原发性胃粘膜相关性淋马样组织淋巴瘤

原发性胃粘膜相关性淋巴样组织淋巴瘤,Grastric Mucosa-Associated Lympoid Tissue Lymphoma,背 景,原发性胃肠恶性淋巴瘤（Primary grastric-intestinal malignant lymphoma，PGML)约占胃恶性肿瘤的3%，其中绝大多数是B细胞非霍奇金淋巴瘤。好发部位依次为胃、小肠、大肠。,胃肠道淋巴瘤病理分型,胃肠道粘膜相关性淋巴组织淋巴瘤（Mucosa-associated lymphoid tissue，MALT)弥漫性大B细胞淋巴瘤（Diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）肠道相关T细胞淋巴瘤（Enteropathy-associated T-cell lymphoma, EATL）套细胞淋巴瘤（Mantle cell lymphoma, MCL）,分 类,淋 巴 瘤,非 霍 奇 金 淋 巴 瘤,套细胞淋巴瘤,胃 MALT 淋 巴 瘤,结外边缘带淋巴瘤,弥漫性大B细胞淋巴瘤,T细胞淋巴瘤,MALTL,1983年Isaacson和Wright首先提出了黏膜相关淋巴样组织(mucosa-associated lymphoid tissue，MALT)淋巴瘤的概念* 。他认为MALTL是一类独立的临床病理疾病，其准确定义为：在黏膜和腺体组织发生的，具有边缘区B淋巴细胞分化和表型的结外B细胞淋巴瘤。,MALTL,MALTL约占PGML的50%，占NHL的78%；发病中位年龄为60岁；男女比例为11.06；主要发生在胃肠道，也可发生在肺、甲状腺、眼眶、皮肤、乳腺等；多为惰性经过，预后较好，5年生存率86%95%；与Hp感染有密切关系。,DLBCL,是最常见的PGIL之一；大部分发生在胃，其次是小肠，大肠较少见；恶性度较高，具有侵袭性，复发率高；对化疗较敏感，预后较MALTL差，5年生存率为30%45%。,EATL,EATL很少见；在肠道多发，呈多个节段，且易播散至肝、脾、肺等器官；综合治疗预后不良，5年生存率仅10%左右。,MCL,MCL约占NHL的6%；多见于空肠及末段回肠，亦可见于胃、十二指肠、结肠及直肠，常同时侵犯咽淋巴环，肠系膜淋巴结、骨髓等；老年男性多见。化疗效果比DLBCL差，预后不良。,临床特点-胃淋巴瘤,发病以中青年或年龄偏大者为主。常见临床表现有食欲下降，恶心、呕吐、乏力、腹痛、上腹肿块。上消化道大出血及贫血症状较胃癌轻。胃肠淋巴瘤还有一个特点为多病灶 , 约占 20% 。胃淋巴瘤治疗效果和预后比肠道淋巴瘤好。,临床特点-小肠淋巴瘤,发病年龄呈双高峰现象，有些特殊类型好发于青少年，另外一些则好发于老年人。 小肠淋巴瘤病程较胃淋巴瘤更短 , 症状更明显 , 主要有恶心、 呕吐、食欲及体质量下降 , 腹痛明显 , 便秘腹泻交替 , 脂肪泻 , 间歇性出血 , 少数可出现肠穿孔 , 某些类型有高热 , 腹壁容易触及移动性肿块。淋巴瘤可发生于小肠任何一段。,临床特点-大肠淋巴瘤,大肠淋巴瘤较为少见 , 加之大肠腺癌较多 ,淋巴瘤仅占大肠恶性肿瘤的 0.1% 0.3%。临床症状不如小肠明显 , 如腹痛较轻 , 但大便改变更突出 , 可有腹泻、脓血便、腹泻与便秘交替、里急后重等。病程发展快 , 预后较上段消化道差 。,体 征,上腹部触痛和腹部包块是最常见的体征，有转移者可发生肝脾肿大，少部分患者可无任何体征。,MALTL病 因,胃MALT淋巴瘤的发病机制尚不十分清楚。 大量研究表明幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，H.pylori )感染与胃MALT淋巴瘤的发生有较强的相关性；H.pylori是胃MALT淋巴瘤的主要发病因素1；有研究指出, MALT淋巴瘤患者中H.pylori检出率为88.8%2，且有研究指出77.5%的MALT淋巴瘤可以用根除H.pylori的方法治愈3。