肺癌林肖鹰A

,肺部疾病,福建省立医院胸外科 林肖鹰,第一节 肺大疱,概念：因肺泡内压力升高，肺泡壁破裂互相融合，最后形成囊泡状改变。,病因及病理,年轻人肺大疱的形成，可能与弹力纤维先天性发育不良，或某些非特异性炎症造成的瘢痕有关。中老年人肺大疱多为肺气肿引起，常见于慢性支气管炎、支气管哮喘等并发的阻塞性肺气肿，亦见于肺广泛纤维化并代偿性肺气肿患者。大疱的形成是肺泡过度充气，泡壁破裂融合而形成。,病因及病理,多发于肺尖部与肺上叶边缘。肺大疱破裂形成自发性气胸。粘连条索撕断，形成血气胸。,临床表现,多无明显症状。肺大疱破裂形成自发性气胸：常有咳嗽、提重、剧烈运动等诱因，常位于气胸同侧的突发胸痛、锐痛，继之出现呼吸困难和刺激性干咳 查体：气胸在30以上，患侧胸廓膨隆，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，心、肝浊音区消失，语颤和呼吸音均减弱或消失。,诊断,胸片胸部CT注意气胸与巨大肺大疱的鉴别诊断。,治疗,（一）一般疗法 适用于首次发作，肺萎缩在20以下，不伴有呼吸困难者。如经一周肺仍不膨胀者，则需要采用其他疗法。 （二）排气 适于呼吸困难明显者，或肺压缩程度较重者，尤其是张力型气胸 。1胸腔穿刺抽气法，2胸腔闭式引流术,治疗,（三）胸腔镜下肺大疱切除术 目前首选术式，术中补充胸膜固定术 ，使胸膜产生无菌性炎症。,第二节 支气管扩张的外科治疗,概况,定义：由于支气管及其周围肺组织的炎症损坏管壁使支气管变形及持久扩张。 流行病学特点起病多在儿童或青年；发病率约0.1%-0.2%；随抗生素广泛应用，死亡年龄已推至55岁。,病因,先天性：支气管先天发育不良呈囊状；继发性：支气管-肺脏反复感染和支气管阻塞1.感染：如麻疹性肺炎、百日咳、革兰氏阴性菌感染；2.长期接触腐蚀气体所致气道持久性损伤；3.支气管周围纤维增生广泛胸膜增厚肺不张等造成牵拉；4.支气管腔外肿瘤、肿大淋巴结压迫、支气管内膜结核引起肉芽肿疤痕性狭窄、支气管内异物。,临床表现,症状咳痰、咯血、反复肺部感染慢性咳嗽与体位有关粘液状或黄绿色脓性痰分层现象：上层泡末，中层浑浊黏液，下层坏死物质反复咯血与感染有关发热乏力消瘦贫血,临床表现,查体早期可无明显体症固定性湿性罗音，有时可闻及哮鸣音 杵状指（趾）,X-ray,CT,CT,支气管造影,手术适应症,病变局限于一段、一叶或多段者，可作肺段或肺叶切除术；病变若侵犯一侧多叶甚至全肺，可作多叶或全肺切除术；双侧病变，可作病重单侧肺段或肺叶切除术。,手术适应症,双侧病变，病变范围总肺容量不超过50%，切除后不致严重影响呼吸功能者，可行一期或分期双侧手术；双侧病变范围广泛，一般不宜作手术治疗。,手术禁忌证,一般情况差，心、肺、肝、肾功能不全，不能耐受手术者；病变范围广泛，术后可能严重影响呼吸功能者；合并肺气肿、哮喘或肺源性心脏病者。,术前准备,胸部HRCT痰培养+药敏肺功能超声心动图抗感染、减少痰量（40岁多见。,病 因,不完全明确。长期吸烟，石棉、铬、镍、铜、放射性物质，城市多于农村。免疫状态、遗传因素、P53、nm23-H1基因突变。,病 理,（一）大体分型中心型肺癌起源于主支气管、叶支气管及肺段支气管位置靠近肺门周围型肺癌起源于肺段以下支气管在肺的周围部分,病 理,（二）组织学分型1鳞状细胞癌：多见，约50%，常为中心型 2腺 癌：常为周围型3小细胞肺癌：大多为中心型，预后最差4大细胞肺癌：预后较差,鳞状细胞癌,约占5050岁多见男性源于较大支气管常为中央型肺癌生长速度较慢放/化疗较敏感。