常见酸碱失衡的判断与处理

常见酸碱失衡的判断与处理,酸碱的来源及调节酸碱分析常用参数酸碱平衡的判断方法常见酸碱失衡的处理,酸碱的来源及调节,酸的来源碱的来源,酸的来源,挥发酸: CO2 + H2O H2CO3 H+HCO3- 酸碱的呼吸调节。 固定酸: 酸碱的肾调节。 如: 硫酸、磷酸、尿酸（蛋白质代谢） 甘油酸、丙酮酸、乳酸（糖酵解） 三羧酸（ 糖氧化） -羟丁酸、乙酰乙酸（脂肪代谢）,碱的来源,氨基酸脱氨基产生的氨 蔬菜、水果所含的有机酸盐,酸碱平衡的调节,缓冲系统： HCO3-/H2CO3肺调节肾调节离子交换调节（胞内、胞外钾钠氢离子交换),酸碱分析常用参数,PH、PaCO2、AB、SB、BE、AG,pH,正常值：7.35-7.45 意义：1）PH7.45，碱血症 PH7.35，酸血症 2）PH正常,PaCO2,正常值：35-45mmHg（平均40mmHg）意义：判断呼吸性酸碱失衡的重要指标。 PaCO245mmHg，呼酸或代偿后的代碱。 PaCO2代偿变化,三推论,HCO3-/PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/PaCO2明显异常而PH正常，提示混合酸碱失衡原发失衡的变化决定PH偏向,预计代偿公式,四步骤,据pH、PaCO2、HCO3-并结合临床判断原发因素据所判断的原发因素选用相关的代偿公式据实测HCO3-/PaCO2与相关公式所计算出的代偿区间相比，确定是单纯或混合酸碱失衡高度怀疑三重酸碱失衡（TABD）的，同时测电解质，计算AG和潜在HCO3-，判断TABD,酸碱失衡判断示例,例1 慢性肺心病伴心功能不全，经抗生素和利尿剂治疗。 pH7.40，PCO267 mmHg，HCO3-40 mmol/L 呼酸？按呼酸预计代偿公式计算： 预计HCO3-=正常HCO3-+ HCO3- =24+0.35(67-40) 5.58 =24+9.455.58 =33.455.58 =27.8739.03mmol/L。实测HCO3-4039.03 mmol/L，提示代碱。结论：呼酸并代碱。,例2 心跳骤停，数分钟后复苏成功。pH 7.32， PCO2 30 mmHg，HCO3-15 mmol/L代酸？预计PCO2=1.515+82 =22.5+82 =30.52 =28.532.5 mmHg实测PCO2 30 mmHg落在此范围内结论：代酸,例3 心跳骤停，复苏过程中补碱偏多，呼吸浅快。pH 7.60， PCO2 30 mmHg，HCO3-28 mmol/L呼碱？预计HCO3-=正常HCO3-+ HCO3- =24+0.2 PCO22.5 =24+0.2 (30-40) 2.5 =222.5 =19.524.5 mmol/L实测HCO3- 2824.5mmol/L，提示代碱结论：呼碱并代碱,患者，女，42岁，慢性肾盂肾炎并肾功能衰竭。 PH：7.31，PaCO2：27mmHg，HCO3-：13mmol/L PaCO2=1.5 HCO3-+82 =1.513+82 =19.5+8 2 =27.52 =25.529.5mmHg代谢性酸中毒,患者，男，21岁，食不洁食物后剧烈呕吐。PH：7.50，PaCO2：50mmHg，HCO3-：38mmol/L预计PaCO2=PaCO2正常均值+ 0.9(38-24)5 =52.6 5 = 57.647.6mmHg代谢性碱中毒,PH：7.38，PaCO2：65mmHg，HCO3-：38mmol/L预计HCO3-= 24+0.35（ 65- 40）5.58 =29.7237.28mmol/L呼酸加代碱,PH：7.44，PaCO2：32mmHg,HCO3：21mmol/L预计HCO3-= 24- 0.5（40- PaCO2） 2.5 =18.3621.8mmol/L呼吸性碱中毒,PH7.25，PaCO2：75mmHg,HCO3-：32mmol/L预计HCO3-= 24+0.35（ 75- 40）5.58 =33.5241 .08mmol/L呼酸加代酸,PH：7.28，PaCO2：80mmHg，HCO3-：37mmol/L预计HCO3-= 24+0.35（ 80- 40）5.58 =35.4242.98mmol/L呼吸性酸中毒,间断性呕吐1周入院。pH 7.48，PCO2 48 mmHg, HCO3-36 mmol/L代碱？预计PCO2=正常PCO2 + HCO3- =40+0.9 (36-24) 5 =40+10.85 =45.855.8 mmHg实测PCO2 48mmHg落在此范围内结论：代碱,上述举例是临床常见简单的酸碱失衡, 遇复杂的酸碱失衡,如代碱合并代酸和混合性代酸(即高AG代酸并高氯代酸)判断较为困 难, TABD ( 三重酸碱失衡 ) 的判断则需联合使用 预计代偿公式. AG . 