,1. Ferrucci PF, Zucca E. Primary gastric lymphoma pathogenesis and treatment: what has changed over the past 10 years? Br J Haematol 2007; 136: 521-538 Zullo A, Hassan C, Andriani A, Cristofari F, Cardinale V, Spinelli GP, Tomao S, Morini S. Primary low-grade and high-grade gastric MALT-lymphoma presentation. J Clin Gastroenterol 2010; 44: 340-344 3. Zullo A, Hassan C, Cristofari F, Andriani A, De Francesco V, Ierardi E, Tomao S, Stolte M, Morini S, Vaira D. Effects of Helicobacter pylori eradication on early stage gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8: 105-110,辅助检查,影像学检查：BG、CT、MR内镜实验室检查：免疫组化、PCR等,CT表现胃,胃壁明显增厚，厚度1cm，多超过胃壁周长的一半；周围脂肪间隙多清楚；胃边缘清晰；软组织肿块突入胃腔的球形或息肉样病变较少见，多在胃窦形成溃疡；胃粘膜呈波浪状或分叶状，可发生溃疡，发生率接50%；深溃疡常发生于息肉样病变；增强扫描常呈一致性增强，但强化程度较胃癌低；部分病例可见肠系膜和（或）后腹膜淋巴结肿大。,肠壁增厚或肠腔内软组织肿块影，轮廓光滑，分界清；表面侵犯时可形成溃疡，最多的是在巨大肿瘤表面有多发浅表溃疡；肠管扩张（肿瘤浸润破坏肠壁内神经丛），直径4cm；肿瘤内较少出现坏死和出血；肿瘤在肠壁内浸润可造成肠管运动失常，形成肠套叠，出现特征性的分层、环状包块。,CT表现小肠,溃疡性表现，龛影多较大，不规则；息肉或结节样充盈缺损；胃肠道粘膜皱壁增粗、不规则、蠕动消失；管腔狭窄与扩张性改变；肠外性推压移位。,X线表现,内镜下大体表现,溃疡型：最为常见，有时与溃疡型胃癌难以区别，淋巴瘤可呈多发溃疡，但胃癌通常为单个溃疡；淋巴瘤所致的溃疡较表浅，直径数厘米至十余厘米不等，溃疡底部不平可有灰黄色坏死物覆盖，边缘凸起且较硬，周围皱襞增厚变粗，呈放射状。 浸润型：与胃硬癌相似，胃壁表现为局限性或弥漫性的浸润肥厚，皱襞变粗隆起，胃小曲增大呈颗粒状，黏膜和黏膜下层极度增厚成为灰白色，肌层常被浸润分离甚至破坏，浆膜下层亦常被累及。 结节型：胃黏膜内有多数散在的小结节，直径半厘米至数厘米，其黏膜面通常有浅表或较深的溃疡产生；结节间的胃黏膜皱襞常增厚，结节位于黏膜和黏膜下层，常扩展至浆膜面，呈灰白色，境界不清、变粗甚至可形成巨大皱襞。 息肉型：较少见；在胃黏膜下形成局限性肿块，向胃腔内突起呈息肉状或蕈状有的则呈扁盘状，病变质地较软，其黏膜常有溃疡形成。 混合型：在一个病例标本中，同时有以上23种类型的病变形式存在。,天津医科大学总医院1999/012010/06共81例病例,内镜下表现为三型病变，溃疡型病变(44.5%)，浸润型病变(29.6%)，隆起型病变(25.9%)。