急腹症1

蚌三院 秦永明,急腹症,急腹症是以起病急骤、腹痛明显为主要特征，并伴有胃肠功能紊乱或急性全身症状等一系列表现的临床综合征。 具有起病急、腹痛剧烈、发展快、病情重、变化多和病因复杂特点。 可涉及内、外、妇、儿各科，广义地，包括腹壁、腹腔内脏器、腹膜后脏器的炎症、梗阻、出血、损伤、循环障碍、穿孔、感染等个方面。,病 因 病因繁杂，涉及全身各有关系统，易于混淆。 1.腹壁疾病 腹壁炎症、脓肿、肌纤维组织炎、静脉炎，腹壁先天或后天因素造成结构薄弱，内脏器官疝出、嵌顿、绞窄等。 2. 腹腔內脏病变 腹腔脏器急性炎症：包括腹腔内脏器急性化脓性炎症和各种特殊原因引起的非化脓性炎症。常见于炎性肠病（如溃疡性结肠炎）、急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎等。 胃肠急性穿孔：胃、十二指肠溃疡病急性穿孔、癌性穿孔和急性肠穿孔（外伤性病理性）等。,腹腔脏器阻塞与扭转：急性胃扩张胃肠痉挛、急性消化道梗阻（粘连、嵌顿疝、肿瘤、套叠、扭转、粪石、假性结肠梗阻等）、胆道蛔虫病、胆道结石、胆道及胃肠道先天性疾病、外伤、出血及胆道良恶性肿瘤等。 腹腔脏器破裂出血（腹腔内出血）：外伤性肝、脾、胰破裂出血，肝癌破裂出血，夹层动脉瘤破裂出血，其他罕见原因引起的腹腔出血等。另外，腹腔脏器血管病变，如脾、肠系膜动脉梗死或血栓、急性门静脉炎及血栓、肝静脉血栓、腹主动脉瘤、夹层动脉瘤、肝脾血管瘤等。,3.腹膜后疾病 肾及输尿管结石，肾损伤、破裂、出血，肾梗死，腹膜后肿瘤，后腹膜出血等。 4.全身其他系统疾病 胸部疾病：肋间神经痛、肋软骨炎、胸膜炎、大叶性肺炎、气胸、肺脓肿、肺血管血栓形成、肺梗死、纵隔炎及肿瘤等。 心脏疾病：急性心肌梗死、心绞痛、亚急性细菌性心内膜炎。 全身性感染性疾病：腹型流感、腹型疟疾、败血症、急性播散性肺结核等。 变态反应及结缔组织病：腹型紫癜、腹型风湿热、系统性红斑狼疮、结节性多发性动脉炎等。,中毒性疾病及电解质紊乱：铅中毒、铊中毒、汞中毒及其他稀有金属中毒。低钾血症、低钠血症、高钙血症等。 代谢性疾病：糖尿病酮症酸中毒、低血糖、卟啉病、尿毒症等。 血液系统疾病：溶血性贫血，尤其是传染性红细胞增多症和急性血红蛋白性贫血，急性溶血，过敏性紫癜、白血病、恶性淋巴瘤等。 寄生虫病：寄生虫或幼虫在宿主体内移动，当潜入或穿通组织时可引起剧烈的腹痛 中枢神经系统疾病：脑血管意外、脑炎、腹型癫痫、癔症性腹痛等。 脊神经病变：带状疱疹等。,临床表现 1.性别与年龄 不同的年龄有不同的多发病，有些疾病只发生在特定的年龄组。 新生儿出现喷射性呕吐时，上腹部有强烈的蠕动波，呕吐物不含胆汁应首先考虑先天幽门梗阻的可能； 急性阑尾炎、溃疡病穿孔、肠扭转等男性多于女性 胆道疾患、胰腺炎等女性略多于男性； 中老年常见胆囊炎、胆石症、胃肠道癌肿及并发症（穿孔、出血、梗阻）、肠系膜血管栓塞或血栓形成等； 生育期如女性患者下腹痛，应首先排除生殖系统疾病，如异位妊娠破裂、子宫破裂、卵巢囊肿蒂扭转、破裂和急性盆腔炎等。,2.腹痛 腹痛发生的诱因：如饮食不洁、暴饮暴食、酗酒、油腻饮食等可诱发急性胃肠炎、胃扩张、胰腺炎、胆绞痛；嵌顿疝多与腹内压增加的因素有关；胆道蛔虫症常因驱蛔虫不当引发；外伤致突发腹痛应考虑腹内脏器损伤或破裂的可能。 腹痛发生的缓急：腹痛开始时较轻，以后逐渐加重，多为炎症性病变。腹痛突然发生，并迅速加重，多见于脏器破裂、穿孔、梗阻、扭转、绞窄等。,腹痛的部位：腹痛的部位对病变有定位意义，尤其是腹痛的始发部位和最痛部位对急腹症的鉴别有重要意义。 腹痛最初开始部位多是病变的部位。