高血压病的中西医结合治疗

高血压病的中西医结合治疗,成都中医药大学附属医院心内科刘永家 主任医师,简 况,高血压除了本身会发展至高血压危象，对患者的健康甚至生命造成直接威胁之外，更主要的是引起心、脑、肾等器官以血管损伤为主要病理改变的器官损害，进而引起上述器官各种疾病的发生，甚至危及生命，造成对人类健康的间接威胁。 我国1959年、1979年1980年和1991年三次大规模高血压抽样调查表明：15岁以上人群高血压标化患病率1979年1980年为7.5，1991年上升为9.4。10年上升幅度为25 。2003年35岁-75岁人群15838例调查以BP140/90mmhg为高血压，说明高血压患病率为27.2%，较10年前上升50%（当时是以BP160/95为高血压标准）。另一组大规模人群调查18岁以上高血压病患病率19.8%，较10年前上升31%。估计我国现有成人高血压病患者1.3-1.6亿。 虽然其平均患病率与美国等西方发达国家相比仍低，但部份人群已超过了美国。 公众对高血压的知晓率、治疗率和控制率水平现状确令人担忧。,中国与美国公众高血压知晓率、治疗率和控制率的比较,知晓率对公众进行普查时，查出的高血压患者中有多少人已经知晓自已有高血压病。（反映了一个社会所采取的高血压检出措施和机制的有效性如何，它是控制高血压的第一环节）。 治疗率是指高血压患者中接受治疗者的比例。（主要反映医生和患者双方对高血压的重视程度和对治疗的积极性） 控制率是指高血压患者中血压控制在治疗目标水平以下（目前为110万 脑血管病存活人数：500万-600万；其中75%致残,高血压病危险分层的相关内容,一、危险因素二、靶器官损害三、并存临床情况,一、危险因素,. 主要危险因素血压分级性别：男性55岁 女性65岁吸烟 总胆固醇5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病早发心血管疾病家族史 (发病年龄男55岁,女65岁),. 加重预后的其他危险因素HDL 1.04mmol/L (2.6-3.9mmol/L (100-150mg/dL)糖尿病伴微蛋白尿 葡萄糖耐量降低肥胖静息为主的生活方式血浆纤维蛋白原升高（4g/L）,二、高血压病靶器官损害,左心室肥厚(心电图、超声心动图或X线片)蛋白尿和/或血浆肌酐轻度升高 106-177mol/L (1.2-2.0mg/dL)动粥斑块(颈、髂、股或者主动脉)经超声或X线证实视网膜动脉普遍或灶性狭窄,三、并存临床情况(ACC),脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 短暂脑缺血发作（TIA） 高血压脑病（脑水肿）心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭,肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能衰竭：血浆肌酐177mol/L(2.0mg/dL)血管疾病 夹层动脉瘤 有症状的动脉瘤（如间歇跛行）高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿,高血压的分级及危险分层,1999年我国高血压的定义和分类,JNC7 & ESH2003分类比较,2005年中国高血压防治指南对高血压的定义，分类与危险分层,血压水平的定义和分类类别 收缩压(mmHg) 舒张压（mmHg)正常血压 120 80正常高值 120139 8089高血压 140 901级高血压（轻度） 140159 90992级高血压（中度） 160179 1001093级高血压（重度） 180 110单纯收缩期高血压 140 90,注：若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分组为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为123级,西医对高血压病的治疗,治疗目标:治疗高血压的主要目的是最大限度地降低总的心血管发病率和死亡率。在治疗高血压的同时还需要对所有已明确的可逆性危险因素，如吸烟、高胆固醇、糖尿病、以及有关的临床情况进行治疗。由于心血管疾病危险性与血压之间呈连续性相关，并不存在一个最低阈值，因此抗高血压治病的目标是将血压降低至“正常”或“理想”水平。,降压治疗目标,将血压降至理想水平135mmHg，有糖尿病者降至12080mmHg.逆转靶器官损害；减少心血管事件及降低死亡率；提高生活质量。,治疗策略,一、抗高血压治疗的最终目的是减少心血管病因和肾脏原因的病残率和致死率。