基层门诊高血压诊治常见问题医师2005-11

1,基层门诊高血压诊治常见问题 西安交通大学 第一医院心血管内科 田 刚,？,2,男性，36岁，因夜间突发胸闷气短、咳大量泡沫样痰就诊。入院时发现血压210/130mmHg，X线心影为靴型，肺淤血。心电图左心室肥厚。既往体健。父母均患高血压。男性，52岁，血压持续增高6年。1月因感头晕测血压为160/100 mmHg。间断服用心痛定、复方降压胶囊等。血压基本维持在130150/7090mmHg。此次，感头晕加重就诊。测血压为170/100mmHg，尿蛋白1.5g/24h。兄患高血压。男性，72岁，血压180/90 mmHg，无症状。心电图和X线胸片示中度左室增大。血电解质正常。有高血压家族史。 初步诊断程序 治疗宜采用什么药物 血压目标值各为多少,病 例,3,女性，67岁，以发现血压高20余年，气短，心慌6就诊。20余年前于查体时发现血压为160/100mmHg，此后间断服用“复方降压片”，“心痛定”等药物，血压波动于140180/90120 mmHg。平时患者偶有头晕，失眠，无劳力性心慌，气短，可从事日常活动而无明显不适。6小时前，于睡眠中突感气短，心慌而憋醒，伴咳嗽，出汗，吐少量白色泡沫痰，坐起后稍有缓解，遂来就诊。近来无发热，咳嗽。饮食二便正常。既往有“糖尿病”，有高血压家族史。门诊血压160/100mmHg, 随机血糖13.1mmol/L。 初步诊断程序 治疗宜采用什么药物,病 例,4,概 述, 我国高血压的患病率为11.3%, 患病达1亿人 积极降压对心血管危险的降低显著优于一般降压 严格控制血压 联合用药 如何针对高血压的不同人群，选择具有良好经济效益的治疗药物,5,JNC-7新信息, 50岁以上成人，与舒张压（DBP）相比，收缩压（SBP）是更重要的心血管疾病（CVD）危险因素 血压从115/75mmHg起，每增加20/10mmHg，CVD的危险性增加一倍 55岁血压正常的成人，未来发生高血压的危险为90% 收缩压120139 mmHg或舒张压8089mmHg，为高血压前期，应改善生活方式以预防CVD,6,高血压治疗新认识, 单纯降压不能完全保护靶器官 患者同时存在多重心血管危险因素综合评价和控制多重心血管危险因素 “高血压综合征”代谢综合征心率增快伴IR高尿酸血症 OSAS（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征） 不同大规模临床试验证明绝对获益率差异相当大,7,基层门诊高血压诊治常见问题, 初步诊断程序 不同人群目标血压值 抗高血压药物的合理应用高血压时间治疗学 经济学评价,8,初步诊断程序, 高血压诊断 高血压鉴别诊断 危险因素综合评估 靶器官损伤,9,高血压,家族史、环境因素,病因诊断,非同日三次血压,1.肾实质性高血压2.肾血管性高血压3.多发性大动脉炎4.内分泌性高血压 原醛 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症5.其它,继发性高血压,原发性高血压,鉴别,10,不同人群目标血压值,目标：通过对高血压的预防和治疗，最大限度地降低心血管疾病患病率及死亡率推荐的目标血压 普通人群:140/90mmHg 中、青年: 达到理想或正常水平（120/80mmHg或130/85mmHg） 糖尿病人:130/80 mmHg 慢性肾脏疾病:1g/天，125/75mmHg） 老年人:50%）每天服用一次，能持续24小时的降压效果，包括防止清晨血压急剧升高，起到平稳降压，保护靶器官，减少心脑血管事件发生的危险 可提高患者治疗的依从性 Greenberg汇总了26项临床研究的结果： 每日3次用药与每日1次相比，坚持用药的比例分别为52%和73%,26,缓释制剂与控释制剂的不同,缓释与控释制剂系指利用适当辅料或采用特殊工艺，使药物的溶出和吸收延迟，从而达到延长作用时间目的的制剂，均属长效制剂。