如上腹正中痛多为胃痛，右上腹部痛多为肝胆疾病，右下腹部痛为阑尾病变，左下腹部痛多为盆腔或乙状结肠病变，脐周痛常为小肠病变。 但腹痛部位与病变部位不符合者也不少见，如急性阑尾炎开始时疼痛在中上腹部或脐周围，以后转至右下腹。一旦病变波及到壁腹膜或腹后壁时，则病变局部腹痛明显。有些疾病虽表现为急性腹痛，而病变却在腹外器官，如肺炎、急性心肌梗死、急性心包炎等。,腹痛的放射：某些急腹症可有特定部位的放射痛，掌握这些特点对诊断很有帮助。胆道病疼痛可放射到右肩部；右膈下的任何炎症病变如膈下脓肿、肝脓肿、十二指肠穿孔等同样有右肩部放射性痛；肾绞痛可沿输尿管放射到同侧阴囊或大阴唇，或大腿内侧。脾破裂则可引起左肩放射痛，急性胰腺炎向左腰背部放射；子宫及直肠疾患多向腰骶部放射。,腹痛性质：常可反映病变的类型，而且腹痛性质的变化可显示病变发展情况。A.阵发性绞痛：多见于胃肠道、胆管和泌尿道梗阻性疾病，其表现为腹痛突然发生，短时内即可达到高峰，躯体屈曲、辗转不安，常呻吟、大汗、面色苍白等虚脱表现，持续一定时间后可自行缓解，间隔一定时间又反复发作，在缓解期内，患者腹痛可明显减轻。如胆道蛔虫所致的胆绞痛；痢疾、肠炎的肠绞痛。B.持续性胀痛：表示腹腔内有炎症存在或其他病理刺激，如出血和肿瘤的侵犯等。,C.持续性胀痛伴有阵发性加重：多表示有炎症的同时，还伴有空腔器官的梗阻。如开始阵发性绞痛，以后转为持续性胀痛，则为空腔器官的梗阻已并发炎症或已发生血运障碍。在急性阑尾炎持续性疼痛后突然减轻而体征未见好转甚至加重者，应警惕炎症穿孔；腹痛突然发生，呈持续性剧烈拧痛，常向腰背部放散，不能自行缓解，可能为肠扭转、卵巢囊肿蒂扭转及脾蒂扭转等。溃疡病急性穿孔，急性出血性坏死性胰腺炎，由于消化液及炎性液体刺激腹膜，致使腹痛突发，可因体位变化、深呼吸或咳嗽而加重，伴有腹肌紧张、腹部拒按；烧灼样上腹痛，伴有反酸可能为胃、十二指肠溃疡所引起。,腹痛程度：腹痛的程度与患者的敏感、病变性质及刺激物有关，而患者的主观感觉，由于个人痛阈不同、差异很大。空腔脏器穿孔的腹痛最剧烈，呈持续性刀割样，如胃、十二指肠溃疡穿孔，胆囊穿孔等；急性内出血腹痛较轻，如实质性脏器破裂、宫外孕破裂等；尿液的刺激作用小，尿外漏时引起的腹痛多不剧烈；急性炎症的腹痛较重，如急性阑尾炎、急性胆囊炎等；腔道梗阻时腹痛较剧烈，患者常辗转不安，如急性肠梗阻、胆石症等。,3.腹痛伴随症状 腹腔内的急性病变多发生于消化道，同时腹腔内的急性病变也影响消化道的功能，如腹膜炎或腹腔内出血等，因此腹痛时常伴有食欲降低、腹胀、腹泻、便秘等症状，尤以恶心、呕吐最为常见。急腹症不伴有任何消化道症状时，应考虑腹腔以外病变产生腹痛的可能。,（1）恶心、呕吐：是急腹症的重要症状，其意义仅次于腹痛。仔细了解呕吐出现的时间和吐出物的性质、多少等对鉴别诊断有帮助。呕吐原因：腹膜或肠系膜神经末梢受到刺激，如胃、十二指肠溃疡急性穿孔、急性胰腺炎等引起反射性呕吐；因消化道梗阻引起机械性呕吐，如肠梗阻；毒素吸收刺激延髓中枢发生中枢性呕吐，是腹膜炎晚期严重毒血症的表现。呕吐发生时间：呕吐不伴有腹痛或在腹痛之前，大多不是外科情况，多见于急性胃炎；腹痛同时伴剧烈呕吐，多为梗阻性疾病，如肠梗阻、肠扭转、肠套叠、肾绞痛、胆石症等。剧烈腹痛后发生呕吐，多系强烈的病灶刺激，如绞窄性肠梗阻、溃疡病穿孔、急性胆囊炎及急性胰腺炎等；病变晚期发生呕吐，见于腹膜炎、胃扩张、麻痹性肠梗阻或低位梗阻等。,呕吐频度：早期频繁性呕吐，多见于高位肠梗阻和腹腔脏器重度炎症疾患；病变晚期呕吐，多见于低位肠梗阻及中毒症状严重的患者。