二、生活方式改变后来达目标血压（140/90mmHg，糖尿病或肾病患者130/80mmHg）者应初始药物治疗。三、生活方式的调整包括：1、超重和肥胖者减轻体重；2、采用终止高血压膳食疗法（指富含钾和钙的饮食方法多摄入水果和蔬菜 及低脂奶等食物）3、减少钠的摄入（100mEq/L 2.4g钠或6g氯化钠）4、增加体力活动（规律的有氧运动如快步走每周多数天中至少每天30 min）5、限制饮酒。,四、符合初始治疗的患者如无强 适应证并为 1级高血压（收缩压140-159mmHg或舒张压90-99mmHg）可选用一种抗高血压药物；如为2级高血压（收缩压160mmHg，舒张压 100mmHg）多需使用两种药物；如有强 适应证之高血压病则应根据强 适应证选择药物。 强适应证疾病包括：1、心力衰竭因素2、心肌梗死后3、冠心病高危因素4、糖尿病5、慢性肾病6、预防中风复发,五、治疗起始阶段采用小剂量单一药物的优点在于能够发现病人对哪种药物的反应最佳，但这种方法对医生和病人来说既费力又麻烦，还会降低治疗的依从性。 六、治疗起始阶段即应用两种药物有明显的缺点（即使是低剂量的联合），即病人可能应用了一种不必要的药物，但优点在于（1）两种药物的作用机制不同，因此能够更好地控制血压和并发症；（2）联合用药时两种药物均为低剂量，可以降低各自的不良反应。七、抗高血压药物分为六大类即：利尿剂 、 受体阻滞剂、 ACEI、 ARBS、CCBS、 受体阻滞剂。但能降低高血压又能减少高血压并发证的并通过优秀临床 试验结果证实了的降压药只包括ACEI、 ARBS、 受体阻滞剂、 CCBS、噻嗪类利尿剂。,八、目前发现抗高血压药物组合有效，并具有很好的耐受性的是： JNC7 ESH ESC （美国预防、检测、评估 （欧洲高血压委员会）（欧洲心脏协会）与治疗高血压全国联合委员会） 联合方式：ACEI+CCBS、 CCBS+ 受体阻滞剂ACEI+利尿剂 CCBS和ACEI/ ARBSARBS+利尿剂 CCBS+利尿剂 受体阻滞剂+利尿剂 受体阻滞剂+利尿剂 中枢作用 药物+利尿剂 利尿剂和ACEI/ ARBS利尿剂+利尿剂 受体阻滞剂+ 受体阻滞剂必要时也可采用其他联合方式（如：联合中枢性降压药，包括2肾上腺素受体激动剂和咪唑啉1受体调节剂，或者联合ACE抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂），在很多病人中还会用的到三种或四种药物的联合。,九、药物剂制剂型的选择推荐应用长效制剂或作用 可达24小时（1次/日）的制剂，该种制剂优点是：1、提高用 药依从性；2、减少血压的波动；3、降低主要心血管事件的发生危险和防止靶器官损害。,药物治疗原则,低毒、高效、价廉、小剂量。以最低廉的费用，获最佳的效果。长效（24小时）、缓释、控释、。作用持久。降压平稳。病人依从性好。调类别、不加量（一个药物效差，换另一类型药，而非加大第一个药物剂量）小剂量联合用药，协同疗效，减低副作用。遵循个体化原则：年龄、肝肾功、并有疾病合理选药。,降压药物选择原则,病人存在的心血管危险因素。有无靶器官损害，临床心血管病，肾脏病及糖尿病等。有无其它伴随疾病影响某种降压药物的使用。对病人存在的其它情况，所用药物有无相互作用。降低心血管危险的证据有多少患者长期治疗的经济承受能力。,降压药物种类,一、利尿剂二、钙拮抗剂三、转换酶抑制剂四、血管紧张素受体拮抗剂五、肾上腺素抑制剂（1）周围肾上腺素抑制剂（2）中枢性激动剂,(3)肾上腺素能受体阻滞剂A、 肾上腺素受体阻滞剂 （A） 1受体阻滞剂 （B） 2受体阻滞剂B、 肾上腺素能受体阻滞剂六、血管扩张剂七、复方类制剂 以上7大类中目前认为利尿剂 、 受体阻滞剂、 ACEI、 ARBS、CCBS 是几种主要的降压药物，它们均可以作为降压治疗的初始用药和维持用药。,各类降压药的临床应用（一）利尿剂,1、药物种类1）噻嗪类利尿剂作用于肾脏远曲小管近端及髓袢升枝粗段，抑制肾小管对钠、氯及水的重吸收，使尿量及钠氯排出增多，能降低肾小球滤过率，肾功能不全时应慎用。 氢氯噻嗪片（双氢克尿塞）：每片25mg，常用小剂量12.525mg天，qd。日最大剂量不超过50mg。它影响肾功能和血尿酸浓度，故肾功能不全者或血尿酸高者慎用。大剂量长期应用还影响脂、糖与电解质代谢。 氯噻酮：每片25mg、50mg、100mg，常用量100200mg日,qd。最好日剂量不超过100mg。2）袢利尿剂作用于髓袢升枝粗段，影响钠氯主动转运，抑制 其吸收，利尿作用受肾小球滤过率影响较小，利尿作用强而迅速。 呋喃苯胺酸（呋噻咪、速尿）：每片20mg，注射剂20mg支。常用量2040mg日，qd，口服或静脉。日最大剂量320mg。