社区高血压管理

社区医生高血压的防治管理,高血压患病率上升迅速 高血压患者人数已逾1.6亿人总人口的增加老龄化的加速人群血压水平的进一步上升,高血压的流行趋势和防治现状,中国的高血压患病率,a: : According to national census data in 1964 and WHO diagnosis criteria in 1978.#: SBP141 mmHg or DBP91mmHg, without consideration on use of medication.*: SBP140 mmHg or DBP90 mmHg or on medication in 2 weeks.,高血压控制状况,美国,NHANES I,1976-80,美国,NHANES II,1988-91,中国,高血压调查,1991,知晓率,51%,73%,27%,治疗率,31%,55%,12%,控制率,10%,29%,3%,美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：JNC VI；陶寿淇等，中国高血压杂志 1995。*: 内部资料。,中国,高血压调查,2002*,30.2%,24.7%,6.1%,高血压发病的危险因素,不可改变的危险因素 可改变的危险因素,年龄 超重、肥胖 性别 膳食高盐、低钾、低钙 遗传因素 长期超量饮酒 缺乏体力活动 长期精神紧张,高血压的危害,血压水平升高,高血压预防,健康生活方式的四大基石是什么？,世界卫生组织推荐健康的生活方式，即：合理膳食适量运动戒烟限酒心理平衡它不仅适用于冠心病，也适用于高血压的一级预防,（1）合理膳食：概括为两句话：一、二、三、四、五；红、黄、绿、白、黑。一是指每日一袋牛奶。二是指每日200300g碳水化合物。三是指每日三份高蛋白食品，每份高蛋白食品相当于：2两鸡鸭；2两鱼虾；1两瘦肉；一个大鸡蛋；2两豆腐；半两黄豆。四是指四句话：有粗有细；不甜不咸；三四五顿；七八分饱。五是指每日500g蔬菜和水果。,红指红葡萄酒每日饮50100ml。黄指黄色蔬菜：如胡萝卜、红薯、南瓜、玉米、西红柿等。绿指绿茶。白指燕麦粉或燕麦片其含有较大米、小麦更丰富的蛋白质能降低血脂。黑指黑木耳：其具有调节免疫功能及降血脂作用。,（2）适量运动主张有氧运动，如：步行、慢跑、游泳、健身操、登楼、登山等。坚持三个原理：有恒、有序、有度。掌握“三、五、七”方式：“三”指每天步行三公里，时间30分钟以上；“五”指每周要运动5次以上；“七”指运动后心率加年龄约为170。（3）戒烟限酒。,（4）心理平衡是最关键的一项养心八珍汤：慈爱心 一片 诚信 为本好心肠 二寸 孝顺 常有正气 三分 奉献 不拘宽容 四钱 回报 不求以上几味药，置宽心锅中炒，文火慢炒，不焦不燥再放公平钵内研，精磨细研，越细越好，三思为本，淡泊为引；菩提子大小，和气汤送服，清分明月，早晚服用。,第二春之歌060岁为第一春，为耕耘、播种的时期。61120岁为第二春，为收获、享受的时期。人的自然寿命可活120岁，称为“永年”。半生戎马匆匆，半生悠悠从容。半百人生如烟，半亩桑田随缘。半客半友谈笑间，半醉半饱竟忘年。半工半歌半休闲，半人半佛半神仙。清风明月随意取，绿水青山任遨游。无忧无虑亦无求，百岁人生自风流。半之歌，乐无穷，半之情，得永年。,社区健康教育,广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健知识，引导社会对高血压防治的关注；倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社区人群高血压及其并发症防治的知识和技能，树立高血压及其并发症可以预防和控制的信念；鼓励社区人群改变不良行为和生活方式，减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生，改善社区人群生活质量，提高健康水平。,目的,社区健康教育,利用各种渠道（如讲座、健康教育画廊、专栏、板报、广播、播放录像、张贴和发放健康教育材料等），宣传普及健康知识，提高社区人群对高血压及其危险因素的认识，提高健康意识。根据不同场所（居民社区、机关、企事业单位、学校等）人群的特点，开展生活/工作/学习场所的健康教育活动。开展社区调查，发现社区人群的健康问题和主要目标人群，并开展相应的健康教育。,方法,易患高血压的高危对象的确定标准,收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；BMI24kg/或28kg/，和/或腰围男85厘米，女80厘米）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒每日饮白酒100ml（2两）；男性55岁，更年期后的女性；长期膳食高盐。,高危对象健康指导,通过社区宣传相关危险因素，健康促进策略，提高高危人群识别自身危险因素的能力；提高对高血压及危险因素的认知，改变不良行为和生活习惯；提高对定期监测血压重要性的认识；利用社区卫生服务机构对高危个体进行教育，给予个体化的生活行为指导。,血压测量标准方法,测量工具：水银柱式血压计、电子血压计。袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3。袖带下缘应在肘弯上2.5cm。听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。相隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值记录。,血压测量标准方法,被测量者测量前一小时内应避免进行剧烈运动、进食、喝含咖啡的饮料、吸烟、服用影响血压的药物；精神放松、排空膀胱；至少安静休息5分钟。