潜在HCO3-,分析判断按下列步骤进行:,1. 确定呼吸性酸碱失衡类型，选用呼酸或呼碱预计代偿公式计算HCO3-代偿范围。2. 计算AG，判断是否有高AG代酸(TABD中的代酸一定为高AG代酸)。3. 计算潜在HCO3- ，并将其与用公式计算所得的HCO3-代偿范围相比较，判断代碱的存在。,例如: PH 7.33 HCO3- 36 mmol/L Pco270mmHg Na 140mmol/L CL80mmol/L,（1）依据 PH 7.33 HCO3- 36 mmol/L Pco2 70mmHg 提示存在呼酸，用呼酸预计代偿公式： 预计HCO3- =正常 HCO3- + HCO3- =24+0.35（70-40） +5.58 =28.92 40.08 mmol/L 而实测 HCO3- 36 mmol/L，恰好落 28.92 40.08 mmol/L 范围内。结论：呼吸性酸中毒。,这 只 是 第 一 步，第二步计算AG值,第 三 步 计 算潜 在 HCO3-,(2) AG=140 - ( 80 + 36 ) = 24 mmol/L 24 AG 正常值 16 mmol/L提示：高AG代酸(3) 潜在HCO3- =实测 HCO3- + AG = 36 +（ 24 16 ） = 44 mmol/L 结果潜在 HCO3- 44 预计 HCO3- 范围高限 40.08 提示：代碱 最后结论：呼酸 + 高 AG 代酸 + 代碱（ 即呼酸 型 TABD ）。,啊？！如 不 计 算 AG 和 潜在 HCO3- ，则 会 误 诊为单 纯 呼 酸！,例如: PH 7.56 HCO3- 24.05 mmol/L Pco227.6mmHg Na 140 mmol/L CL90 mmol/L,（1）依据 PH 7.56 HCO3- 24.05 mmol/L Pco2 27.6mmHg提示：呼碱。 用呼碱预计代偿公式： 预计HCO3- =正常 HCO3 + HCO3- =24 + 0.49 PCO2 + 1.72 =24 + 0.49 (27 40 ) + 1.72 =16.18 19.62 mmol/L,(2) AG=140 - ( 90+24.05 )= 25.95 mmol/L 25.95 AG 正常值 16 mmol/L 提示：代酸(3) 潜在 HCO3- =实测 HCO3- + AG =24.05 + ( 25.95 16 ) = 34 mmol/L 结果潜在 HCO3- 34 预计 HCO3- 范围高限 19.62 提示：代碱最后结论：呼碱 + 高 AG 代酸 + 代碱（ 即呼碱 型 TABD ）。,此类病人PH值和HCO3- 可接近正常，但Pco2异常，常有电解质紊乱（如低钾、低氯）,常见酸碱失衡的处理,治疗原则,几个注意事项重视病因的治疗7.357.45为临床理想治疗范围，不需治疗宁酸勿碱,代谢性酸中毒,原因：产酸：休克、缺氧、饥饿、脱水 排酸：肾功能 摄酸：大量酸性药物 碱丢失：腹泻、消化道瘘 特点：pH7.35，BE，PaCO2 ，HCO3- ，K+ ,治疗：（1）病因治疗（2） pH7.20, 补碱：5% NaHCO3 补碱量（mmol/L）=（正常HCO3-实测HCO3-）体重(kg) 0.2 或5% NaHCO3 2-3ml/Kg例：一代酸患者，体重60kg，血HCO3-10 mmol/L 补碱量=(24-10) 60 0.2=168 mmol/L 5%NaHCO3 1.66 ml=1 mmol/L 故应补5%NaHCO3 280 ml （12小时内补完）,代谢性碱中毒,原因：剧烈呕吐、持续胃肠减压 碱性药物应用过量 使用脱水剂、利尿剂 各种原因引起缺钾、低氯 特点：pH 7.45，BE, PaCO2 ，HCO3- ，K+ ，Cl- ,治疗：（1）病因治疗（2）停碱性药物（3）补充K+、Cl-（KCl、NaCl） 钾缺乏（mmol/L)=(4.5测定血清 K+) Kg0.4 静脉补K+不超过8g,超过部分采用口服补给（4）严重代碱： pH 7.55， Cl- 70mmol/l 盐酸精氨酸（10 g ）盐酸精氨酸10g可补充H+和Cl-各48 mmol/L,加入510%GS500ml中，4小时静脉滴完，24小时内可用2040g,呼吸性酸中毒,原因：任何原因引起的肺通气不足或肺交换障碍特点：pH ，PaCO2 ，HCO3- ，K+ 治疗： （1）病因治疗（2） pH7.20， K+ ， 5% NaHCO3 小剂量静滴（慎用， 5%NaHCO3 50-100ml/每次）,呼吸性碱中毒,原因：过度通气（低氧血症，精神神经性，机体 代谢过高，人工通气不当等）特点：pH ，PaCO2 ，HCO3- ，治疗： （1）病因治疗（2）加面罩呼吸 （3）镇静剂,混合