精神分析的过程

,精神分析的过程,By Jane,精神分析的过程分为初期、中期和终结期3个阶段：初期：对患者是否适合治疗进行核对，签订治 疗合约到医患之间形成移情关系为止中期：从患者出现移情和阻抗，对移情进行领悟和领悟的修通（对神经症的症结有所领悟，并将之运用到现实生活中去的全过程的练习）终结期：化解患者的移情，将分析家视为现实性的对象及解开冲突,分析的开始 分析初始时的主要工作是选择适合进行分析的人，并制定与分析相关的必要合约。 对患者的选择决定了治疗的成败，哪些人适合进行精神分析？1、自我强度：A、一般自我机能：通过患病前患者的生活状况，可以了解他的自我机能。 能否参加各种社交活动或者完成自己的职责 能否长期维持人际关系 能否勇敢地面对人生的挫折与失败 分析过程中能否坚持不懈，顺利解决各种困难 对严重精神障碍、混乱或妄想等自我机能严重损伤的患者进行分析十分困难（无法有效利用领悟，支持性心理治疗）,B、特殊自我机能：客体关系：患者的人际关系或交际能力 医患之间的关系通过移情产生情感纽带（弗洛伊德说，没有形成移情就无法治疗病症。） 患者维持客体关系的能力越大，治疗的效果就越好动机：有寻找令其痛苦的神经症病因和解除冲突的动机，且决心很大，分析是有望的 特别强调的是非语言的无意识动机悟性：患者对自己内心感情变化的洞察力越强，治疗就会进行得越顺利 过分注重现实的患者不适合进行精神分析 脱离现实和外部环境，只热衷于内省的患者也不适合进行分析治疗（光说不练） 悟性可以有效的表现自身,防御机制的使用：患者有效利用的自我防御机制的种类越多，其效果越好（精神分析时，需要逐渐弱化自我防御机制）智力：精神分析的患者应具有普通或普通以上智力（自省力、悟性、沟通能力）对焦虑和挫折的忍受能力：只有能够忍受焦虑或挫折，并为了达到治疗目标能够延期冲动欲望的人，方才适合进行精神分析。但忍受性强的极端受虐人格者除外他变型与自变型：他变型（只希望改变他人和环境分析的长期性）和极端自变型（只注重内心世界的体察，领悟与现实脱节）不适合进行精神分析,2、本我机能： 情结越集中在性蕾期或俄狄浦斯期，治疗的效果越好（前性蕾期冲动与攻击性、依赖性、分离性焦虑等有关；性蕾期冲动与性欲、三角关系、罪恶感等有关） 患者可利用的精神能量状况3、超我机能：在道德上态度过分严肃和固执刻板者；没有形成社会化所需的道德观念，超我机能薄弱的人，都不适于精神分析治疗4、以往的治疗效果5、年龄：其他条件同一的情况下，青壮年（2040岁）最适于进行精神分析 青少年进行精神分析是否合适？,6、障碍的性质： 暂时性神经症症状 神经症症状持续多年并成为患者生活的重要组成部分 症状本身可以为个体带来快感和满足 疾病的继发获益 均不适合7、现实条件：能否信守合约、时间问题、治疗费用、亲朋好友鼓励、支持和帮助、在自身和自身的症结间保持适度距离（保存精神能量）8、分析家自身因素：受教育程度、能力、日程安排、对收入的期望值、爱和憎、无意识反移情,签订治疗合约及其步骤：1、对精神分析的说明：概念：“您一定为这个症状吃了不少苦头，也为莫名其妙的焦虑不安感到困惑吧？不知道您是否听说过精神分析疗法？”“在我们的内心世界里，有我们知晓的一部分，也有我们不知晓的一部分。这后一部分叫做无意识世界。在无意识中，所产生的焦虑是难以理解、难以解决的。有一种探寻无意识内容的治疗，那就是精神分析。怎么样，您愿意试一次吗？方法可以慢慢的教给您。”,治疗方法：“您只要自由的谈出自己的想法就可以了，即使谈话的内容让您感到羞耻或痛苦也没关系。