高钙血症pp

高钙血症,正常血钙浓度及其调节高钙血症的临床表现高钙血症的鉴别诊断高钙血症的处理临床病例,正常血钙浓度及其调节,机体钙的分布：骨骼系统储存着全身98%的钙, 另2%在血液中循环, 其中一半是游离状态的离子钙, 发挥着生理效应, 其余的则与白蛋白、球蛋白等无机分子结合成为结合钙。低白蛋白血症会影响血清总钙的测定结果。,钙磷的正常代谢,钙的正常代谢,血清钙（2.25-2.75mmol/L）蛋白结合有机酸结合Ca+1/2,钙磷的正常代谢,磷的正常代谢,血清磷（0.81.3mmol/L）,血CaP 35004000mg/L,正常血钙浓度及其调节,甲状旁腺激素( PTH)活性维生素D( 1,25(OH)2D3) 降钙素病理状态下，由实质性肿瘤分泌的甲状旁腺激素相关肽( PTHrP) , 可造成高钙血症。,钙磷平衡的调节,PTH,基本功能,保钙排磷促VD3活化,刺激因素,血清游离钙,作用,激活骨组织释放钙抑制肾小管磷重吸收，增强钙吸收促进肠钙吸收 (活化VD3),Vit D,活化,肝肾羟化为1,25(OH)2 D3,基本功能,促进钙磷吸收，维持血钙。,作用部位,肠、骨、肾小管,钙磷平衡的调节,PTH,CT(calcitonin),甲状腺C细胞分泌,基本功能,降低血钙水平,刺激因素,血清游离钙,作用,抑制骨组织释放钙抑制肾小管钙磷重吸收抑制肾VD3活化,Vit D,钙磷平衡的调节,PTH,高血钙的临床表现,一般而言, 当患者血清钙在2.63.0 mmol/L 时常无症状, 但超过此范围便会有明显的多系统症状。,一、胃肠道,高血钙可引起厌食、胃肠道蠕动减弱、恶心、呕吐、腹胀、便秘、全身软弱无力、反射迟钝、吞咽困难等。高血钙刺激胃黏膜, 使胃泌素分泌增加, 胃酸增高, 患者常有消化性溃疡。在高血钙刺激下, 胰管内钙盐沉积, 引起阻塞, 可导致胰腺炎。,二、对肾脏的影响,高钙对肾脏的影响与其发生的快慢、高钙严重程度相关。急性高钙血症可引起肾小管(髓袢升支,远曲集合管) 上皮细胞退变坏死,而近曲小管不受影响。由于管型、碎屑使肾单位梗阻而导致小管扩张。急性高钙血症可以导致GFR 下降,这可能与高钙导致肾小球入球小动脉收缩后肾小球滤过压下降以及多尿导致血容量减少有关。,二、对肾脏的影响,慢性高钙血症可以引起严重的肾小管损伤、肾功能不全,并且有明显组织学改变。主要特征为肾间质钙盐沉着(nephrocalcinosis) ,其沉着部位可不同,常累及髓质和皮髓质交界处,偶在皮质。早期的钙盐沉积只能通过肾活检在显微镜下观察到,B超、X线片均不能显示,后期钙盐沉积增加,在X 线片下即可观察到肾脏中钙化灶存在。高钙对肾脏的损伤主要在远端肾小管,对肾小球、近端小管的影响轻微。,二、对肾脏的影响,高钙血症所致尿路结石的特点是双侧性和多发性, 表现为肾绞痛、血尿或继发尿路感染, 反复发作可引起肾功能损害, 导致肾功能衰竭。,三、骨骼系统,早期仅有疼痛, 局部压痛, 长期患病可出现椎体压缩、骨骼畸形, 易发生病理性骨折。过高的PTH会引起纤维囊性骨炎, 远端指骨骨膜下吸收, 锁骨远端变细, 颅骨斑点样脱钙, 牙槽骨吸收及骨囊肿和棕色瘤等。骨密度测定往往显示皮质骨骨密度下降, 而松质骨一般正常。患者的骨形成和骨吸收指标一般均升高。,四、神经肌肉系统,高血清钙可引起乏力、倦怠、健忘、注意力不集中、忧郁和精神疾病等症状。,五、心血管系统,高血钙在心血管系统, 主要表现为高血压、血管钙化、Q-T 间期缩短等。,高血清钙的鉴别诊断,高血清钙最常见的原因原发性甲状旁腺功能亢进症( PHPT) 、肿瘤性高钙血症、维生素D 中毒和继发性甲状旁腺功能亢进。前两者占高钙血症的90%以上。