确定血压读数：所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数（0、2、4、6、8）。电子血压计以显示数据为准。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果。12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相 (变音)作为舒张压读数。,自我测量血压,自我测量血压简称自测血压。是指受测者在诊所外的其他环境所测血压。自测血压可获取日常生活状态下的血压信息。推荐使用符合国际标准的上臂式全自动或半自动电子血压计。正常上限参考值为135/85 mmHg 。自测血压值低于诊所血压值。自测血压有利于提高治疗依从性。,高血压的检出,机会性筛查在诊疗过程中发现血压增高者。利用各种公共活动场所，随时测量血压。重点人群筛查 在各级医疗机构门诊对35岁以上的首诊患者应测量血压； 高危人群筛查。健康体检筛查通过各类从业人员体检、单位及个人健康体检等测量血压。其他建立健康档案、进行基线调查、高血压筛查、义诊等进行血压测量。,高血压的评估1. 高血压的定义,在未用抗高血压药的情况下，非同日二次以上测量，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。收缩压140mmHg和舒张压90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊为高血压。,2. 高血压的常规检查,初诊者询问病史，家族史，生活习惯。体格检查：双上肢血压，心率，听诊（心肺、血管杂音）。实验室检查：血常规，尿常规，空腹血钾、血糖、血脂、肌酐、尿酸、心电图等。必要检查：X线、肾素，醛固酮、超声，影像。,血压水平分级,注：1、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的 分级为准。 2、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,影响预后因素,按患者的心血管危险绝对水平分层,注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。,高血压临床诊断评估及表述,高血压的诊断及临床评估内容：高血压的诊断：初次发现高血压，尚不能排除继发性高血压，可诊断为“高血压”。基本上已排除继发性高血压，可诊断为“原发性高血压”即“高血压病” 。高血压分级：按血压增高水平分为 1、2、3级。高血压危险度分层：按危险因素和高血压水平分为：低危、中危、高危、很高危组。高血压评估的书写模式： 写明诊断及血压级别。对危险度是否表述不做规定。,排除继发性高血压,常见继发性高血压如下：肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病药物引起的高血压,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；降压效果差，不易控制。,排除继发性高血压,高血压分级管理内容,管理级别的确定与调整,首次评估与确定管理级别 患者因高血压首次就诊时，根据血压高低、危险因素及治疗情况进行临床评估，确定管理级别，进行相应级别管理。 对定级有困难的患者，应请专科专家会诊，协助确定其管理级别。不定期评估调整管理级别 在社区卫生服务机构管理的高血压患者，出现病情变化、发生高血压相关疾病时，应及时对患者进行临床评估，重新确定管理级别，并按照新的级别管理要求进行随访管理。,管理级别的确定与调整,年度评估与管理级别的调整社区卫生服务机构医师（全科医师、责任医师）应每年对分级管理的患者进行年度评估。重新确定的管理级别与原管理级别不同的患者，应转入新的管理级别进行管理。社区医师对管理的患者进行年度评估、汇总。,高血压治疗,治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；老年收缩期高血压患者的收缩压降至150 mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病患者降至130/80 mmHg以下；如能耐受，还可进一步降低。在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。,非药物治疗的意义,有效降低血压 2-10 mmHg减少抗高血压药物的使用量最大程度地发挥抗高血压药物治疗效果 降低其它心血管危险因素,非药物治疗目标,控制体重：BMI（kg/m2）24 ； 腰围：男性85cm；女性80cm。合理膳食：减少钠盐，每人每日食盐量逐步降至6g；控制总热量；减少膳食脂肪；多吃新鲜蔬菜和水果；增加膳食钙摄入。戒烟：限制饮酒，白酒1两/日，葡萄酒2两/日，啤酒3mg/dL者慎用。袢利尿剂（如：呋塞米）多用于高血压急症或肾性高血压，一般不用于长期高血压治疗。剂量宜小，常与其它药物联合应用。定期检测血钾，鼓励多吃富含钾的蔬菜及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等,受体阻滞剂,用于轻中度高血压，尤其在静息心率较快（80次/分）或合并心绞痛时。与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用。常见的副作用：疲劳、肢体寒冷。可引起糖代谢、脂质代谢紊乱。,受体阻滞剂,少见的副作用： 支气管痉挛，胃肠不适、心动过缓等。相对罕见的副反应： 心力衰竭加重、肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高、皮疹、阳萎及性功能减退等。