呕吐的性状：呕吐酸味液体，见于胃酸分泌过多，胃、十二指肠溃疡并发幽门梗阻；呕吐物有酸臭味，多见于幽门梗阻、急性胃扩张及胃潴留等胃排空障碍性疾病；粪性呕吐常见于小肠低位梗阻、晚期结肠梗阻或胃结肠瘘等；呕吐蛔虫可见于肠蛔虫病及胆道蛔虫病，但却未必就是急腹症的病因，食后即吐出原食物或伴随吞咽困难者，多见于食管、贲门或胃梗阻性疾病，如癌肿、炎症、憩室、狭窄或痉挛等；呕吐物含有大量食物及胆汁者为十二指肠梗阻，如胰头癌、十二指肠肿瘤及狭窄等；呕吐频繁且吐出物呈血性者，多见于肠管绞窄、坏死等；呕吐呈喷射状并有大量鲜血，见于食管下段胃底静脉曲张破裂；咖啡样呕吐物多见于胃、十二指肠溃疡及胃癌。,（2）腹胀伴上腹部膨隆首先考虑急性胃扩张；腹痛伴全腹膨隆，可能是原发性腹膜炎和麻痹性肠梗阻； 腹痛伴下腹部膨隆或出现肠形可见于闭襻性肠梗阻、肠扭转或腹腔内占位性病变； 胃肠道梗阻引起的腹胀，常伴有肠型或蠕动波； 腹膜炎症引起的腹胀，常有持续性胀痛，肠鸣音减弱或消失，X线可见肠胀气及气液平面；腹腔积液引起的腹胀，腹部叩诊有移动性浊音，腹腔穿刺对腹腔积液的原因及性质的判断有重要意义。,呕吐与其他症状的关系：呕吐后腹痛缓解者多提示幽门梗阻；肠梗阻患者呕吐后腹痛多不能缓解；呕吐伴有黄疸者，多为肝、胆、胰疾病；呕吐伴休克者常提示可能绞窄性肠梗阻存在。,(3)排便、排气异常：急腹症常伴有排便规律及大便性质的改变。注意有无便秘及大便是否含脓血，均可给诊断提供依据。腹痛、呕吐、腹胀、排便排气停止是肠梗阻的主要特点，由于梗阻以下残存的粪便和气体可被排出，或排出少量结肠黏液，因而早期应与肠炎鉴别；,剧烈持续性腹痛并有血样粪便，多因肠血运障碍所致，如肠系膜血栓形成；有房颤患者，可由肠系膜动脉栓塞或血栓形成所致；盆腔脓肿因直肠受到刺激，可出现大便次数增多、里急后重，但排出的大便主要是黏液，便后腹痛并无明显缓解；若腹泻发生在腹痛之后，排便后腹痛即有明显好转，则多属非外科急腹症，但急性阑尾炎早期，尤其是儿童，腹泻较常见，不要误诊为肠炎；,腹痛伴有便秘，首先考虑肠梗阻和急性腹膜炎。由于肠管受到炎症刺激及毒性物质被吸收后，使蠕动变慢，肠内容物的水分减少所致；腹痛脓血便，应考虑菌痢、结肠癌等；出血性坏死性肠炎往往排出特殊臭味的果酱样便；过敏性紫癜常排出暗红色或鲜红色便，并伴有皮肤紫癜和关节痛；幼儿腹痛并排出果酱样液便，应考虑肠套叠；柏油样便见于上消化出血，一般溃疡病出血60ml以上即可排出黑粪；白陶土便见于胆道梗阻等。,（4）排尿异常：排尿困难、尿频、尿急或尿留与腹痛同时存在常见于泌尿道感染。 腹痛伴血尿常为泌尿系统结石症状；输尿管相邻器官有炎症时，如阑尾脓肿或盆腔脓肿，亦引起尿频、尿急、血尿，应注意鉴别； 腹外伤腹痛伴血尿，常见于肾挫伤；如尿量减少，出现少尿或无尿，应考虑血容量不足或肾功能障碍，或尿路梗阻等。,（5）发热：大多数外科急腹症都有不同程度的发热，热度的高低及其与腹痛出现的先后有不同的临床意义。发热在先、腹痛在后多不是外科急腹症，可见于肠系膜淋巴结、胸膜炎、肺炎等； 幼儿急性阑尾炎早期可有发热，并可有上呼吸道感染等症状， 成人急性阑尾炎如有穿孔或伴门静脉炎等时可发高热； 腹痛初期有发热，并逐渐加重，表示腹腔内脏器官有炎性病变； 急性腹痛伴寒战、高热多为脓毒血症，若伴有黄疸和低血压，则提示急性梗阻性化脓性胆管炎等。 老人中有些严重的急腹症病例如急性出血性坏死性胰腺炎、急性肠绞窄、胃穿孔、腹腔内大出血等，伴有严重毒血症或休克，体温可以升高，甚至低于正常。全身症状重而体温低，表示病情严重。,（6）黄疸：急腹症中能引起黄疸的疾病有多种，以肝、胆、胰疾病为多见。胆石病、胰腺等良性疾病引起的黄疸，以轻、中度为多；急性阑尾炎穿孔致局限性或弥漫性腹膜炎，可有高热伴寒战，若出现黄疸要考虑继发性门静脉炎。,（7）休克：急腹症伴有休克者病情多严重，须迅速积极抢救。