要坦诚相见，不要对谈话的内容作任何修饰。作为分析家，我只需要认真地听，努力地理解，只有在感觉对治疗有所帮助的情况下才做适当的介入。更多的时间是听您讲。”治疗效果：“向您这样的患者，治愈的例子并不少见。可是，治疗的效果往往因人而异，因为在治疗中有许多因素会影响疗效。”治疗时间：“您也知道，人的心理是深奥多变的，所以无法确定最终的日期。在治疗过程当中，还会有一些意外的因素需要考虑进去。”“人的无意识是深奥的。要探讨无意识，需要很长的时间。”,2、治疗合约：在共同制定治疗目标的基础上，保证精神分析过程中保持相对稳定的治疗关系A、治疗费用：以患者认为此支出不可忽视为宜 英国精神分析学会2001年将治疗费用限定在每次2560磅，2003年11月美国的单次治疗费用为50200美元B、治疗时间： 全程：一开始便确定治疗期限是不明智之举 频度：一般以每周45次为度 每次时间：较合理的时间为4550分钟C、缺席的处理：在约定的治疗时间内 ，不论出席或缺席都应支付治疗费D、保护患者的隐私权E、其他因素：环境、笔录、接电话,分析的中期：出现移情和阻抗及修通的过程1、阻抗（resistance）：妨碍分析的所有现象种类（弗洛伊德按原因分5类）：A、压抑阻抗：自我压抑本我冲动和愿望所产生的阻抗，是自我为了回避冲突所使用的防御机制。B、继发获益阻抗：因疾病症状带来物质、社会和心理的利益称为继发获益。自我因不想放弃这种利益而使用阻抗。C、超我阻抗：在精神分析中，有罪恶感的患者害怕治疗的成功。随着病情好转，会出现自我破坏行动，导致治疗退回到原来的零点位置，是负性治疗反应。D、本我阻抗：因强迫性重复和力比多黏着而产生。E、移情阻抗：将分析家看成心目中的爱人或过于畏惧的客体时，都会阻挠自由联想。,产生阻抗的原因： 不愿意改变现实生活（习惯痛苦，避免风险） 不愿意放弃无意识愿望的满足（依赖性） 不愿意正视无意识冲突(挑战、羞耻)应对阻抗的方法：沉默不语是一种最为常见的阻抗3种应对方法： 问患者“能告诉我您在想些什么吗？”让患者明确，分析家希望患者在治疗中将联想到的内容说出来，这是他应扮演的角色 分析家直接询问想要知道的问题 等待患者打破沉默，继续进行联想（最常用）,对沉默阻抗加以说明 沉默多是移情因素的作用。患者对分析家的反应患得患失，是幼儿期和父母关系的再现。如果说出心里的欲望或愤怒时，患者害怕受到指责或被抛弃，这是幼时恐惧的再现。 在遇到沉默的阻抗时，分析家应找出与自身的关联，并可以向患者解释。,认识阻抗：分析家的第一课题 “现在，患者是在接近无意识中的有意义的内容呢，还是越走越远？”越走越远，则暗藏着阻抗 “患者是在每次治疗中不断补充有意义的内容，还是只为了打发时间？”只为了打发时间，意味着阻抗 在经验丰富的分析家的指导和监督下进行治疗，是学习阻抗的的最好方法,显现阻抗：让患者意识自己“在阻抗什么？”、“为什么阻抗？”和“如何阻抗？”患者“合理的自我”越强，越容易认识阻抗阻抗越明显，也越容易看出沉默是耐心等待阻抗显现的最好方法通过提问让患者自己加以说明以闲聊的方式让患者说出他忌讳谈及的重要问题的主要想法（“我不是让您说性方面的事情，而是希望您说一下对性难以启齿的理由。”）就事论事，提示患者（“您想回避什么？今天迟到了，又不肯说话，刚才还说忘记了梦的内容，看来您是要回避什么。”）治疗初期进行阻抗教育合适吗？,有关阻抗的技术规则：在分析内容之前，先分析阻抗如：手淫和自责是内容 回避的态度是阻抗 在分析本我之前，先分析自我如：“您是被性问题困扰着。” “好像有什么让您难以开口。” 