大剂量静脉注射有发生听力下降的报道。 丁苯氧酸（布美他尼丁，丁尿胺）：每片0.5mg，1mg，注射剂1mg支。常用剂量0.5mg1mg，静脉或口服。一般日最大剂量5mg。,3）保钾利尿剂抑制醛固酮的促进钾钠交换作用，使钠排出增多，引起利尿作用，而钾被保留。近年来发现醛固酮受体拮抗剂有抑制心肌间质纤维化的作用。 螺内酯（安体舒通）：每片20mg。常用剂量60320mg日，分三次服用，日量不超过320mg。有高钾血证症与男性乳房发育等副反应。 氨苯喋啶：每片25mg。常用量2550mg，tid，日最大剂量150mg。4）吲哒帕胺（寿比山）为氨基磺胺娄，其结构与磺胺相似，故有交叉过敏者，除有利尿作用外，还有钙拮抗作用，但与诸类钙拮抗剂的结构完全相异，故仍归于利尿剂范畴。 每片2.5mg，常用剂量2.55mg日，。日最大剂量不超过5mg。小剂量降压，大剂量利尿。长期服用部分患者可发生低血钾，故可与钾片合用。,2、单用与联合应用：单药治疗降低收缩压713mmHg及舒张压48mmHg 。联合2种或几种药物降压幅度大于任何一种药物单用。3、副作用：（1）“心脏毒性作用”。1982年美国多项危险因子干预试验发现高血压病人有心电图异常者，用利尿剂后猝死增加。（2）低钾血症（3）糖代谢 使空腹血糖增加，糖耐量下降并增加高血压病人的胰岛素抵抗。（4）长期应用可引起脂肪代谢紊乱，影响脂肪酶的活性，导致血甘油三脂升高；也可引起轻度胆固醇增加。4、作用地位及用药注意事项：（1）适用于轻中度高血压病人，老年人单纯收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。（2）有糖耐量降低或糖尿病，一般不宜应用双氢克尿塞；伴有高尿酸血症或有痛风、肾功能不全、血肌酐大于290umol/L者也不宜应用。（3）高血压急症选用短效的速尿、长期高血压用长效制剂如吲哒帕胺或双克，一般与钙离子拮抗剂或ACEI合用，每日6.2512.5日。量宜小不宜大。（4）不限钠、不入高钠，每日58克。适量补钾，每日13克。,（二）肾上腺素能抑制剂,分为周围肾上腺素能抑制剂，中枢性激动剂，肾上腺素能受体阻滞剂（，）1、周围肾上腺素能抑制剂又可称为交感神经节后阻滞剂。作用于去甲肾上腺素能神经末梢部位，阻断去甲肾上腺素及多巴胺运输，储存到颗粒内，使肾上腺素能神经刺激时释放的神经递质减少，阻断外周去甲肾上腺素能神经对血管平滑肌的收缩作用。 利血平：每片0.1mg，0.25mg。注射剂，1mg1ml支,2.5mgml支。初始剂量0.25mg日，。数周后作用明显。一般认为每日剂量超过0.5mg后不再增强降压效果。降压作用轻而起效缓慢，但作用持久。 副作用：鼻塞、乏力、嗜睡、心率减慢，消化道症状，可使胃、十二指肠溃疡复发或上消化道出血，偶见忧郁症。 禁忌症：溃疡病和有精神忧郁病史者。,2、中枢性激动剂刺激中枢有交感神经抑制作用的2受体，从而发挥降压作用。此类药突然停用，可出现停药综合症，血压可急剧升高。 可乐定片（可乐宁、氯压定）：每片0.075mg，0.15mg片，注射剂0.15mgml。常用剂量口服0.0750.15mg，tid，渐增至日0.20.3mg。静注每次0.1503mg，用50%G.S液2040ml稀释后静注。 副作用：口干、便秘、嗜睡、乏力，偶见阳痿、高血糖、体位性低血压。 甲基多巴片（爱道美）：每片250mg。常用剂量250mg,tid。可酌情加量。 副作用：嗜睡、失眠、恐惧、口干、鼻塞、消化道症状，少见有过敏、白细胞减少、血小板减少、溶血性贫血。有体位性低血压及肝工能受损，因不良反应多，目前较少使用。,3、肾上腺素能受体阻滞剂分为肾上腺素能受体阻滞剂、肾上腺素能受体阻滞剂和十 肾上腺素能受体联合阻滞剂。1） 肾上腺素能受体阻滞剂： 受体可分为两种亚型 1和 2受体。 1受体阻滞剂降压效果好，常用药物有： 哌唑嗪片：每片1mg，2mg。首次剂量0.51mg，晚间服用。以后逐渐加量最大可至日20mg。每日维持剂量610mg，分34次口服。 副作用：有首剂效应，体位性低血压，体液潴留，偶见口干，鼻充血。因其生物利用度低，有耐药性，故由其它1受体阻滞剂所替代。 特拉唑嗪（高特灵）：每片2mg。开始剂量每日1mg，qd,连服一周，根据情况可每周增加12mg，直至疗效满意，一般日剂量不超过8mg。,多沙唑嗪 作用强度为派唑嗪的12。但作用时间较长。站位及卧位血压下降，不影响心率及心输出量，能增加肾血流量、改善脂代谢。适用于轻中度高血压尤其适用于合并高脂血症、糖尿病、呼吸道疾病及外血管患者。口服16mg次，1次日，维持量24mg日。 曲马唑嗪 直接扩张血管，降低肾血管阻力，对心率无影响，降低立位高血压较卧位更显著。