多见于以下情况： 内出血，如腹主动脉破裂，肝、脾破裂出血，胃，肠道大出血等； 腹腔内空腔脏器绞窄、坏死穿孔，如肠扭转、绞窄性肠梗阻、胃、十二指溃疡穿孔等； 腹内严重感染，如梗阻性化脓性胆管炎、急性坏死出血性胰腺炎、晚期腹膜炎、胃肠穿孔等。这些患者多表现烦躁不安或表情淡漠，标志着病情严重，此时多伴有水，电解质紊乱，酸碱平衡失调。,（8）腹部包块： 腹痛前先有肿块，多考虑肿瘤或瘤蒂扭转，如卵巢囊肿蒂扭转等。 若腹痛后出现或腹痛同时伴发腹部肿块，应考虑炎性肿物，如阑尾周围脓肿、肠套叠、绞窄肠梗阻等。,4.既往病史 着重询问过去有无类似发作、频度及规律，以往的患病、手术史、外伤，以及长期接触某种有害物质的职业史等。过去有慢性节律性上腹痛史，与饮食有关则可能为溃疡病，若有呕吐、黑便，应多考虑溃疡病出血；如呕吐隔日腐臭食物为幽门梗阻；如突然上腹剧痛并迅速波及全腹为溃疡急性穿孔。5.月经史 对有生育能力的女性患者详细询问月经史对急腹症的诊断和鉴别诊断重要意义。如已婚妇女有月经过期史，突发生下腹痛伴阴道出血、休克，应首先考虑宫外孕破裂；两次月经之间出现腹痛，应考虑卵巢滤泡破裂；而黄体破裂则在月经中期以后，即在下次月经前14d以内等。,体检所见表情：面色苍白，表情淡漠，躁动不安，昏迷，反应病情危重，可能发生休克或急性出血性疾病。体位：空腔脏器穿孔时，患者多强迫屈曲卧位不敢活动，而梗阻性疾病时，患者大汗淋漓，辗转不安。皮肤黏膜：如腹痛伴有黄疸多为胆道病、胰腺肿瘤、肝脓肿等；面色、眼结膜苍白提示出血。体温、脉搏、呼吸、血压：如高热、脉搏洪大为急性炎症性疾病，脉搏细而无力为失血性或中毒性休克表现。,腹部检查：腹部检查的范围包括上至两乳，下至两侧腹股沟，按一般体格检查进行，即视、触、叩、听。视诊：首先观察腹部有无手术瘢痕，腹部轮廓是否对称，有无局部隆起、静脉曲张、肠型及蠕动波等。接着观察患者的腹式呼吸运动，腹膜炎时引起腹肌紧张、肠梗阻致腹胀、腹腔积液致腹胀明显等原因均可造成成腹呼吸减弱或消失。腹前壁正常情况下应是左、右、上、下对称，当出现局限性隆起或不对称的腹胀时，说明腹腔有病变，如梗阻的肠管，消化道肿瘤，腹外疝嵌顿，肿大的胆囊等均可产生腹部局限性隆起。,触诊：检查患者时应取仰卧屈膝位，从无痛区开始，最后检查病变部位。首先检查有无压痛，同时判断有无腹肌紧张，由于肌紧张是由腹膜受刺激引起的腹肌痉挛所致，且不受意志支配，是检查腹部的重要体征。并注意压痛、肌紧张、反跳痛的部位、范围和程度。如胃及十二指肠穿孔、胆道穿孔可出现强烈的腹膜刺激征，腹壁呈板状；腹腔内急性炎症累及壁腹膜时腹膜刺激征也较明显，但比空腔脏器穿孔为轻；腹腔内出血性疾病的腹膜刺激征相对更轻。腹部触诊时，还要特别注意肝、脾、肾的情况。查及腹部肿块时，应判断肿块与所在解剖部位器官的关系，确定肿块的位置、大小、形态、质地、活动度及有无压痛，如肿大的胆囊、肠肿瘤、肠套叠等。肿块有触痛时，说明多伴有炎症。,叩诊：肝浊音界减少或消失，说明腹腔有游离气体，提示腹腔内有空腔脏器穿孔；腹腔移动性浊音阳性，提示腹腔内有较多的积液或积血，多见于腹膜炎、腹水、腹腔内出血。腹腔鼓音，提示腹部肠管胀气明显，说明可能有肠梗阻。,听诊：腹部听诊主要了解肠鸣音改变情况，即肠鸣音的有无及音调的改变。肠鸣音减弱、消失多因腹膜炎造成麻痹性肠梗阻，坏死或肠绞窄等。在肠梗阻初期，由于肠管在运行中受阻，肠管受刺激，肠蠕动加速，肠鸣音活跃，同时肠腔积液增多，加之肠腔内细菌的繁殖产生大量气体及患者呻吟时吞咽气体，造成气体在肠腔中积聚，肠管为克服阻力，肠蠕动增加，气体在液体中通过，可闻气过水音，音调过高时，临床上称之为金属音，腹部听诊时闻及血管杂音，应注意有无主动脉瘤。