从表层着手分析如：“今天早晨您在停车场重新体验到了小时候的委屈。” “您是不是在停车场跟人生气了？是不是感到很委屈？是否想到了很多？” ,2、移情（transference）： “自我不应处于被动状态。只说出联想到的，或者只听取分析家相关的解释是不够的。在此之前，患者会把分析家看成自己幼年期生活中的重要人物，体会到对那个人的情感，这被称为移情。移情是非常有价值的治疗辅助手段，但同时也会给治疗带来危险。” 弗洛伊德 移情也是一种阻抗，但它不仅仅是分析的障碍物。通过对阻抗的分析，使患者获得领悟，意识到可以发现并解除存在于无意识中的早年冲突。,1、移情的迹象：发生正移情或负移情时不同的行动变化A、正移情：患者提前到治疗室等候分析家患者更为注重自己的穿戴和形象患者关心治疗室的环境患者会做一些与分析家有关的梦患者常表示治疗效果很好即使在家里，也经常想起有关治疗情景和分析家的事情对分析家本人的状况更加关心,B、负移情：经常抱怨因治疗导致诸多的不方便抱怨医院的停车场设备陈旧抱怨为了抽出时间治疗在单位要克服很多困难骂别的医生说起治疗失败的例子对治疗室的环境不满意批判精神分析理论拖延支付治疗费做暗示治疗费太贵的梦常说起在外面与别人吵架的事情抱怨分析家冷淡、倦怠、令人畏惧,分析家应考虑：“为什么在这时说这种话”“在你心中我是谁？是你内心世界的母亲、父亲，还是”从提问中发现有意义的移情,2、移情的临床意义： 通往幼儿遗忘症和幼儿神经症的捷径 幼儿期遗忘心理冲突的核心幼儿神经症 优点：患者把分析家摆在自己母亲和父亲的位置，这时分析家成为患者的超我，纠正父母在教育中的错误；通过移情患者可以全方位的看到自己生活经历的重要部分。 危险：患者不认为移情是对过去的再现，而认为是现实的体验。,3、增加移情反应的因素：分析家对个人情况守口如瓶分析家对患者的言行保持中立态度治疗过于频繁或治疗时间过长分析家对移情现象表示出关切分析家对患者的移情反应不置可否且不感到焦虑时,3、反移情（counter-transference）：A、制造分析家内心冲突的反移情：分析家将患者错认为自己内在客体的现象 意识领域的反应逆反应：情感反应与患者表现的行为和现实情况相符，不影响治疗关系。 无意识领域的反应反移情：可能导致分析家的分析失误，甚至失败。反过来，分析家也可以运用反移情去了解患者的内心世界。分析家只有在走出反移情之后，才能意识到它的存在。 分析家如何运用反移情去了解患者的内心世界？,反移情的前兆：分析家希望成为患者心目中的重要人物，希望患者依赖自己分析家希望自己拥有解决一切问题的能力分析家有操纵或支配患者的欲望分析家在为异性患者治疗时感到心情愉快分析家无法治疗具有某种冲突或某种障碍的患者分析家为满足自己的欲望和好奇心，对患者私生活寻根究底分析家不愿深究患者的病症，或不能提出相关问题无法自如的解析患者的冲突，或想起某一患者就心烦分析家常出现口误、失约、算错治疗费分析家时常讲起某个患者，做关于那个患者的梦，或时常想起那个患者的情况分析家对患者产生愤怒、罪责感、过度同情或担心、对性方面关心等深刻情感反应,如何克服反移情：分析家必须接受个人分析分析家必须接受他人对自己分析的案例进行督导与同事们在非正式聚会上谈谈自己的治疗体验,B、患者制造的反移情角色反应：另一种反移情是患者将自己内心客体投射给分析家，让分析家扮演其中的角色，称为角色反应的反移情。 患者会利用投射认同的防御机制，如故意惹分析家生气来招致分析家的指责。