口服50mg/次，2次日，根据血压水平调整剂量，量可增至200300mg日。体位低血压较少见。 乌拉地尔缓释胶囊、注射液（压宁定）：每粒30mg，60mg。 常用初始剂量30mg60mg次，bid或tid。维持量60mg，qd。 副作用：较少，有轻微眩晕，恶心，头疼，少数有体位性低血压，故应小剂量开始夜间服用。,非选择性受体阻滞剂： 甲磺酸酚妥拉明注射液（苄胺唑啉、利其丁）：10mg支。对1 受体的作用为对2受体作用的35倍，作用时间短而疗效弱。因选择性较低，副作用相对较多，仅用于嗜铬细胞瘤的诊断。 酚苄明片：10mg每片，10mgml。常用初始剂量10mg，bid，3040mg日。 副作用：体位性低血压，反射性心跳加快，鼻塞等。心、肾功能不全及冠心病，脑动脉硬化者慎用。,2） 肾上腺能受体阻滞剂： 该类药是继利尿药之后第二种最常用的降压药。尽管它降压作用并不比其它降压药物更有效，有时甚至会导致严重副作用，但由于其对有些伴发病有突出好处，对冠心病急性心肌梗塞的心脏事件有预防作用 ，对心衰有良好的治疗效果，故现已引起人们对此类降压药物的兴趣和广泛应用。 受体阻滞剂竞争性抑制肾上腺素活性，对血压调节有多种功能作用，包括减少心输出量，减少肾素释放或减少中枢交感神经传出，突触前抑制儿茶酚胺释放，最终降低外周血管阻力。 美托洛尔（美多心安、倍他乐克）：每片25mg、或50mg。常用剂量25mg，或50mg，bid或tid。最大剂量日不超过300mg。 阿替洛尔（氨酰心安、天诺敏）：每片2550mg。日常用剂量25100mg，qd或bid。 拉贝洛尔（柳胺苄安片）：每片50mg。常用剂量50-100mg，tid。 普萘洛尔（心得安）：每片10mg，开始剂量宜小，1020mg，tid或qid，以后逐渐加量，日最大剂量300mg。,单用与联合应用： （1）控制运动情况下血压优于其他制剂，但控制安静情况下血压与利尿剂、钙拮抗剂、a-受体阻滞剂及ACEI同样有效。 (2)与ACEI联用，其效应不很满意，可能由于两类药物在降压机制上有共同之处，即作用于肾素血管紧张系统的同一水平。 （3）常与双氢吡啶类钙拮抗剂（硝苯地平、尼群地平等），可增加降压效应而减少彼此的副作用。 副作用：乏力，失眠，多梦，压抑感，性功能低下，支气管痉挛，心动过缓，甘油三酯升高，高密度脂蛋白降低，胃肠不适等，皮疹，停药反跳等。 优点：降压安全、有效、价廉，可与利尿剂、钙拮抗剂及a-受体阻滞剂联合应用。口服心得安在90分钟内有明显效果，大多数制剂的充分作用在12天内出现。,3）和肾上腺素能受体阻滞剂 目前具有此两者阻滞作用的药物有拉贝洛尔、卡维洛尔和阿罗洛尔。 拉贝洛尔：口服吸收迅速，脂溶性高，肝脏首过代谢，为非选择性受体阻滞剂，但对1受体有高度选择性，它对、 受体作用的比例为14。初始剂量为120mg，bid,最大剂量1200mg，口服和静脉均可用于高血压急症，包括术后高血压和夹层动脉瘤，高血压妊娠期间亦可用。 卡维洛尔：对受体无选择性，主要降低收缩压，对心输出量影响较小。初始剂量为6.25mg，bid，日最大剂量为50mg。 阿罗洛尔：口服10mgbid，每日增至10mg直至30mg总量。 副作用：最明显的是体位性低血压，尤其是大剂 量使用时。拉贝洛尔的其它副作用包括剧烈头皮骚痒，射精障碍及支气管痉挛。拉贝洛尔最严重的副作用为肝脏毒性，并有致死病例。,（三）钙离子拮抗剂（钙内流阻滞剂、钙通道阻滞剂、CCB）,CCB最先用于心绞痛的治疗，现广泛用于高血压的治疗。有学者发现CCB有增加心血管事件、癌症及出血的危险，在医务界引起强烈反响。WHO和ISH对此专门成立了临时委员会对CCB的安全性进行了评估，主要结论为： 目前的资料未证明CCB对主要冠心病事件（包括致命性或非致命性心肌梗死及其冠心病有关的死亡）有利或有弊。 观察研究资料未能提供CCB增加癌症和出血危险的有力证据。 该结论表明CCB的安全性问题仍没有定论。,1、药理作用： （1）对血管作用：以二氢吡啶类最明显、舒张血管平滑肌使外周阻力下降，降压明显。第二代钙拮抗剂有高度血管选择性，扩张冠状动脉、改善侧枝循环。对脑、肾、肠系膜及肢体血管也有舒张作用，对静脉作用小，保护血管平滑肌细胞增生的作用。 （2）对心脏作用：以非二氢吡啶地尔硫卓及维拉帕米等最明显。有负性肌力、负性频率和负性传导作用，对缺血心肌有保护及抗心肌肥厚作用。 （3）对血流动力学作用：使小动脉舒张，外周阻力下降。通常用药前血压越高，则降压幅度越大。 二氢吡啶类尤其短效硝苯吡啶增加激动交感神经最明显。某些长效制剂及控释制剂较少反射性兴奋。非双氢吡啶类由于抑制窦房结自律性及房室结传导而减慢心率。 