急性胃扩张及幽门梗阻，可闻上腹部有震水音。,其他：直肠指检，急腹症的患者应常规做直肠指检，触及直肠前壁有无触痛性包块波动感，如有这类包块应注意有无阑尾炎包块或阑尾脓肿、盆腔脓肿、卵巢囊肿蒂扭转、肠梗阻等；退出后要注意指套上有无特殊，如有血性物应怀疑肠道出血性病变，如结肠炎症、肿瘤、肠梗阻、肠套叠等，对已婚妇女不能排除妇科病变时，应做经阴道双合诊，以了解妇科病变，子宫颈部有触痛者，说明可能有盆腔炎或宫外孕。,辅助检查 通过病史的询问及腹部查体对急腹症的诊断已经有一定的方向和范围，再结合如下化验及特殊检查，一般均能做出较正确的诊断。1，血常规 白细胞计数和中性粒细胞升高的程度，反应腹腔内炎症的轻重。红细计数和血红蛋白进行性下降为腹内持续性出血。 、2大、小便常规及隐血 柏油样大便或隐血阳性提示消化道出血；果酱样大便为小儿肠套叠的典型表现。尿中大量红细胞提示泌尿系结石或损伤。3血、尿淀粉酶 是诊断、鉴别急性胰腺炎的重要依据。4，肝功能检查 对于肝脏、胆管及胰腺等器官疾病的诊断可提供有意义的佐证,5.X线检查 在患者情况允许的情况下，做X线检查是诊断和鉴别诊断急腹症的主要检查方法之一。常用的方法有胸腹部透视、胸腹部平片及消化道钡餐检查等。胸腹部透视：胸部透视的主要目的是排除胸部病变如肺炎、胸膜炎等内科疾病所致的腹痛，同时观察膈肌的活动度及位置的高低，鉴别有无膈下病变。腹部透视重点在膈下有无游离气体和阶梯样液平面。腹部平片：可以发现胆管、泌尿系统的结石及肠管的扩张和积液积气气钡结肠造影：是肠套叠诊断和治疗有效方法，并可观察有无结肠肿瘤、乙状结肠扭转等。选择性动脉造影：对消化道出血原因出血部位有决定性的确诊意义,6，超声检查 B超或彩超检查已成为诊断急腹症的重要手段，尤其对肝脏、胆管、胰腺、肾脏、输尿管等器官疾病的诊断价值更大。7，CT 主要用于肝、胆、胰、脾、肾等实质性器官病变及占位性病变的诊断。8，诊断性腹腔穿刺 腹腔穿刺简单易行；在外科急腹症的诊断中有重要意义，可以据穿刺液的性质判断病变的部位和性质。腹部外伤后穿刺吸出不凝的血性液体为肝、脾等实质性器官损伤的有力证据，突发性腹痛后穿刺吸出浑浊的液体多为溃疡病穿孔。但对严重腹胀者不宜做此检查。9腹腔镜检查 近年来由于光导纤维镜及电视显像技术的发展，诊断性腹腔镜检查已开始用于疑难的急腹症，除可发现病变，还可除外某些可疑的病变，实际上等于小的剖腹探查。因患者需进行麻醉，且腹腔内需充气，故使用受到一定的限制。,诊断与鉴别诊断常见的急腹症多数临床表现比较典型，对病史、症状的了解，结合查体及一些辅助检查，绝大多数能获得正确的诊断。但由于病因多样和临床表现复杂，在诊断中应注以下事项：,1.重视询问病史 病史是打开诊断的钥匙，全面、准确、系统的病史采集是临床诊断的重要过程之一。有些疾病早期患者有自觉症状，通过详细询问病史就能初步得出诊断，或可由此掌握一些诊断的线索。 如询问病史不详细，不全面，对疑点和漏洞不予追究，信息不准，无疾病的明显分类概念，不按程序鉴别诊断，思维混乱，不能将现病史和既往史系统化，常是造成误诊的原因。例如，只了解到转移性右下腹痛的病史，而未注意上腹痛的突然发作，或迅速转移到右下腹时间，因此可将溃疡病急性穿孔误诊为急性阑尾炎；又如，忽略了右上腹痛反复发作的既往史，和右上腹阵发性绞痛，而将急性胆囊炎误诊为溃疡病急性穿孔；同时要防止先入为主地诱导病史采集和查体而误诊。因此要意识到详细询问病史的重要性，提高询问病史的艺术，加强采集病史的基本功训练。,2.全面细致的体检 特别要重视腹部查体，按视、触、叩、听的顺序进行，直肠指诊腹股沟检查不可遗漏，心肺听诊亦不可缺。