抗菌药物临床合理

抗菌药物临床合理应用及思考,冯湧天津港口医院药剂科,定义,抗生素：指由各种微生物（细菌、真菌、放线菌）产生的具有抑制其他微生物生长并最终将其杀死的物质。（通常包含人工合成的抗微生物物质）,治疗学的药理学基础第10版,定义,抗感染药物：指具有杀灭或抑制各种病原微生物的作用，可口服、肌内注射、静脉滴注等全身应用的各种抗生素、磺胺类和喹诺酮类药以及其他化学合成药（异烟肼、甲硝唑、呋喃妥因等）抗生素：指在高稀释度下对一些病原微生物如细菌、真菌、立克次体、支原体、衣原体和病毒等具有杀灭或抑制作用的微生物产物。此后化学方法合成的，具有抗肿瘤作用的微生物产物，半合成抗生素等也均称为抗生素,临床用药须知2005年版,定义,抗菌药物：一般是指具有杀菌或抑菌活性，包括各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类等化学合成药物,不包括抗病毒！,抗菌药物临床应用指导原则,2004年10月9日发布卫生部、总后卫生部和国家中医药管理局联合发文，予以发布国内目前最新较全面仍有一些方面未作详细说明,抗菌药物临床应用基本原则,抗菌药物临床应用,治疗,预防,治疗性应用基本原则,诊断为细菌性感染者，方有指征 （由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药 ）尽早查明感染病原，根据病原种类及药敏结果选用抗菌药物按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 （品种、剂型、剂量）,预防性应用基本原则内科及儿科,预防一种或两种特定病原菌引起的感染 如：流行性脑脊髓膜炎、疟疾 防止任何细菌入侵，则往往无效预防一段时间内发生的感染 如：风湿热复发原发疾病可以治愈或缓解者 相对于免疫缺陷患者而言,预防性应用基本原则外科,外科预防目的：预防手术部位感染(surgical site infection,SSI) 不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染原则：手术野被污染或有污染可能？清洁手术不用抗菌药物清洁-污染手术用污染手术用,预防性应用基本原则外科,清洁手术特殊情况需用抗菌药物手术范围大、时间长、污染机会增加 手术涉及重要脏器 如头颅、心脏、眼球异物植入手术 如人工材料高龄、或免疫缺陷、糖尿病、营养不良,预防性应用基本原则外科,清洁-污染手术 呼吸道、消化道、泌尿生殖道污染手术 胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染 术前已存在细菌性感染的手术，属治疗应用,预防性应用基本原则外科,药物选择：预防术后切口感染，针对金葡菌预防器官腔隙感染，依据手术野污染或可能的污染菌给药方法术前0.52小时静脉给药，2030分钟滴完超过3小时（或失血量大）给第二剂（例外）清洁、清洁-污染手术总预防时间不超过24小时（个别不超过48小时）,小结,抗菌药物使用必需要有指征！先思考是什么致病菌，在思考用什么药！根据抗菌谱选择根据机体部位选择根据患者生理状况选择,常用抗菌药物,抗菌药物分类,青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类内酰胺/酶抑制剂氨基糖苷类四环素类氯霉素大环内酯类林可霉素和克林霉素利福霉素类,糖肽类磷霉素硝基咪唑类喹诺酮类磺胺类呋喃类抗麻风分枝杆菌抗结核杆菌抗真菌,抗菌药的作用机制,1.阻断细胞壁的合成 2.损伤细胞浆膜影响通透性 如B内酰胺类、万古、 如多粘菌素、两性霉素B和制 杆菌肽 霉菌素 5.阻断RNA 3.阻断核糖体蛋白合成DNA的合成 甲硝唑 4.影响叶酸代谢 如氨基糖苷类、四环喹诺酮类、利福平 如磺胺类、异烟肼、 素、红霉素和氯霉素 乙胺丁醇,药代动力学比较,内酰胺类：0.5-2.0h，头孢曲松8h氨基糖苷类：2-3h红霉素 1.5-3h，克拉霉素4-5h，罗红霉素10-13h，阿奇霉素35-48h林可霉素 4-5h，克林霉素2-2.5h四环素 6-10h，多西环素18-22h万古霉素 6h，替考拉宁47h氟喹喏酮 3-6h,肾功能减退感染患者抗菌药物的应用,肝功能减退感染患者抗菌药物的应用,抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类,我院常用抗菌药物,青霉素类青霉素阿莫西林苄星青霉素哌拉西林钠一代头孢泛捷复(头孢拉定粉针)泛捷复(头孢拉定胶囊)欧意(头孢羟氨苄片),二代头孢伏乐新(头孢呋辛钠粉针)西力欣(头孢呋辛钠粉针)新福欣(头孢呋辛钠粉针)西力欣(头孢呋辛酯片)达力新(头孢呋辛酯片)希刻劳(混悬液)(头孢克洛混悬液)希刻劳(干混悬剂)(头孢克洛干混悬液)希刻劳(头孢克洛胶囊)施复捷(头孢丙烯片),我院常用抗菌药物,三代头孢头孢哌酮钠粉针头孢噻肟钠粉针复达欣(头孢他啶粉针)凯复定(头孢他啶粉针)罗氏芬(头孢曲松钠粉针