脓毒症的监护与治疗原则

,脓毒症的监护与治疗原则,概 述,严重创伤、休克、感染、缺血、大手术 感 染 SIRS,脓毒症,+,+,MODS,SEVERE SEPSIS,+,低血压,SEPTIC SHOCK,概 述,危重病患者病情危重、复杂，有更强救治时间性和不确定性。监护概念应更强调和具备综合性。,概 述,器官功能组织代谢病原微生物营养状态综合监护成为临床医生新的应用理念。,（二）内脏血液循环监测,1. 尿 量 间接估价内脏血流灌注水平， 30ml/hr，认为血容量不足。2. 胃、肠粘膜内pH pHi可反映内脏灌流情况，pHi 可作为全身低灌流的早期和灵敏的标志。,（三）无创性心功能监测,1超声心动图检测 测定心脏收、舒末容积计算心脏射血分数，判断心功能不全的预后。Doppler血流探测可监测血流变化及血管内压力。2. 胸腔阻抗法心功能检测 电阻抗方法对主动脉血流容积变化监测以了解相关的血流动力学变化指标，判断心功能变化。,（2）心动周期中的胸腔阻抗微分图,1994年， Shoemaker对68例危重患者采用“胸腔阻抗法” 检测心输出量与“热稀释法”同步监测，所获得的842对数据统计结果为：二者相关系数r =0.86，（p15和dZ/dt0.3/s为标准，发现两者的相关系数为：r =0.95。,液体复苏,低灌注低氧血症,炎症因子激活释放,低血容量/休克,脓毒症, MODS,液体复苏,早期液体复苏的目的是迅速恢复有效血容量和维持血压正常水平，保证器官司和组织的灌注。 各器官的不同复苏需要，如脑、内脏器官的临界血压各不相同，血压过低或持续的时间过长，虽有可能“成功地”复苏，但可能导致延迟的多器官功能障碍和肠坏死继发性脓毒症。,一、初始复苏,对严重脓毒症或引起组织低灌注综合征（低血压或乳酸酸中毒），一经诊断应立即开始复苏。血乳酸升高可识别出一个高危、尚无低血压，但已有低灌注的患者。,最初6h，复苏指标：（1） 中心静脉压812mmHg（2） 平均动脉压65mmHg，尿量 0.5ml/kg/hr（3） 中心静脉或混合静脉血氧饱和度 70%。（4） 红细胞压积达30%以上,晶体液与胶体液复苏,危重病患者液体复苏中使用晶体液与胶体液的利弊之争已持续数十年，因缺乏有力的随机对照的试验研究结果，最为理想的复苏液尚无定论。,SAFE研究入选7000例危重患者，随机分为白蛋白组3499例，生理盐水组3501例。 研究结果表明，ICU危重患者使用4%白蛋白或生理盐水进行液体复苏其死亡率、机械通气时间、肾脏替代治疗时间、ICU留置和住院时间及生存时间均无显著差异。两组出现器官衰竭比例也相似。,白蛋白和生理盐水扩容效果不相等，白蛋白组较生理盐水组输液量少，比例为1：1.4，两组平均动脉压、中心静脉压和心率均无显著差异。也有异议，SAFE的结论并未能含盖创伤和颅脑损伤的液体复苏内容，对创伤的救治标准仍应是补晶体液。,高渗液体复苏,7.5%高渗氯化钠是晶体液用于复苏最有效的选择，即能提高血清渗透压，也能使组织间液吸收入血管内，故高渗液较等渗液能更好地储存血管内容量。 高渗氯化钠液体复苏可降低颅脑损伤患者的颅内压，减少器官功能障碍和提高存活率。,“组液复苏”的观点,在充分液体复苏的基础上，采取一些综合疗法。在早期液体复苏同时，针对休克循环障碍同性问题，适时使用正性心肌力药和利尿剂以加强心肾功能的支持。同时干预调理细胞活化、细胞因子的释放，以及免疫功能，从而降低器官功能障碍发生与病死率。,二、抗感染治疗,抗感染治疗前细菌培养极为重要至少应有两个血培养，一个取自皮下血管，另一个取自血管内通路装置其它部位的细菌培养如脑脊液、尿、呼吸道分泌物、伤口及其它体液培养,最初选择足够广谱、能覆盖所有可能病原菌的抗生素限制抗生素的使用以减少二重感染和细菌耐药产生非常重要对严重脓毒症和感染性休克针对明确病原菌的敏感药物选择,三、正性肌力药的应用,增加心脏指数(CI)，两个大的试验（包括严重脓毒症）未能证明使用多巴酚丁胺而使氧供超过正常值所带来的益处。