有的医师在体检时，满足于已发现的阳性体征与患者主诉相吻合或能解释已有症状，而不再做其他部位的检查，如未做胸部检查而将肺炎或胸膜炎误诊为急性胆囊炎或溃疡病急性穿孔；有的由于检查不细，忽略有意义的腹部体征，如考虑肠梗阻而未检查腹股区及阴囊部位，忽略了嵌顿疝，常在手术野消毒时才发现误诊。在查体时要耐心听取患者申诉，细致观察患者的反应，争取患者的合作。注意有无肿大的胆囊、病变的肠管或其包块，寻找最重的压痛点等。,对查体中的阳性体征做出正确的解释，如下腹部有压痛的肿物，可能是扭转的卵巢囊肿，也可能是套叠的肠管或结肠癌肿。所以，要从临床实际工作中围绕病史进行全面系统的体检，通过体检的发现再追问病史，才获得完整的客观资料，尤其是病情变化时，按系统反复地动态检查，以得出正确的诊断,3.及时、必要的辅助检查 正确地使用辅助检查，能够帮助医师诊断，使医师在更广范围内和更深层次上获得病情变化更精细的观察资料，为尽快地鉴别疾病，提高对疾病的认识提供了有效手段。例如，怀疑泌尿结石，即应做尿常规检查；怀疑肠炎应行大便常规检查；怀疑急性胰腺炎应做血、尿淀粉酶测定；怀疑溃疡病穿孔行腹部透视。怀疑胆管疾患、肝癌破裂应做B超检查等。白细胞计数能提供有否炎症、感染及中毒的依据；连续地动态观察血红蛋白及红细胞的升降，常能监测内出血进展情况等。如急性心肌梗死引起上腹痛的患者，因未做心电图检查，而误诊为急性胰腺炎等。,4.重视动态观察 急腹症病理变化有一个从量变到质变的渐进过程，如病理损害未达到出现体征的时候或疾病早期，患者虽然出现了临床症状，但由于机体的代偿作用，组织器官尚未表现出异常变化，这时常缺阳性体征。如延迟性脾包膜下血肿破裂、脾破裂局部血凝后继发出血或脾脏裂伤小出血缓慢，于伤后48h才表现腹腔大出血征象；早期的空腔脏器损伤，由于裂口小或空腹状态下受伤，腹腔污染不严重，腹膜刺激征轻微；伴有呕吐、腹泻的急性阑尾炎患者，常因查右下腹无压痛而误诊或漏诊。对此类患者，应强调留诊观察，特别是病情变化时应系统地反复检查，详尽记录，主要观察腹痛是否加重，腹部有无固定性压痛及反跳痛，肠鸣音是否亢进或消失，白细胞计数是否增加等，直到明确诊断为止。必要时应借助于现代化技术来寻求诊断，如CT、MRI、腹腔动脉造影和腹腔镜检查等。,5.病变性质鉴别 急腹症的诊断必须通过鉴别诊断后才能确立。急腹症的临床特点与其病理变化有着密切的关系，病变不同，临床表现也不一样。一般说来有炎症、梗阻、穿孔、出血、绞窄、损伤、恶性肿瘤、功能紊乱基本病变类型。在病因诊断困难时，只要基本病变类型能确定，尤其是若能判断为非手术治疗不能解除病因者，则治疗方案就可以初步确定。,（1）炎症性急腹症：腹腔脏器的急性感染和腹膜的炎症是最多见的一类。当腹内器官发生炎症病变时，多为混合感染，炎性病理过程依次为单纯性、化脓性、坏疽性和穿孔性炎症期，通常具有以下特点：起病由轻到重；持续性腹痛。因脏器或腹膜的炎性充血、水肿，刺激神经而引起腹痛，多呈持续性腹痛进行性加重，因发病的部位、病变程度及其病理变化不同，可呈局限性或全腹性疼痛，疼痛发生于病变所在部位；,当炎症病变波及脏器浆膜和壁腹膜时，则呈典型的局限性或弥漫性腹膜刺激征，即腹肌紧张、压痛和反跳痛，尤其是以病变所在部位最明显；早期可出现全身感染征象，是由于炎症毒素的吸收，产生了发热、寒战、脉快和白细胞增高等全身症状；腹腔穿刺和灌洗可抽出腹腔炎性渗出物；可有明显的胃肠道刺激征状。,（2）穿孔性急腹症：由外伤、炎症或癌肿导致空腔脏器破裂所致。起病急骤，腹痛剧烈，腹痛范围广泛，与炎症性病变长期局限于一处显然不同，腹腔内也可有游离气体和积液。一般具有以下特征： 发病突然，为刀割剧烈腹痛，呈持续性，迅速波及全腹。