、小轿车，在电梯里或桥上。,场所恐怖症：描述,通常在患者经历过惊恐发作或惊恐样症状后，场所恐怖症逐步发展。如果患者回避害怕的情境，焦虑就会减少，惊恐症状发生的频率就会减少甚至不发生。然而，因为存在对惊恐的预期恐怖，即使惊恐发作或惊恐样症状消失了，场所恐怖症也会经常持续存在。,场所恐怖症：诊断,1.符合神经症的诊断标准；2.以恐怖为主，需符合以下 4项：1)对某些客体或处境有强烈恐怖，恐怖的程度与实际危险不相称；害怕对象主要为某些特定环境，如广场、闭室、黑暗场所、拥挤的场所、交通工具（如拥挤的船舱、火车车厢）等，其关键临床特征之一是过分担心处于上述情境时没有即刻能用的出口；,场所恐怖症：诊断,2)发作时有焦虑和自主神经症状；3)有反复或持续的回避行为；4)知道恐怖过分、不合理，或不必要，但无法控制；3.对恐怖情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状；,场所恐怖症：鉴别诊断,严重的社交恐怖症患者，也可以因害怕被别人审视而回避外出或去公众场合。 回避不是因为妄想或强迫思维的结果。,场所恐怖症：流行病学,每年有近2%人群患场所恐怖症（伴或不伴惊恐障碍），女性比男性更多见，发病高峰在25至30岁之间。,场所恐怖症：病程和经历,如果不治疗，场所恐怖症可成为一种慢性致残性疾病。回避会对患者的工作和社会功能造成明显的影响。大部分患者可以通过认知行为治疗而治愈，部分患者服药有效 。,场所恐怖症的治疗计划,针对每个患者的特定问题，治疗措施各有不同。通常场所恐怖症的治疗包括： 1、连续评估 2、关于焦虑的宣教,场所恐怖症的治疗计划,3、提供控制焦虑症状的训练策略,鼓励患者经常练习这些技能。 呼吸控制-缓慢呼吸的练习 放松训练4、逐级暴露于恐怖的情境5、鼓励患者不用镇静剂控制焦虑。抗抑郁药能有效控制有些患者的惊恐发作。,社交恐怖症：描述,社交恐怖症的主要特征是害怕被别人审视或否定地评价，害怕自己会做一些令人窘迫的事，或有些表现可