复苏的目标应该达到充分氧供，或避免血流依赖性组织缺氧。（A类）,小剂量多巴胺和安慰剂对危重症患者治疗的效果发现，无论是初期疗效（峰值肌酐、尿量、肾替代治疗需求、肾功能恢复正常时间）还是相继预后（存活率、ICU留治时间、住院时间、心律失常）均无不同。故不支持使用小剂量多巴胺以维持或改善肾功能的治疗。（B类）,去甲肾上腺素或多巴胺是纠正感染性休克时低血压的首选药物。去甲肾上腺素在逆转感染性休克患者的低血压方面较多巴胺更有效。多巴胺宜用于心脏收缩功能不良者，但可引起心动过速并致心律失常。（D类）,四、激素的应用,严重脓毒症或感染性休克，不应使用300mg/d以上的皮质激素。两个随机、前瞻性临床试验和两个荟萃分析的结论：为治疗感染性休克或严重脓毒症而使用大剂量皮质激素是无效或有害的（A类）,感染性休克患者已经充分补液，仍需血管加压药才能维持血压时，推荐静脉内给皮质激素，给氢化可的松200300mg/d，共7 d。一个多中心，随机、对照研究（RCT）显示，严重感染性休克且有相对肾上腺皮质功能不足（用ACTH后可的松增加9g/dl）患者休克的复苏率显著增加，死亡率下降。,五、机械通气,脓毒症引起ALI或ARDS，当患者满足如下： 可唤醒 不用血管活性药而使血流动力学稳定 无新的潜在危重状态 需要低通气量和呼气末压 面罩或鼻管即能供给所需的FiO2时，应使患者接受自主呼吸试验，以评价其适应停止机械通气。,ALI和ARDS患者的机械通气,应避免高潮气量和高平台压。应在12h内将潮气量降到6ml/kg，维持吸气末平台压30cm H2O为目标。大样本试验显示, 6ml/kg潮气量（与12ml/kg潮气量对照）同时使平台压30cmHO2，结果患者的总死亡率降低9%。,六、深静脉血栓形成预防严重脓毒症患者应接受小剂量肝素或低分子量肝素以预防深静脉血栓。对高危患者则应用药物和机械相结合的治疗。 七、应激性溃疡的预防应给所有严重脓毒症患者以预防应激性溃疡的治疗;H2受体抑制剂较硫糖铝更有效，大系列临床试验已肯定这种治疗对所有ICU内患者的益处。,八、血液制品, 红细胞输注 当Hb7.0g/dL时开始输红细胞，使Hb升至79g/dl。严重脓毒症患者输红细胞可增加氧供，但并不增加氧耗。7g/dL作为输红细胞的阀值与最初6h复苏期间有低中心静脉血氧饱和度患者的红细胞压积目标值为30%。 红细胞生成素的应用 红细胞生成素不应作为严重脓毒症伴发贫血的特异治疗，仅在肾衰所致红细胞生成抑制时使用。 抗凝血酶 不推荐抗凝血酶治疗严重脓毒症或感染性休克。,九、镇静、止痛和神经肌肉阻断剂需要镇静时，可每日间断或持续小剂量滴注镇静剂，直至患者安静，但可清醒，则可以缩短机械通气时间和ICU内留治时间，并降低气管切开率。 十、肾替代治疗在急性肾衰而血液动力学稳定的情况下，持续血滤给血流动力学不稳定的脓毒症患者提供了较容易的液体平衡处理手段。研究支持间断或持续肾替代治疗对危重患者急性肾衰是同样有效的，但间断血液透析对血流动力学不稳定患者是难以耐受的。,十一、重组人活化蛋白C （rhAPC）高死亡危险（APACHE25，脓毒症引起的休克、多器官功能衰竭、ARDS。在严重脓毒症中，炎症反应同促凝活性和内皮细胞激活连结成一体，而在其早期是促凝的。大样本、随机、对照的多中心研究显示，rhAPC改善了脓毒症所致多器官功能衰竭患者的存活率。,十二、血糖控制严重脓毒症患者应维持血糖150mg/dL（8.3mmol/L）。3060