如炎症基础上发生穿孔，则原来的腹痛可能突然加重，范围迅速扩大，如急性阑尾炎并发穿孔等； 有明显腹膜刺激征，一般多为全腹痛、反跳痛和腹肌紧张，常伴有休克； 常有膈下游离气体和腹部移动性浊音； 肠鸣音消失。,（3）梗阻性急腹症：空腔管道器官内发生结石、肿瘤和位置改变，可引起平滑肌强烈收缩，血运障碍，继发缺血、坏死等变化，而发生梗阻性腹痛。最常见的是急性肠梗阻，在急腹症中发病率仅次于急性阑尾炎和胆道感染。其不仅可引起肠管本身解剖及功能上的病变，严重时可危及生命，如绞窄性肠梗阻的病死率可达1030%。,梗阻性急腹症的体征有： 起病急骤，突然发生阵发性腹部剧烈绞痛、腹痛难忍，当梗阻器官合并炎症或血运障碍时，常呈持续性腹痛、阵发性加重。 恶心、呕吐，早期是反射性，后期是逆流性呕吐。肠道高位梗阻为早发频吐，多为胃、十二指内容物；低位梗阻则晚发溢吐，严重时可呕吐粪性内容物。 脏器梗阻可出现特有征象：幽门梗阻时可出现上腹胀、振水音，可见肠型及蠕动波；肠梗阻时腹胀、肠形、蠕动波、停止排气排便；胆道梗阻出现胆囊肿大或胆扩张，伴黄疸；泌尿系统梗阻出现膀胱区或肾区的囊性肿物，系尿潴留、肾积水所致。 多伴有水、电解质和酸碱平衡失调，休克，或晚期毒血症。 绞窄时有腹膜刺激征象，腹腔内血性渗出。,（4）出血性急腹症：腹内实质脏器或血管外伤或病变发生破裂引起腹腔内出血，由大量积血刺激导致急性腹膜炎，但腹膜刺激征状较轻，无感染症状，而有急性失血症状。外伤性肝、脾破裂较常见，肝癌破裂、宫外孕破裂等亦多见。出血性急腹症的特征： 发病急，腹痛为持续性，但不及炎症或穿孔性腹痛剧烈； 腹膜刺激征较轻，伴有移动性浊音，腹穿可抽出不凝血液； 可出现失血性休克征象； B超可探及腹腔内液性暗区及损伤的脏器。,（5）缺血性急腹症：腹腔脏器缺血可产生剧烈腹痛。一是由于血管闭塞，常见于肠系膜血管栓塞、急性缺血性结肠炎等；再者是内脏急性扭转导致缺血，小肠或乙状结肠扭转较常见，卵巢囊肿蒂扭转、脾扭转、大网膜扭转等亦可见。缺血性急腹症特征有： 肠系膜血管栓塞为基本病理变化，多见于60岁以上，既往有房颤、动脉硬化或冠心病等； 有慢性肠系膜上动脉供血不足的症状，餐后2030min脐部疼痛，惧食性体重减轻和排便异常等； 突发剧烈腹痛，而腹部体征轻微，甚或没有阳性体征； 酸中毒； 频繁干呕，消化道排空症状，如频繁排便、排气，也可排出肠道黏液等，但早期没有便血； 当肠管缺血坏死时，有急性弥漫性腹膜炎表现。但在此之前常有黏液血便或便血，此为肠黏膜缺血、坏死之表现。,（6）损伤性急腹症：严格地说腹部外伤不包括在急腹症范围之内，但是腹外伤时伤及内脏器官与急腹症诸多雷同之处，并且腹外伤还可能引起一迟发病变，如肠道、胆道缺血继发狭窄，肝脏、脾脏、肾脏迟发破裂及继发感染等。损伤性急腹症的特征是： 有外伤史，尤其是腹部、腰部和下胸部外伤； 呈急性持续性剧烈腹痛，伴有恶心、呕吐； 内出血征象：烦躁不安、面色苍白、出冷汗、口渴、脉搏细快、血压进行性下降，重者可出现休克，腹部有移动性浊音，腹穿可抽出降红色或暗红色不凝固血液； 腹膜炎综合征：恶心、呕吐、腹痛、腹肌紧张，压痛、反跳痛明显；腹穿抽出物可为消化道内容物脓性分泌物； X线检查：腹内脏器移位、阴影扩大或消失、膈下游离气体、腹内积液或积气。,（7）肿瘤性急腹症：腹腔肿瘤患者的腹痛是恶性肿瘤的晚期症状。空腔脏器因肿瘤已侵犯到壁腹膜、肠系膜根部或已并发梗阻或穿孔而致腹痛，实质性脏器的恶性肿瘤则为侵犯到壁腹膜或腹膜后神经丛所致，腹痛呈顽固性。尤其是接受化、放疗加皮质激素治疗以及脊髓损伤患者的腹痛症状常被掩盖，甚至发生弥漫性腹膜炎而不表现腹痛和发热，极易导致延误诊断。,（8）功能性紊乱及全身性疾病所致的急腹症：这类患者的特征是 常有精神因素或全身性疾病史。 