通常所含药量比相应一次剂量的普通制剂多，工艺也较复杂。 定 义控释制剂：指口服药物在规定的释放介质中缓慢地恒速或接近恒速释放药物的 制剂。 缓释制剂：指口服药物在规定的释放介质中，缓慢地非恒速释放药物的制剂。 缓释制剂和控释制剂的区别 控释制剂以零级速度释放药物，恒速释药（定时定量），可以得到更为平稳的血药浓度，峰谷波动更小，保证了药物的长效。缓释制剂以一级速度释放药物，释药量先多后少,27,JNC-7新信息, 噻嗪类利尿剂可作为大多数无合并症的高血压患者（占25%）的起始治疗，可单独或与其它类型的降压药物联合应用 伴有高危因素的高血压（占75%）是其它各类降压药 物（ ACEI、ARB、BB、CCB ）的强适应证 多数患者需要2种或2种以上的降压药才能使血压达标（140/90mmHg，糖尿病或慢性肾病70岁脑力/体力劳动体位变化吸烟,饮酒高钠饮食咖啡药物（如口服避孕药）交感神经系统RAS系统血浆皮质基素浓度NO水平,人口特征外在因素神经内分泌系统,White WB. Blood press monit 2001;6:63-72,39,血压与高血压靶器官损害, 24小时血压水平与靶器官损害呈正相关 24小时血压监测(ABPM)更有效解读靶器官损害 高血压患者于清晨高发心脑血管事件 夜间血压增高对心、脑、肾等靶器官损害比较大，已达共识 而清晨心血管病发生率较高，此与清晨高血压（血压晨峰)时段相吻合,40,血压的“晨峰”现象与心脑血管事件的“清晨危险”, 心肌缺血 心肌梗死 心源性猝死 中风,41,Rocco et al, Circulation 1987; 75: 395-400,心肌缺血发生的周期节律,32例患者Holter 监测，衡量患者ST段降低,42,心肌梗死发生的周期节律,每6个小时内急性心肌梗死发作人数,0:00-5:59 6:00-11:59 12:00-17:59 18:00-23:59,心梗发作时间,+40%,2500020000150001000050000,清晨的心肌梗死的危险较 24小时平均高40%,43,心源性猝死发生的周期节律,每6小时内心源性猝死的发作人数,心源性猝死发作时间,0:00-5:59 6:00-11:59 12:00-17:59 18:00-23:59,+29%,6000500040003000200010000,清晨的心源性猝死的危险较 24小时平均高29%,44,00:00-2:59 3:00-5:59 6:00-8:59 9:00-11:59 12:00-14:59 15:00-17:59 18:00-20:59 21:00-23:59,实际中风发作与预计发作的比例 (%),中风发作的周期性节律,时间,所有类型中风缺血性中风出血性中风一过性脑缺血发作,180160140120100806040200,+49%,45, 认识血压的节律变化规律及其与心脑血管事件有关系，对临床上进行高血压的治疗具有重要的指导意义。 理想的降压药物，除应具有良好的顺应性外，应能在24小时内平稳降压，显著降低患者清晨血压，使高血压患者安全度过心脑血管事件高发时段；能够恢复患者“正常”的血压模式，降低血压变异性，有效保护靶器官功能。这就是高血压的“时间治疗学（Chronotherapy）”,高血压的“时间治疗学”,46,高血压治疗的变迁,降压药,日服一次的24小时降压药,日服一次符合时间治疗学的降压药物,Prisant L. American Journal of Hypertension 2001;14:277S-279S,47,高血压时间治疗学的原则, 时间治疗学根据人体的时间生物学特点，使药物作用符合疾病的发作节律，以优化治疗、减少不良反应 高血压的时间治疗学 恢复血压的24小时“正常”节律、安度清晨危险 优化治疗方案 谷峰比值高 日服一次的长效降压药 24小时全程平稳控制血压， 恢复正常的血压模式,48,狭义的清晨高血压患者，根据清醒前后血压变化，分为以下三种情况： 清醒前60分钟，BP开始上升，清醒后继续上升，上午9-10时达高峰，清晨高血压时段在上午6-10时； 清醒时BP升高，醒后2h内仍有缓慢升高； 清醒后BP升高，老年人群清醒后血压陡然升高较为普遍。