病理结果B细胞型非霍奇金淋巴瘤79例(97.5%)，其中大B细胞性淋巴瘤2例，为高度恶性胃淋巴瘤， 40例为低度恶性淋巴瘤；H.pylori感染率为84.8%；内镜诊断与病理诊断符合率为32.1%。,EGC IIc- like type,Submucosal tumor type,Multiple erosion type,Cobblestone-muscosa type,Partial-fold-thickening type,Discoloration type,组织学特征,高分化淋巴细胞型：成熟的淋巴细胞增生，通常不具有恶性细胞的组织学特征。 低分化淋巴细胞型：淋巴细胞显示不同程度的未成熟性；这种类型大致相当于原先属于大细胞或淋巴母细胞性的淋巴肉瘤。 混合细胞型：含有淋巴细胞和组织细胞，而不以哪一种细胞为主的肿瘤增生，这些肿瘤通常呈结节状。 组织细胞型：有组织细胞不同时期的成熟与分化的肿瘤增生。 未分化型：没有按组织细胞或淋巴细胞系统明显分化的原始网织细胞的肿瘤增生。,MALTL 治 疗,以往， 外科手术广泛用于早期局限性病变的治疗，并取得了良好的疗效，5年生存率约为80%1。越来越多的证据研究表明了抗生素治疗胃MALT淋巴瘤的有效性, 大约2/3的局限性胃MALT淋巴瘤在抗生素治疗清除H.pylori后感染后达到了肿瘤完全缓解2。在对H.pylori根除治疗无效的患者中, 放疗的疗效与手术相似3，高于化疗, 因此保守治疗策略日益受到重视。,1. 勇威本. 胃淋巴瘤的新认识呼唤改变传统的治疗策略. 世界临床药物 2003; 24: 329-3332. Cohen SM, Petryk M, Varma M, Kozuch PS, Ames ED, Grossbard ML. Non-Hodgkins lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue. Oncologist 2006; 11: 1100-11173. Zullo A, Hassan C, Andriani A, Cristofari F, Bassanelli C, Spinelli GP, Tomao S, Morini S. Treatment of low-grade gastric MALT-lymphoma unresponsive to Helicobacter pylori therapy: a pooled-data analysis. Med Oncol 2010; 27: 291-295,MALTL 治 疗,手术治疗近年来学者发现胃淋巴瘤分布呈多灶性，胃次全切除后残胃易复发，行全胃切除后患者的并发症较重，5年生存率与单用化疗者差异无统计学意义。目前倾向于保留胃的非手术治疗。仅当现穿孔出血等并发症或非手术治疗失败而病变又比较局限时方选择手术治疗。,治 疗,对于DLBCL、EATL、MCL等侵袭性淋巴瘤首先CHOP方案，5年无病生存率可达41%80%。BACOB方案COP-BLAM方案,治 疗,对、期PGML患者以化疗为主，局疗辅以放疗；对低度恶性的MALTL、期患者，单纯受累野放疗效果很好；扩大放疗或联合化疗并不能提高生存期；放疗的主要问题是可造成胃肠道穿孔出血，发生率1%40%。,NCCN非霍奇金淋巴瘤临床实践指南 V.1.2010,Annals of Oncology Clinical Recommendaions,诊断与治疗规范,总 结,胃肠道淋巴瘤以胃MALT淋巴瘤为最常见；其发病与Hp密切相关；其为惰性表现，预后较好；治疗首先考虑根除Hp、放疗及化疗，而非手术治疗。,护理相关,病情观察 1.观察病人活动受限的程度、有无感染的症状和体征。 2.肿大淋巴结的部位、大小、活动度。 3.观察有无尿量减少。症状护理 1.感染的护理： 2.纵隔淋巴结肿大的护理： （1）遵医嘱给予氧气吸人。根据病人