腹痛常无明确定位，呈间歇性、一过性或不规则性。 腹痛虽严重，但征轻、腹软、无固定压痛和反跳痛,6 外科与非外科急腹症的鉴别外科急腹症特点：剧烈而突发的腹痛多先于发热或呕吐。发热多于腹痛后46h出现，但细菌性肝脓肿、脾脓肿和伤寒肠穿孔等例外，若腹痛超过6h而患者体温反而降低或低于正常，则应考虑并发休克、大出血，严重感染毒血症的可能。腹痛部位明确，有固定区，患者多拒按腹痛区。常伴腹膜刺激征。腹痛、固定性压痛点和腹肌紧张的强度越来越严重，提示病变呈进行性进展。腹式呼吸减弱或消失。机械性肠梗阻时可闻及高调肠鸣音，而弥漫性腹膜炎、麻痹性肠梗阻则肠鸣音减弱或消失。可有肝浊音界消失、腹部移动性浊音阳性。腹痛腹部膨隆或见胃肠型及蠕动波，并可触及腹部包块或条索状物等。腹腔穿刺有血性或脓性液体等。,（2）内科急腹症特点： 一般先有发热或呕吐、腹泻而后出现腹痛； 腹痛较轻，腹痛部位模糊，常不固定，时轻时重； 腹部体征不明显，腹肌不紧张，无固定而局限性压痛点，无腹膜刺激征，患者常喜按； 腹式呼吸存在。肠鸣音正常或活跃；可有与腹痛有关的内科疾病的阳性体征。,（3）妇产科急腹症特点： 由于女性生殖器官集中于下腹部盆腔内，所以妇产科疾病引起的腹痛多局限于中下腹、盆腔，并向会阴，骶尾部放射。 腹痛多与月经、妊娠有关，经期曾患过上呼吸道感染或有过性生活，为急性盆腔炎，卵巢滤泡破裂多发生在排卵期；宫外孕有停经史，可有早孕反应等。 可伴有腹腔内出血、阴道出血或分泌物增加。妇科检查常有阳性体征发现。,治 疗1.治疗原则 急腹症的病因繁多，病情变化迅速，腹腔内各脏器紧密毗邻，临床表现复杂，同时患者对疼痛的反应和对腹痛耐受差异很大，致使部分患者难以迅速确诊。首先要确定有无外科急腹症。如确认为外科急腹症，是否需要急诊手术，或先采用非手术治疗，暂时观察一段时间。手术治疗和非手术治疗两者不是对立的，而是相互联系、互相支持的。某些疾病经过及时有效的非手治疗可以避免手术，有些看来不需要手术治疗的疾病，经过观察治疗后又需转为手术，重要的是一部分患者需要积极有效的术前准备为手术创造更加充分的条件。,2.非手术治疗（1）适应证：就诊时腹膜炎已经局限，且患者全身情况良好；诊断不明确，而且无紧急手术指征者；出血性疾病，经过输血治疗，血压回升，病情稳定，无再出血表现；诊断明确，非手术治疗疗效明显者病情危重，全身情况极差或合并重要器官功能不全，不能耐受手术者,（2）.一般治疗方法：斜坡卧位，使腹腔炎性渗出物或漏出物引流至盆腔，因盆腔腹膜吸收功能较弱，可减少毒素吸收，减轻全身中毒反应。同时，渗出物引流入盆腔后便于早期诊断和处理。“四禁”，即在严密观查期间，应禁食、禁忌止痛、禁用泻药、禁止灌肠。急腹症患者饮食会增加患者腹胀和其他如呕吐、腹痛等，加重病情；凡诊断未确定者原则上应禁用麻醉性止痛剂如吗啡、哌替啶等，以免掩盖症状，延误诊断。灌肠、服泻剂及促进胃蠕动，常扰乱临床病象，妨碍病情观察，对某些结肠病变亦可造成穿孔。但另一方面看，若患者的病因已经诊断明确，其剧烈腹痛者，在严密观察下亦可应用镇痛药物，如注射吗啡、阿托品治疗胆绞痛，对急性胰腺炎的剧烈腹痛也不妨谨慎应用止痛药，以阻止病情恶化。,应用抗生素，如对发热、白细胞总数及中性粒细胞增高的炎性疾病患者，在非手术治疗或围手术期及时合理选用抗生素预防或控制感染，对疾病的转归有积极作用。胃肠减压，有效的胃肠减压，可以减轻腹胀，有利于呼吸、改善胃血运、减少胃穿孔后胃内容物的漏出、促进肠蠕动的恢复、有利于麻醉安全、减少术后并发症、减轻患者痛苦和促进疾病恢复。维持水、电解质和酸碱平衡。急腹症患者常因禁食、呕吐、腹泻、肠瘘、胃肠减压等原因，造成水