先经淋巴转移，血行转移发生较晚,小细胞癌,发病率仅次于鳞癌多见男性年龄较轻源于较大支气管中央型肺癌未分化癌恶性度高较早淋巴/血行转移对/化学疗法较敏感预后最差,腺 癌,多源于较小的支气管粘膜上皮周围型肺癌发病率有升高趋势女性多见早期无明显临床症状生长较慢早期血行转移淋巴转移则发生较晚,大细胞癌,少见 预后很差,肺癌分型的临床病理特点,病 理,（三）转移： 直接扩散：空洞、周围器官； 淋巴结转移：常见； 血行转移：晚期表现；,病 理,（四）转移规律： 1，鳞癌肺门，纵隔淋巴，肝，肾 2，未分化癌，大细胞癌，腺癌血行至脑，肝，肺， 骨， 肾上腺 3，大多数肺癌淋巴血行同时转移,临床表现,早期： 周围型多无症状 中心型刺激性咳嗽、反复肺内 感染、咯痰带血,临床表现,晚期症状及体征： 膈肌麻痹 声嘶 上腔静脉综合症 持续剧烈胸痛 恶性胸腔积液 吞咽困难 Horners综合征 锁骨上淋巴结转移等其它转移征象,上腔静脉综合症和Pancoast肿瘤,临床表现,非转移性全身性症状肺外症状,常用诊断方法,X线（胸透、胸片、胸CT、MRI） 痰检 纤支镜检查 纵隔镜检查 正电子发射断层扫描(PET) 经皮肺穿 转移病灶活组织检查 胸水检查 血清标记物 剖胸探查,右上叶肺癌伴肺不张,周围型肺癌周边毛刺,右下叶周围型肺癌并肺门淋巴结肿大,中心型肺癌,周围型肺癌,纤支镜,核素扫描,TNM分期,原发肿瘤（T） Tx：分泌物查到恶性细胞而影像学或支气管镜未见病灶； Tis：原位癌 T1：肿瘤3.0cm，局限于脏层胸膜内，未侵及叶支气管； T2：肿瘤3.0cm，或侵犯脏层胸膜/肺不张/侵犯肺门等； T3：任何大小肿瘤直接侵犯到胸壁、膈肌； T4：任何大小的肿瘤侵及纵隔或心脏/血管/气管/食管/椎体/隆突/恶性胸水。,TNM分期,淋巴结转移（N）N0：无区域淋巴结转移；PN0：手术摘除6枚以上病理无转移；N1：支气管周围淋巴结或同侧肺门淋巴结或肺内淋巴结转移，包括直接侵犯；N2：同侧纵隔淋巴结、或隆突下淋巴结转移；N3：对侧纵隔淋巴结、对侧肺门淋巴结转移，斜角肌或锁骨上淋巴结转移。,TNM分期,远处转移（M）M0：无（已知的）远处转移；M1：有远处转移，并标明其部位。,肺癌TNM分期（1997 UICC),0期TisN0M0A期T1N0M0B期T2N0M0A期T1N1M0B期T2N1M0T3N0M0A期T3 N1M0 T1-3N2M0B期T4 任何N M0任何T N3 M0期 任何T 任何N M1,鉴别诊断,中心型肺癌 肺门结核、支气 管内膜结核 肺炎 纵隔淋巴肉瘤,周围型肺癌 结核球、粟粒性 肺结核 肺脓肿 肺部良性肿瘤,鉴别诊断-结核病,1.球形肺结核（结核球）周围型肺癌易误诊为球型结核病灶（俗称结核瘤）结核性球形灶40岁以下、少见痰带血、痰中结核菌、体积较小，可见钙化，增长慢，中心空洞光滑外围肺癌40岁以上、痰带血多见、痰中癌细胞、肿物结节状，有毛刺及胸膜皱缩，生长较快。2.浸润型肺结核外围腺癌早期表现为小片浸润或索条，应反复查痰脱落细胞学，试行抗痨治疗。,鉴别诊断-结核病,3.肺门淋巴结结核 中心型肺癌及纵隔淋巴结转移相多见咯血及肺不张改变4.粟粒型肺结核弥漫型肺泡细胞癌痰中较易找到癌细胞粟粒肺结核全身中毒症状重，抗痨治疗缓解5.肺结核合并肺癌 并不少见的抗结核有病灶吸收而另外病灶继续增长恶化时，高度警惕,鉴别诊断-肺内感染性疾病,1. 肺炎肺癌阻塞性肺炎单纯肺炎/肺脓肿；均发热、咳嗽、黄痰、大咯血；肺癌同一部位反复炎症影像学狭窄截断,鉴别诊断-肺内感染性疾病,2.中叶综合征中叶不张有慢性炎症或伴有支气管扩张；多年轻人且病史长者；原因：中叶支气管周围淋巴结因炎性肿大通气受阻；不张肺内炎症有反复，间歇发热，黄痰或咯血；如年老病史短，肺门结节影应怀疑肺癌，需进一步检查确诊。,治 疗,外科手术治疗放射治疗化学药物治疗免疫治疗 外科手术治疗为主的综合治疗。除b及期外，应以手术治疗或争取手术治疗为主导。,一 肺癌的基础知识 肺癌的治疗手段,手术治疗,放射治疗（放疗）,化学药物治疗（化疗）,靶向治疗,姑息治疗/对症治疗,治 疗,依期别、组织类型，酌加放疗、化疗和免疫治疗；小细胞肺癌的治疗方案有待临床修正完善；术后生存期国内报道三年生存率为4060五年生存率为229443手术死亡率在3以下,治 疗,1、手术治疗 目的：彻底切除原发灶，清除所属淋巴结， 最大保留肺功能。 