其他病因包括用药、内分泌疾病和一些遗传性疾病。,高钙血症的原因,一、甲状旁腺功能亢进,PHPT 可发生于任何年龄, 以5060 岁最多见,儿童患此病多为遗传性内分泌病变, 如多发性内分泌腺瘤病(MEN) 型或型。男女比例为13。病变以单个良性甲状旁腺腺瘤居多( 80%) , 增生所致者占15%20%, 甲状旁腺癌1%, 甲状旁腺多发性腺瘤、囊肿及PTH 异位分泌引起的更为罕见。,一、甲状旁腺功能亢进,大多PHPT 患者的病程缓慢。PHPT 患者的血清钙升高、血清磷降低, 血PTH升高, 24 h 尿钙正常或升高。,一、甲状旁腺功能亢进,定位诊断方法有B 超、CT, 特别是99m Tc MIBI(甲氧基异丁基异腈)扫描, 其灵敏度高达90%。90%的甲状旁腺位于颈部的正常位置, 但也可异位于咽后、食管后、食管旁、气管-食管沟、甲状腺内、颈动脉鞘、胸腺、心包内。因此, 在进行定位诊断时除颈部外, 还应注意胸部, 以发现位于纵隔内的肿瘤。,一、甲状旁腺功能亢进,慢性肾功能减退患者的肾脏1羟化酶活性降低, 25-OH-D3 转化为活性维生素D 减少, 使钙吸收减少。此外这类患者还多存在高磷血症, 一方面造成低血钙, 另一方面又持续刺激甲状旁腺。约90%的肾功能衰竭者都有继发性甲状旁腺功能亢进。随病情发展, 甲状旁腺过度活跃, 会形成自主性腺瘤,最终造成高血钙, 形成继发性甲状旁腺功能亢进症。,二、维生素D 中毒,当怀疑有维生素D中毒时, 需检测血25(OH)D3。霍奇金淋巴瘤、结核病、结节病等患者25(OH)D3 向1,25(OH)2D3 转化增加, 造成维生素D 相关性高钙血症。这类患者的血PTH 一般降低。,三、肿瘤性高钙血症,肿瘤性高钙血症患者血PTH 也降低, 其高钙血症由肿瘤细胞所分泌的PTHrP 引起, 后者的受体结合域氨基酸序列与PTH 相同, 能结合PTH 受体。,三、肿瘤性高钙血症,大量骨溶解也是造成高钙血症的原因之一。这类高钙血症并非一定伴有骨转移, 病变以多发性骨髓瘤、转移性乳腺癌及肺、食管、皮肤、肾脏、胰腺、肝脏、结肠或卵巢癌多见。,四、药物,噻嗪类利尿剂会增加肾脏对钙的重吸收, 造成轻度高钙血症, 停药后一般能好转。大量服用含钙抑酸剂也会造成高钙血症、碱中毒和肾功能减退,如乳碱综合征, 同时存在的碱中毒和高尿钙会造成肾实质钙化和小管损害, 引发高血钙。锂制剂会升高PTH 的调定点, 机体需要更高的血清钙才能抑制PTH 分泌, 也是高钙血症的原因。大剂量维生素A 会增加骨吸收, 升高血钙。,五、内分泌疾病,甲状腺功能亢进也会造成高钙血症, 因为过多的甲状腺激素对骨骼有直接作用, 可加快骨转换,增强成骨细胞和破骨细胞活性, 且破骨细胞活性增加更为显著, 使骨吸收增加, 血钙升高。,家族性低尿钙性高血清钙新生儿重症PHPT甲状旁腺功能亢进-颌骨肿瘤综合征 罕见 基因变异,高钙血症的鉴别诊断思路,当临床上遇到高血清钙患者时, 首先应仔细询问病史, 包括高钙血症的临床表现、病因和用药, 特别是有无自行购买服用各种含钙制剂, 如有, 则在停服钙剂后复查血清钙。检测血电解质的同时, 应测定血PTH 和24 h 尿电解质和肾功能、血清白蛋白、球蛋白等。,高钙血症的鉴别诊断思路,若血PTH升高或正常, 而尿钙也升高, 就应考虑原发性或继发性甲状旁腺功能亢进症, 若尿钙低于正常,则考虑家族性低尿钙性高血清钙。,高钙血症的鉴别诊断思路,如患者血PTH 降低, 有条件者可测PTHrP。从病因上首先考虑实质性肿瘤, 如肺癌、乳腺癌和血液系统肿瘤等。血常规、血沉和血清蛋白电泳, 及胸片等影像学检查有助于提示和发现肿瘤。