)罗氏芬(头孢曲松钠粉针)头孢唑肟钠粉针美爱克(头孢妥仑匹酯片)全泽复(头孢地尼胶囊)四代头孢马斯平(头孢吡肟粉针)马斯平(头孢吡肟粉针),我院常用抗菌药物,内酰胺/酶抑制剂力百汀(阿莫西林/克拉维酸)安奇(阿莫西林克拉维酸钾4:1颗粒)力百汀(阿莫西林克拉维酸钾片)优立新(氨苄西林钠舒巴坦钠粉针)特美汀(替卡西林钠克拉维酸钾粉针)特治星(哌拉西林钠他唑巴坦钠粉针)阿莫西林钠克拉维酸钾粉针舒普深(头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针)铃兰欣(头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针),我院常用抗菌药物,我院常用抗菌药物,碳青酶烯类泰能(亚胺培南西司他丁钠粉针)海正美特(美罗培南粉针)美平(美罗培南粉针)美平(美罗培南粉针)怡万之(厄他培南粉针）其他内酰胺先锋美他醇(头孢美唑钠粉针),我院常用抗菌药物,氨基糖苷类阿米卡星注射液阿米卡星注射液庆大霉素注射液庆大霉素注射液链霉素粉针*力确兴(奈替米星注射液)爱大(依替米星粉针)四环素类多西环素片多西环素片米诺环素胶囊,我院常用抗菌药物,大环内酯类米诺环素胶囊红霉素粉针红霉素肠溶片新红康(红霉素肠溶微丸胶囊)罗迈新(罗红霉素片)罗力得(罗红霉素片)克拉仙(克拉霉素片)希舒美(阿奇霉素干混悬剂)维宏(阿奇霉素片)希舒美(阿奇霉素片)糖肽类稳可信(万古霉素粉针)他格适(替考拉宁注射液),我院常用抗菌药物,喹诺酮类磺胺嘧啶钠注射液诺氟沙星胶囊环丙沙星注射液西普乐(环丙沙星氯化钠注射液)利复星(左氧氟沙星注射液)可乐必妥(左氧氟沙星注射液)来立信(左氧氟沙星注射液)利复星(左氧氟沙星片)可乐必妥(左氧氟沙星片)拜复乐(莫西沙星氯化钠注射液)拜复乐(莫西沙星片),我院常用抗菌药物,磺胺类去甲万古霉素粉针柳氮磺吡啶肠溶片复方磺胺甲噁唑片硝基咪唑类佳尔纳(甲硝唑磷酸二钠粉针)甲硝唑片替硝唑片林可霉素类特丽仙(克林霉素磷酸酯注射液)克林霉素磷酸酯注射液酰胺醇氯霉素注射液,主要类别抗菌药物特点及注意事项,青霉素类,G+G-、G+青霉素类过敏史青霉素皮肤试验过敏性休克肾上腺素，吸氧、升压药、肾上腺皮质激素青霉素不用于鞘内注射青霉素钾盐不可快速静脉注射碱性溶液易失活,头孢菌素类,G+G-多数主要经肾脏排泄氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血头孢哌酮、头孢曲松、头孢美唑戒酒硫样反应头孢他啶、头孢哌酮尚可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染，但口服剂型无效禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者,碳青霉烯类,多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染 不宜治疗轻症感染，更不可作为预防用药亚胺培南/西司他丁不用于治疗中枢神经系统感染（癫痫、肌阵挛、意识障碍等）,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂,不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产内酰胺酶的耐药菌感染过敏史皮试,氨基糖苷类,中、重度肠杆菌科细菌等G-菌感染中、重度铜绿假单胞菌感染（需合用）肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞监测 调整给药方案与注射用第一代头孢菌素类合用时可能增加肾毒性不可眼内或结膜下给药（引起黄斑坏死),四环素类,立克次体病,支原体,衣原体属感染，布鲁菌病,霍乱四环素牙，哺乳期患者应避免应用或用药期间暂停哺乳可加重氮质血症，已有肾功能损害者应避免用四环素肝损害,大环内酯类,肝功能损害，适当减量并定期复查肝功肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过0.10.5，缓慢静脉滴注阿奇霉素、克拉霉素用于社区获得性呼吸道感染克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染,万古霉素类,耐药G+所致的严重感染，特别是MRSA或MRCNS粒缺+高度怀疑G+感染口服用于甲硝唑无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎不宜用于预防用药、MRSA带菌者、粒缺伴发热患者、局部用药肾、耳毒性监测,喹诺酮类,泌尿生殖系统感染、呼吸道感染等18岁以下未成年患者避免使用本类药物制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者不宜使用（抽搐、癫痫、神志改变、视力损害）,总结-抗菌谱,耐药G+(MRSA、MRSE、