对冠脉均有扩张作用，缓解心绞痛，对肾脏扩张入球小动脉增加肾血流，有排纳 尿作用；对脑血流有亲脂性的二氢吡啶类药物如尼群地平、尼卡地平在未明显降压即可改善脑血流。 （4）舒张非血管平滑肌、抑制血小板聚集作用。 （5）对葡萄糖代谢无明显影响，维拉帕米抑制肝糖元分解，有轻微降血糖作用。对钾无影响，长期应用硝苯吡啶增加肾排纳，对血脂无影响。,2、分类及药物：（1）二氢吡啶类： 硝苯地平(心痛定)：每片10mg。常用剂量1020mg，tid，日最大量不超过60mg。 硝苯地平控释片（拜心通、拜新同）：每片30mg。常用剂量3060mg，qd。 非洛地平缓释片（波依定）：每片2.5mg，5mg，10mg3种剂型。初始剂量2.5mg，qd。常用维持剂量10mg，加减量可用2.5mg的片剂。 苯磺酸氨氯地平片（洛活喜）：每片5mg。初始剂量2.5mg，qd。维持量5mg，qd。最大剂量10，。该药起效慢，四周方能达稳定状态。 尼群地平：每片10mg。起始量10mg，bid。维持量10mg，qd-bid。,尼卡地平(硝苯苄胺啶片)：每片20mg、40mg。常用剂量20mg，tid。该药在降压同时不降低脑血流量甚至增高。 佩尔地平（盐酸尼卡地平缓释胶囊）：每粒40mg。常用剂量40mg，bid。 尼莫地平（尼达尔片）：每片20。常用剂量40，。日最大剂量240。适用于有缺血性脑血管病，偏头痛，突发性耳聋，蛛网膜下腔出血所引起的脑血管痉挛的高血压患者。（2）非二氢吡啶类： 盐酸地尔硫卓（恬尔心、合心爽）：每片30mg。常用剂量3060mg，tid。最大剂量120240mg。注射液，10mg支、50mg支。10mg缓慢静脉注射，或510mg（kg.min）。 盐酸维拉帕米（盐酸异搏定，异搏定）：每片40mg。常用剂量40120mg，tid-qid。维持剂量40mg，tid。日最大剂量240480mg。 另有加洛帕米、噻帕米、克伦地平等。,3、降压优势：（1）降压幅度较其它类降压药物大。（2）不影响血糖、血脂代谢。（3）有保护靶器官作用。4、适应证：（1）适用于多类型换的高血压病人。（2）尤其适用于高血压合并冠心病心绞痛、周围血管疾病。（3）老年高血压病。（4）妊娠期高血压。（5）高血压合并糖耐量异常或与ACEI全合用。（6）高血压病合并肾脏损害。,（四）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,1、作用机理： 肾素血管紧张素醛固酮系统在高血压发生、发展中起重要作用，其中血管紧张素是主要的效应肽。ACEI抑制血管紧张素转换为血管紧张素 ，不灭活缓激肽，产生降压效应。（1）抑制循环中肾素血管紧张素系统。（2）抑制组织和血管紧张素系统。（3）减少神经末梢去甲肾上腺素的释放（4）减少内皮细胞形成内皮素。（5）增加缓激肽和扩血管性前列腺素的形成。（6）醛固酮分泌减少和或肾血管血流量增加，以减少钠潴留。 2、药物及用法： 巯甲丙脯酸片（开搏通、卡托普利）：每片12.5mg，25mg。常用12.525mg次，bid-tid。饭前1小时服用。日最大剂量可至100mg。有心或肾功能不全者，剂量宜从6.25mg开始。与利尿剂或合用，降压作用可明显加强。,依那普利片（苯丁脂脯酸片、胶囊，怡那林，悦宁定）：每片5mg，10mg。开始剂量510mg，qd-bid。日维持量1020mg，日最大剂量不超过40mg。 西那普利（抑平舒）：每片2.5mg，5mg。常用剂量2.55mg，。每隔24周调整一次剂量。 苯那普利（洛汀新）：每片5mg，10mg。通过肾脏与胆道双通道排泄。日常用剂量1020mg，qd或bid。最大日剂量40mg。 培多普利（雅施达）：每片4mg。常用剂量48mg,qd。日最大剂量8mg，可分两次服。 赖诺普利（捷赐瑞）：每片5mg，10mg，20mg。初始推荐剂量为每日10mg，qd。常规有效维持量20mg，qd。最大剂量为每天80mg。 福辛普利（蒙诺）：双通道排泄。每片10mg，1020mg，qd或bid。 雷米普利（瑞泰）：每片2.5mg，初始剂量2.5mg，qd。23周后可加倍。一般维持量2.55mg，最大日剂量为10mg。,3、临床优点：（1）降压效应相当于利尿剂或受体阻滞剂，单药治疗约6070高血压病人有效。大多1小时内出现降压效果，但要几周才能达到最大降压效应，限盐或加用利尿剂可增加ACEI的效应。（2）ACEI与钙拮抗剂及受体阻滞剂联合可增加效应，但与受体阻滞剂联合增加降压作用很少。（3）多用于轻、中度及严重的高血压病人。对于治疗严重或急进性高血压，ACEI与钙拮抗剂联用特别有效。（4）对中枢神经或动植物神经功能没有影响，亦不影响性功能。（5）无反射性心动过速。（6）血钾稳定，血尿酸可能下降，血胆固醇及血脂无明显改变。