常用术式： 肺叶切除：标准术式 全肺切除 袖式肺叶切除 扩大切除术：包括上腔静脉、部分心房、隆突、 主动脉等 局部切除：肺功能差者,手术适应症, 临床分期：、期及a期的非小细胞肺癌。肿瘤仅侵及纵隔、心包、胸膜、胸壁及接近隆突；淋巴结上限为N2，仅同侧纵隔内有转移淋巴结；M为，尚无远处转移。 局限期小细胞肺癌。如术中发现N2病变，也可争取作根治性切除。, 对尚未定性的小结节影，即使观察1年以上，如影象诊断偏向于肺癌，也应积极手术探查，术中冰冻确定术式。 对肺癌并发孤立转移病例，应先处理 转移灶再行肺原发病灶手术，身体情况允许也可同时进行。,手术方式,1. 常规肺叶切除 肺叶切除加肺门、纵隔淋巴结廓清术是当前肺癌外科最常用的术式，约占肺切除总数的60%-70%。,手术方式,2. 全肺切除 由于期肺癌和中心型肺癌在临床上仍占较大比例，目前全肺切除术还是肺癌外科治疗的主要方式。占肺切除总数的，居第二位。,手术方式,3. 支气管袖式成型肺叶切除 袖式成型肺叶切除治疗肺癌的术式自Price Thomas 于1956年最早报道以来,目前以在肺外科领域被广泛应用,取得了满意的临床效果。,优点, 不能接受全肺切除且心肺功能损害的 肺癌患者，或肺功不良的高龄患者得以手术治疗，从而扩大了手术适应证，提高了手术安全性，降低了手术死亡率；, 部分中心型肺癌病例获得与全肺切除同等的肿瘤切除彻底性，并能最大限度地保留同侧正常肺组织，5年生存率明显优于全肺切除术；, 近年来发病率逐年上升的第二原发性肺癌，双侧肺癌和肺转移癌的患者提供了再次手术的机会,手术时支气管残端病理检查应列为常规，以确保肿瘤切除彻底和预防术后吻合口复发。必要时增加支气管切除长度，行肺段支气管成型或隆突成型术。,手术方式,4.肺癌的扩大切除 在以肺叶切除为主的基础上，施行受侵组织和器官的扩大切除。,手术方式,5. 肺局部切除（楔型肺切除术） 只限于早期周围型肺癌，或因心肺功能不全难以耐受常规肺叶切除的病例，手术应严格遵循无癌操作原则，术中应常规行胸腔淋巴结廓清术。,传统开胸手术,1,2、胸腔镜手术在非小细胞肺癌中的应用 1）胸腔镜辅助小切口 2）全腔镜手术,全腔镜下肺叶切除,治 疗,手术禁忌症： 胸外淋巴结转移 远处转移 广泛肺门纵隔淋巴结转移无法清除者 严重侵犯周围器官及组织、估计切除困 难者 心肺肝肾等功能严重障碍,治 疗,2、放射治疗 术前放疗 术后放疗 姑息性放疗,3、化学治疗 顺铂、长春瑞滨、吉西他滨、紫杉醇、培美曲塞等,治 疗,4、免疫治疗 特异：自体瘤苗、LAK、白介素、 肿瘤坏死因子 非特异：卡介苗、高聚金葡素、 干扰素等,我国目前肺癌的就诊情况是，约4/5的病例因为种种原因不适合手术。多数是病程偏晚，已有广泛的局部侵犯或远处转移。还有部分患者伴有严重合并症，身体素质低下，不能胜任手术的打击。仅约20%的病例进入手术，而手术的远期生存率最好的也不过是3040%。换言之，全部病例只有不到10%经过手术治疗而受益。,典型病例,患者，男性，63岁，反复咳嗽、咳痰伴痰中带血丝1个月余；多次就诊当地医院给以抗感染、镇咳等治疗无改善；查体：右上肺可闻及散在湿罗音。我院胸片及胸部CT提示右肺门占位。患者，女性，40岁，体检胸片发现右肺阴影1周；查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。胸部CT提示右肺中叶周围型占位性病变。,讨论,临床表现特点可能的诊断选择辅助检查进一步治疗,讨论,怎样估计肺癌手术切除的可能性 约15%20%的病例在剖胸探查时发现肿瘤无法切除，主要原因：1.脏层及壁层胸闷有广泛的转移癌或转移灶，2.肿瘤直径侵犯邻近的重要器官或结构，3.肿瘤实际侵犯的范围超过术前估计