这类患者因为背负着罪责感，会产生受罚的欲望，所以力图赋予分析家处罚者的角色。分析家默认并身体力行了患者赋予自己的角色。 分析家只有通过分析自己的处罚行为，才能洞察到患者的负罪感和希望被处罚的欲望，也就是说，通过角色分析，分析家可以把握患者的内心冲突。,4、领悟（insight）：自觉认识前意识和无意识中的心理及情感上的冲突a、理智领悟：只从表面或者认识层面上了解自己的问题所在。（无法解除无意识中的冲突） 情感领悟：通过自身的体验，真正地理解自己的内心世界。“我突然明白您要说的是什么了。”“对这个问题，我们以前也谈过几次，但我一直不太理解，现在似乎明白了。”“突然，一切变得简单明了了。”“对，就是这个道理。”“啊哈，就是这个！”,情感领悟对患者具有重大的治疗意义。通常情感领悟在自我无意识冲突的阻抗减弱时产生。因为只有当自我能够接受曾被回避过的驱力派生物时，才是领悟成为可能，而这些通常要经过长期的治疗努力之后才能获得。有时短期治疗也能获得情感领悟：患者的领悟力强目前的主要冲突接近意识领域分析家掌握了患者的冲突核心患者信任分析家，两者之间形成了良好的治疗关系,理智领悟主要依靠与记忆相关的海马或颞叶，而情感领悟是无意识情感过程的产物，它广泛地调动着大脑的神经回路，因而更具有治疗效用。单靠头脑认识来改变人格是十分困难的。只有靠切身体会及心灵认识才能改变一个人。b、始发领悟（纵向领悟）：对病因的领悟，是在思考自己的问题是由过去的某件事或与过去的某人之间的关系中而产生的。 动力领悟（横向领悟）：觉察到自己的冲突对现实生活产生了什么样的影响。,5、修通（working-through）：领悟应用 （时间最长） 因为阻止联想的自我防御和妨碍治疗的阻抗会持续不断出现，不论领悟到到何种程度，都会有阻止无意识冲动和驱力派生物浮现到意识层面的可能，这就需要分析家反复加以解释，直到患者对抗的无意识内容达到理解和整合为止。 分析家应该帮助患者认识幼时的冲动或情结正在现实生活中复现，并从人格结构，即本我、自我、超我机能的角度去阐述问题的实质。因此，修通是在取得期望的领悟之后，逐渐反复的扩容患者领悟的过程。,有时，在对现实的移情现象或对患者的过去生活中的冲突进行分析时，修通就开始出现了。患者反复联想同样的内容时，伴有情感反应、不断补充新内容和进行新联想，则属于修通过程。 为避免分析的单调乏味，分析家应时常变换角度思考问题、转换表述方式，或在患者的联想内容中选择话题，还可以试着打一些寓意丰富的比喻。 当患者利用领悟或修通以及在精神内部结构的变化基础上，为了适应生活而表现出成熟的举止时，分析家应当予以支持。（强调过程而不是结果）,分析的终结 制定分析结束的时间或结束的方式同样不可忽视。分析的结束方式有多种情况：因分析成功而自然结束分析虽没有成功，但不得不终结因患者希望终止而结束因分析家希望终止而结束双方协商后达成结束共识因患者或分析家一方的客观情况而不得不终结双方没有经过任何协商便终结按照分析过程有计划的结束分析 因患者的人格、症状、过去的经验不同，患者对终结分析的反应大致可分为两种：1、意识到现实原因的反应2、神经症性原因的反应,对分析终结的反应1、意识到现实原因的反应患者会因疗效的不同，对终结分析表现出不同的反应影响患者终结反应的另一个现实原因，是患者失去了现实生活中的重要人物分析家，尤其是当治疗有效时，这种缺失感会更为沉重患者在接受精神分析期间保持健康成熟的适应，但在分别时突然怀疑起自己的能力患者如释重负，觉得自己终于摆脱了时间和金钱的负担,2、神经症