（7）可减少胰岛素抵抗并对糖耐量有益（8）临床伴有哮喘或慢性阻塞性呼吸道疾病 周围血管疾病 抑郁 胰岛素依赖性糖尿病患者可以安全使用本药,4、ACEI临床用药的特殊指征：（1）高血压并有左室肥厚。（2）左室功能不全或心力衰竭。（3）心肌梗塞后及心室重构。（4）糖尿病并有微量蛋白尿。（5）高血压病人伴有周围血管病。（6）慢性阻塞性呼吸道疾病。（7）抑郁。（8）硬皮病高血压危象。（9）透析抵抗肾性高血压。5、副作用：（1）干咳最常见，与缓激肽有关。（2）最严重而罕见的为血管神经性水肿。6、禁忌证：妊娠高血压绝对禁用，因可致胎儿畸形。7、慎用情况：重度血容量减少；重度主动脉、二尖瓣狭窄；限制性心包炎；重度充血性心衰；肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或肾动脉狭窄；原因未明的肾功能不全；正服用非甾体抗炎药（合用可致高钾血症）。,（五）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,1、作用机理： ARB是一种选择性的血管紧张素受体拮抗剂，通过竞争血管紧张素的特异性受体AT1，拮抗其所具有的所有反应，引起剂量依赖性的外周血管阻力下降，而心率或心输出量变化较少。该类药作用特点是降压作用平稳，持久，不影响缓激肽系统，故副作用较小。2、药物及用法： 芦沙坦（科素亚）：是此类药物的首创药物。每片50mg。初始剂量为每日50mg，qd。最大剂量100mg，qd。不良反应少，但有血管水肿和味觉丧失的报告。应注意高血钾，低血压和肾功能不全。 缬沙坦（代文）：每片80mg，初始剂量80mg，可加至320mg，每日一次。 依贝沙坦：每片150mg，一般使用范围为150300mg，qd。,3、临床适应症（1）轻、中度高血压病，因ACEI副作用而不能耐受者。（2）高血压合并肾脏病变，尿蛋白24小时大于1克。（3）高血压合并糖尿病或糖耐量减低及有胰岛素抵抗者。（4）高血压合并动脉粥样硬化，血脂异常。（5）高血压合并支气管肺疾患。4、副作用（1）轻微头痛、头晕干咳比ACEI显著减少。（2）头痛及水肿比钙拮抗剂少。（3）偶有高血钾。 5、禁忌症（1）妊娠合并高血压，有致畸及胎儿致病危险。（2）高血压合并高钾血症或严重肾功能衰竭，血肌酐大于 265.2umol/L。,（六）血管扩张剂,1、作用机理： 该类药直接作用于血管平滑肌引起血管舒张，作用机制不清。长期应用可使左心室重量增加。2、药物及用法： 米诺地尔片（长压定、敏乐啶）：每片5mg，初始剂量2.55mg次，bid，逐渐加至510mg次，bid。副作用常见水钠潴留，心动过速，皮疹，久用可致多毛症。 肼苯哒嗪（肼屈嗪）：每片10mg、25mg、50mg。常用剂量1025mg，tid-qid。常见副作用有：头疼、眩晕、呕吐、心悸、乏力、失眠、焦虑等。长期大量应用可致类风湿性关节炎，红斑性狼疮。 硝普钠注射液：50mg支。初始剂量按15ug分的速度静脉滴注。根据血压情况逐渐国加量。使用时注意血容量不足。长期使用注意无硫氰酸盐蓄积中毒。常用于高血压危象。 双肼屈嗪片（血压达静片，双肼苯达嗪片）：每片12.5mg。常用剂量12.525mg，tid。不良反应较肼苯达嗪少。,(七)复方类降压药,1、药理特点： 协同或叠加作用，增大疗效，减少每个药物的剂量，减少副作用。2、常用药物： 复方降压片：每片含利血平0.032mg，双肼哒嗪4.2mg，双氢氯噻嗪3.1mg，利眠宁2mg，维生素B1和B6各1mg，泛酸钙0.5mg，异丙嗪2.1mg，氯化钾30mg，三硅酸镁30mg。适用于早、中期高血压患者。一般12片次，。维持量每次一片，。但对老年患者，抑郁者，左心室肥厚者不应作为首选药。 北京降压O号片：每片含双肼哒嗪12.5mg，利血平0.1mg，双氢氯噻嗪12.5mg，三氨喋啶12.5mg，氯氮卓3mg。用量，1片，bid或tid。血压正常后，维持量每次1片，每日服药2次。副作用：恶心，头胀，心悸，乏力，嗜睡，鼻塞。冠脉病变，脑血管硬化，心衰者禁用。 另还有珍菊降压片、三金司乐平、复方罗布麻片等。国外目前经美国FDA及欧洲批准上市的有四种：依那普利非洛地平，氨氯地平苯那普利，依那普利地尔硫卓及群多普利缓释异搏定。,高血压降压治疗联合用药的原则及选择,单一用药治疗高血压病有效率即使对轻度高血压病也仅有5060，一般加大剂量可以提高降压效应，但同时不良反应也加重。因此，主张采用联合用药来提高疗效，使之具有良好的降压效果及较少副作用。 联合用药方法有直接小剂量的联合用药或固定剂量的复方降压制剂作为首选一线用药。 