清醒前1h，醒后3小时清晨高血压可能对心血管事件产生影响。,清晨高血压,49,清晨高血压发病机制涉及神经内分泌等因素，确切机制有待阐明。,清晨高血压机制,50,清晨高血压的处理, 非药物治疗 清晨起床后动作宜慢，活动量要小,51,药物治疗：采用长效药物, -受体阻滞剂阻断交感神经活性 -受体阻滞剂 清晨高血压可能与受体兴奋有关 CCB 尤其长效非二氢吡啶类可能更好，可减轻交感神经活性 ACEI和ARB除涉及RAS，还有功能上-B作用,清晨高血压的处理,52,高血压时间治疗学小结,没有时间概念的治疗学有造成医源性死亡的危险，时间治疗学可明确改善费效比。控制清晨血压，安度清晨危险，减少心血管事件发生,53,高血压药物的换药时间,主要是病人有些顾虑 一个是怕药吃长了会有副作用的累积，二是怕药吃长了会失效或疗效变差，这些是没有必要的！ 如果长期用药，血压稳定，频繁改药是血压控制不好的重要因素,54,抗高血压药物的经济学评价, 治疗高血压的经济学评价中，成本-效果分析是最常用方法其 特点是成本用货币(C)单位，效果(E)用临 床单位或生物学单位。 效果常用增加的获得的生命年数表示。 净成本 C/E比值= - 增加获得的生命年数 C/E比值表示每获得一个生命年所需支付的净成本。这个比值越小越好。,55,抗高血压药物的经济学评价, 单纯轻-中度高血压，血压既是疗效指标，也可作为临床终点的替代指标 抗高血压药物的费用仅仅为高血压治疗成本的一部分，还包括不良反应的处理及非药物费用，高危人群的治疗成本还包括降低并发症以及随访与监测费用，因此， 费/效比越小越经济，而不是药费越便宜越好 药物控释/缓释剂型的成本-效果比尚不清楚,56,治疗高血压的经济学影响因素, 患者的危险水平 年龄 药物的临床疗效血压控制水平，也包括对临床终点时间的影响 治疗的依从性和安全性,57,治疗高血压经济学评价, 抗高血压药物的经济学评价不仅涉及药物价格，还包括: 患者的危险水平，降压疗效和对临床重点事件的 影 响，以及治疗依从性和安全性。仅关注药物的价格是不够的，还应重视整体成本 联合用药虽时药物的治疗成本增加，但血压控制率也较单一用药明显增高。低剂量药物联合还可减少药物副作用。因此，药物联合的效益可抵消处理单药治疗失败的部分额外费用，具有好的C/E比值,58,治疗高血压经济学评价, 单纯轻-中度高血压单纯轻-中度高血压患者的初始治疗选择利尿剂或受体阻滞剂而不是新型钙拮抗剂或ACEI制剂，具有良好的C/E比值 高血压高危人群 ACEI、血管紧张素II受体阻滞剂、长效钙拮抗剂作为高危人群的强适应征,以及为强化血压控制而联合用药，虽增加了药物费用，但因减少并发症的处理费用，反而节约了总的成本，还能延长患者的生存时间，实际上具有良好的成本-效果比,59,男性，36岁，因夜间突发胸闷气短、咳大量泡沫样痰就诊。入院时发现血压210/130mmHg，X线心影为靴型，肺淤血。心电图左心室肥厚。既往体健。父母均患高血压。男性，52岁，血压持续增高6年。1月因感头晕测血压为160/100 mmHg。间断服用心痛定、复方降压胶囊等。血压基本维持在130150/7090mmHg。此次，感头晕加重就诊。测血压为170/100mmHg，尿蛋白1.5g/24h。兄患高血压。男性，72岁，血压180/90 mmHg，无症状。心电图和X线胸片示中度左室增大。血电解质正常。有高血压家族史。 初步诊断程序 治疗宜采用什么药物 血压目标值各为多少,病 例,60,病 例,女性，67岁，以发现血压高20余年，气短，心慌6就诊。20余年前于查体时发现血压为160/100mmHg，此后间断服用“复方降压片”，“心痛定”等药物，血