,受体阻滞剂,注意事项：用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞时，不用受体阻滞剂。停用受体阻滞剂可发生反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中如果必须，应逐渐停用。应用受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药。哮喘和周围血管疾病的患者禁用受体阻滞剂，心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。,钙拮抗剂（CCB）,适用于各种类型的高血压患者。尤其适用于合并冠心病心绞痛、肺心病、周围血管疾病、老年高血压、颈动脉增厚、糖耐量异常、肾脏损害的患者。对糖代谢和脂代谢无明显影响。,钙拮抗剂（CCB）,可能禁忌症：不稳定性心绞痛、急性心肌梗死和心功能不全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。非二氢吡啶类不宜与受体阻滞剂合用。,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,ACEI应用的临床优点：有效改善心力衰竭患者的预后延缓糖尿病肾病或高血压肾脏损害的进展逆转左心室肥厚降血压同时不影响心率、糖代谢和脂代谢。,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,临床应用的指征： ACEI是安全和有效的降压药物，可用于治疗各级高血压，尤其适用于高血压伴有： 1）左心室肥厚； 2）左室功能不全或心力衰竭； 3）心肌梗死后心室重构； 4）糖尿病； 5）周围血管病、雷诺现象或抑郁,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,禁忌症: 妊娠，双侧肾动脉狭窄，副作用：干咳、首剂低血压反应、高钾血症、肌酐升高。最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。使用特别注意：低血压反应、高钾血症、肾功能减退。,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,血管紧张素受体拮抗剂是较新的一类降压药物，其适应症与禁忌症同ACEI。 咳嗽发生率低，适用于对ACEI不能耐受的患者。但低血压、高钾、肌酐升高等不良反应的发生率同ACEI。,受体阻滞剂,主要用于轻、中度高血压。有改善脂质代谢异常和糖耐量异常的作用。减轻前列腺增生患者的尿路梗阻症状。体位性低血压，尤多见于老年单纯性收缩期高血压、脑血管病、糖尿病患者。,受体阻滞剂,注意事项:为防止体位性低血压，首剂应减半，并在入睡前服用。随疗程延长易产生耐药性，应根据血压变化调整剂量。,降压药物的选择（1）,降压药物的选择（2）,降压药物的选择（3）,降压药物的联合应用,临床试验结果支持的降压药组合,利尿剂和受体阻滞剂（糖脂代谢异常者慎用）利尿剂和ACEI或ARB钙拮抗剂 (二氢吡啶)和受体阻滞剂钙拮抗剂和ACEI或ARB钙拮抗剂和利尿剂受体阻滞剂和受体阻滞剂；,联合用药方式,采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。,高血压社区分级分层防治参考方案表（1）,高血压社区分级分层防治参考方案表（2）,高血压社区分级分层防治参考方案表（3）,高血压社区分级分层防治参考方案表（4）,高血压社区分级分层防治参考方案表（5）,高血压社区分级分层防治参考方案表（6）,特殊人群高血压处理,老年人,老年人降压治疗同样受益，降压药应从小剂量开始，逐步降压，尤其体质较弱者。 注意原有的以及药物治疗后出现的体位性低血压。 老年人有较多危险因素、靶器官损害，合并心血管病、糖尿病等情况也较多，常需多药合用。血压目标：SBP150 mmHg,冠心病,稳定性心绞痛：首选受体阻滞剂或长效钙拮抗剂急性冠状动脉综合征：选用受体阻滞剂和ACEI心肌梗死后：用ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。血压目标：130/80 mmHg,高血压合并心力衰竭,症状少者用ACEI和受体阻滞剂症状多的可将ACEI、受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用血压目标：改善心功能,高血压合并糖尿病,ACEI、ARB为首选。要求将血压降至130/80 mmHg以下。常合用钙拮抗剂、小剂量噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂。糖尿病是血管病，降压治疗净效益大于降糖效益,慢性肾脏疾病,血压应严格控制在130/80 mmHg以下；尿蛋白大于1g/d时血压应控制在125/75 mmHg以下；ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重度患者须合用袢利尿剂。ACEI、ARB应用：血肌酐 3 mg/dl监测血肌酐 2-4周升高30%的可用，大于30%的慎用,脑血管病后,有短暂性脑缺血发作或脑卒中史(非急性期)者，进行适度的降压治疗均能减少卒中的再发。噻嗪类利尿剂、ACEI与利尿剂合用及钙拮抗剂等有利于减少脑卒中再发事件。血压目标 220mmHg和/或舒张压130mmHg无论有无临床症状都应视为高血压危象。,高血压急症,常见高血压急症包括以下情况：高血压伴有急性脑卒中高血压脑病急性心肌梗死急性左室衰竭伴肺水肿不稳定性心绞痛主动脉夹层动脉瘤等,高血压急症,高血压急症