联合用药的药物组合： 1、以利尿剂为基本的联合用药 （1）利尿剂加ACEI或血管紧张素受体拮抗剂（ATRA） 利尿剂激活肾素血管紧张系统（RAS），可增强这两类药对RAS系统的阻断作用。此外，ACEI可防止由于利尿剂或心衰所致电解质丢失如钾、镁等不良反应。 （2）利尿剂与阻断剂和或1受体阻断剂合用 利尿剂增加心率作用可被阻断剂制约，阻滞剂潴钠作用又被噻嗪类利尿剂所低消。在扩、缩血管作用上，噻嗪类利尿剂可使阻滞剂的缩血管作用抵消，而使阻滞剂的扩血管作用更强。,2、以CCB（钙离子拮抗剂）为基础的联合用药 （1）CCB加ACEI：在扩血管方面，CCB有直接扩张动脉作用，而ACEI通过阻断RAS降低交感活性，能扩张动、静脉，因此有协同降压作用。另由于ACEI有扩张静脉作用，又可抵消双氢吡啶类CCB常见的踝部水肿副作用。该两种药物在抗增殖，减少尿蛋白等方面有协同作用。 （2）CCB加阻滞剂：两者对外周血管扩张有叠加作用，常见的首剂低血压反应更明显。 （3）双氢吡啶类CCB与阻滞剂合用：阻滞剂的缩血管作用、降低心输出量（CO）及心率的作用被双氢吡啶类CCB扩血管及轻度增加CO作用所抵消，降压作用加强。,3、两种以上药物的联合 （1）ACEI+CCB+DCT(利尿剂)受体阻滞剂：是目前最常用的治疗顽固性高血压用药组合之一。 （2）美国FDA及欧洲批准上市的有四种：依那普利非洛地平、氨氯地平苯那普利、依那普利地尔硫唑及群多普利缓释异搏定。 （3）国内复方制剂：复方降压片（利血平肼苯哒嗪DCT）、复方罗布麻片（胍乙啶肼苯哒嗪罗布麻）、珍菊（可乐啶DCT）、降压片（可乐啶DCT肼苯哒嗪）、复方卡托普利（ACEI+噻嗪类）。该类药含有噻嗪类，故对有高血脂、高血糖、高尿酸血症及低血钾者要慎用。,高血压病的“个体化”用药选择,1、中年单纯舒张期高血压： 双氢吡啶类CCB如非洛地平、氨氯地平等。缓释异搏定（如特拉唑嗪、压宁定等）CCB与ACEI对舒张期高血压病人治疗后有相同程度的减少左室重量指数的作用，因此合用可能效果更好。 2、老年高血压： 多为收缩期高血压，脉压差较大且多为盐敏感高血压。舒张功能常先受损，周围血管交感活性减退，因此，对利尿剂、ACEI、双氢吡啶类CCB及阻滞剂都可选用。老年高血压波动大升高，尤其在清晨时出现血压急骤升高，则应给长效药物（首选长效钙离子拮抗剂，其次为ACE或利尿剂），短效药物仅用耒控制突然血压升高。 3、肥胖： 选择脂溶性药物效果好。如美多心安、尼莫地平、福辛普利、雷米普利等。若伴有胰岛素抵抗及糖尿病，则选用ACEI或A受体拮抗剂及非双氢吡啶类CCB、长效双氢吡啶类CCB、氨氯地平及非洛地平，利尿剂如吲哒帕胺，1受体阻滞剂及阻滞剂等。 4、高血压伴左室肥厚：首选ACEI利尿剂，限盐、注意减轻体重。,5、高血压伴冠心病 ： 首选阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂。避免降压过快引起反射性心动过速。6、高血压伴心衰：首选ACEI螺旋内脂类利尿剂，不用钙离子拮抗剂和阻滞剂。7、高血压合并糖尿病：首选ACEI、阻滞剂，也可用钙离子拮抗剂，不宜用大剂量利尿剂和受体阻滞剂。8、高血压合并高脂血症：首选减轻体重、减少热量，受体阻滞剂或ACEI、钙离子拮抗剂，不宜用大剂量利尿剂和受体阻滞剂。9、高血压合并肾脏病变：可选钙拮抗剂或ACEI（肾功严重受损者不宜用）10、高血压伴痛风及高尿酸血症：可选钙拮抗剂、血管紧张素受体拮抗剂不宜用利尿剂。11、高血压伴哮喘、慢支、肺气肿：可选用钙拮抗剂，不宜用受体拮抗剂或受体拮抗剂。12、高血压伴消化性溃疡：用可乐定不用利血平、降压灵。13、妊娠期高血压：可选硝苯地平、肼苯达嗪、哌唑嗪、阻滞剂，避免使用ACEI、AT受体拮抗剂、利尿剂等。,高血压治疗效果不好的可能原因,药物因素 剂量过小，药物疗效短，药物作用时间不能控制24小时血压。不适当合用其它药物：同时服用拟交感神经药，减轻鼻粘膜充血剂；可卡因、咖啡因及其它兴奋药；口服避孕药、肾上腺皮质类固醇药。治疗顺从性差 因副作用或医疗费用不服药，未坚持规律服药或多漏服；对医生指导误解，记忆力减退。假性顽固性高血压 白大衣或诊室性高血压；老年假性高血压（因外周动脉硬化所致）。伴随条件 吸烟，饮酒（日1两），紧张或兴奋，过度通气，肥胖，睡眠呼吸暂停综合征，胰岛素抵抗或高胰岛素血症，慢性疼痛，强烈血管收缩等。,附：血压测量方法、注意事项及测量血压的仪器,1、血压测量方法： 血压易受生理活动，环境因素，心理状态等因素的影响，为保证血压数据可靠，必需掌握好血压测量方法。（1）血压计放在受检者右臂侧，大约心脏水平部位。袖带要平整、舒适地绑在右臂，下缘放置在肘关节前自然皱拍上方的2.5cm处不能太松或太紧，使气带中心正好位于肱动脉的部位。如果袖带太松测得血压偏低，太紧则测得血压偏高。（2）确定最高充气压。快速充气，待触知肱动脉脉搏消失后，这时血压计上读数就是“脉搏消失压”；继续充气、直至压力水平比脉搏消失压高30mmHg时，这个数值即为“最高充气压”。在检测血压时，如使用标准血压计测量血压，都必须充气至这个水平。（3）测量时，听诊器膜式听头放在肱动脉部位，但不与袖带或皮管接触，轻按使听诊器和皮肤全面接触。关紧气阀、稳定地充气达到“最高充气压”水平，放松气阀，使汞柱液面以每秒2mmHg左右的速度下降。第一音为收缩压，消失音为舒张压，待30秒2分后在一臂再进行第二次及第三次血压测量。 （4）血压读数必须以水银柱液面的顶端最接近的上方刻度为准。如水银面在两个刻度之间，读数应取上值，且尾数只能为偶数。 （5）目前血压计标有国际单位（kPa）和mmHg，换算方法1kPa7.5mmHg。因kPa误差大，现仍多用mmHg计数。,2、测血压注意事项（1）室内安静明亮，温度适宜（21摄氏度左右）。同时要具备休息条件，供被测者用。（2）在测量前，被测者至少安静休息1020分钟，精神放松，排空膀胱，不饮酒、茶、咖啡等饮料。测血压前15分钟停止吸烟，避免在过冷或过热的环境中呆太长的时间，询问是否服用影响血压的药物等。（3）测血压前，核正血压计水银是否在零点，排气阀是否灵活，玻璃管是否清洁，袖带是否合适，有无漏气现象。（4）测量者态度要和蔼，按正规要求测量血压。,3、血压测量仪器（1）水银柱式：较准确、可信度高、操作简单、价格便宜，是目前临床及科研主要的测血压器。（2）随机零点血压计：测压器也为水银柱式。其水银柱零点在一定范围内可随机发生，避免测量者的主观影响因素，主要在科研工作中使用。（3）气压表式血压计：用指针指示血压读数，其准确度不如水银柱式血压计，但误差在3 mmHg内是可以接受的。（4）电子血压计：近年耒发展较快的一种测量血压的仪器，家庭和个人使用较多。使用方便，价格偏贵，但其稳定性较差，误差较大。（5）动态血压计：对一天24小时的血压进行连续测量，通常每隔1530分钟测量一次，并自动记录到磁带上，然后输入计算机进行分析，可以避免“白大衣现象”，有利于了解被测量者全天的血压变化情况，更全面地评价抗高血压药物的疗效。,中医对高血压病的认识及治疗,一、病名关系二、治疗现状 1.有证辨证 按传统辨证施治治疗 2.无证辨病 3.病证结合,一、病名关系,1 、教材-眩晕 2 、国中局-风眩,二治疗现状,1.有证辨证 按传统辨证施治治疗,眩晕证治,概念: 由于风、火、痰、虚、瘀引起清窍失养，临床以头晕、眼花为主症的一类病证称为眩晕。 眩即眼花，晕是头晕，两者常同时并见，故统称“眩晕”。 其轻者闭目可止，重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出、面色苍白等症状。严重者可突然扑倒。,眩晕病证，历代医藉记载颇多。素问至真要大论认为：“诸风掉眩，皆属于肝”。灵枢海论认为其病因为“髓海不足”。灵枢 卫气认为：“上虚则眩”。 汉代张仲景认为痰饮是眩晕的发病原因之一。 元代朱丹溪倡导：“无痰不做眩”。、 明代张景岳认为“眩晕的病因病机虚者居其八九，而兼火兼痰者十中一二耳”,病因病机,1 、 肝阳上亢 素体阳盛，肝阳上亢，发为眩晕；或因长期优郁恼怒,气郁化火,使肝阴暗耗,风阳升动,上扰清空,发为眩晕;或肾阴素亏,肝失所养,以致肝阴不足，肝阳上亢，发为眩晕。 2 、 气血亏虚 久病不愈，耗伤气血,或脾胃虚弱，生化气血乏源，以致气血两亏，气虚则清阳不展，血虚则脑失养，皆能发生眩晕。 3 、肾精不足 肾为先天之本，藏精生髓，若是先天不足，肾阴不充，或老年肾亏，或久病伤肾，或房劳过度，导致肾精亏耗损，不能生髓，而脑为髓海，髓海不足，上下俱虚，发生眩晕。 4 、 痰湿中阻 嗜酒肥甘，饱食劳倦，伤于脾胃，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，则清阳不升，浊阴不降，引起眩晕。 本病病位在清窍，由脑髓空虚，清窍失养，或痰火上逆，扰动清窍，与肝脾肾三脏关系密切，其病机以虚者居多。,鉴别诊断,中风 中风昏仆与眩晕昏仆相似，且眩晕多位中风先兆，但是眩晕患者无半身不遂、昏仆不省人事、口舌歪斜及舌强语言蹇涩等表现。 厥证 眩晕发作严重者也有晕眩仆倒表现，但是厥证一般无昏迷不醒人事的表现。 痫病 鉴别要点是痫病昏仆必有不省人事，且伴有口吐痰沫，两目上视，抽搐，猪羊叫声等症状。,辨证要点,辨脏腑 眩晕病在清窍，但是与肝脾肾功能失常关系密切。 辨虚实 眩晕以虚证居多，夹火夹痰兼有之。 辨标本 眩晕以肝肾阴虚、气血不足为本，风、火、痰、瘀为标。,证候