如无肿瘤依据, 则应考虑内分泌疾病, 如甲状腺功能亢进、肢端肥大症等, 并进行相应的激素测定。,高钙血症的处理,病因治疗 最有效的办法手术治疗 甲状旁腺危象多数系腺瘤所致,且一般病程较晚,肿瘤体积较大,易定位,因而更趋向于作单侧探查。手术时机掌握在血钙下降到相对安全的水平时。血液净化治疗对症处理 药物,一、补液,高血钙患者因厌食、恶心、呕吐常伴有脱水,加重高血钙及肾功能不全,故迅速扩充血容量至关重要。恢复血容量、增加尿量,促使肾脏排钙。静脉输注生理盐水,补充钠盐,产生渗透性利尿作用,随着尿Na + 的排出,Ca2 + 也伴随排出体外。一般需输注大量5 %葡萄糖生理盐水,输液量控制在每4 h 1 000 mL 。小儿、老年人及心肾肺功能衰竭者应慎用。,二、利尿,血钙过高,每日尿量过少者在补充血容量后，予以利尿,使尿量保持在100 mL/ h 以上。可选用呋噻米(速尿) 2040 mg ,34 次/ d ,或40100mg 静脉注射。呋噻米能提高大量输液的安全性,既可避免发生心力衰竭、肺水肿,又可抑制肾小管重吸收钙,有利于降低血钙,利尿排钙。,三、维持电解质平衡,定期监测血、尿电解质,以决定钠、钾、镁的补充量。,四、磷酸盐,有较好的降血钙作用。一般每6 h口服一次,每次2030 mL ,可供230645 mg 磷。如果急需降低血钙,可静脉注射中性磷溶液, 血清磷大于0. 97 mmol/ L 者慎用,因静脉注射过量磷酸盐可引起严重低血钙。口服磷酸盐时忌服抗酸剂,以防与磷酸盐结合而妨碍吸收。若降低血钙效果不佳,可改用磷酸盐灌肠或静注。应用期间要监测血钙、磷和肾功能,防止低钙血症和异位钙化的发生。,五、二膦酸盐,膦酸盐是一类与钙有高度亲和力的人工合成化合物,可强烈抑制骨吸收,制剂和用量根据病情而定。二膦酸盐可迅速降低血钙,但3个月后血钙将回升。,其他,依地酸二钠(EDTA 钠盐) 二氯甲撑二磷酸酯西咪替丁(甲氰米胍)降钙素普卡霉素(光辉霉素),临床病例,39区20床,性别：男 年龄：73岁 ID号：1001324997 住院日期：2007-09-13,主诉,浮肿、尿检异常3个月，恶心、呕吐1月，发现血肌酐升高1周 。,现病史,患者2007年6月无明显诱因出现眼睑及双下肢浮肿，至当地医院查尿蛋白1+，肾功能不详，当时未予特殊治疗。2007年8月起患者出现乏力、口干、精神食欲差，伴恶心呕吐，体温正常。2007-09-06患者至当地医院检查，胃镜示“慢性浅表性胃炎”，尿检示：尿蛋白2+，隐血1+，尿蛋白定量15.2g/24h，血Alb47.2g/L,Scr239.9umol/L，BUN 601.4mmol/L，UA601.4umol/L，Hb10.9g/dL，血钙升高 Ca 2.68mmol/L。,现病史,07-09-12患者至我院门诊，查尿蛋白2+，隐血3+，肾功能不详，双肾超声LK/RK 112/109mm，为进一步诊治收住入院。病程中有便秘，无肉眼血尿、无不规则发热、皮疹、关节痛、骨痛、腹痛、黑便、脱发、口腔溃疡。无明显体重减轻。精神、食欲差，睡眠正常。,既往史、个人史无特殊。,实 验 室 检 查,尿液检查：尿量：2500ml/日（输液治疗+利尿剂） 尿常规2尿蛋白定量9.33g/24h，（大分子1.1%，中分子27.4，小分子 60.5） ；尿沉渣RBC: 1万/ml；尿NAG酶 93.8U/gCr，RBP 27.95mg/L，尿渗量 256mosm/Kg.H2O，尿糖 -。本周氏蛋白 。尿轻链 8910mg/L, 轻链 50.0mg/L,实 验 室 检 查,Hb 9.7g/dlWBC 6300/mm3PLT 9万/mm3,血常规,实 验 室 检 查,PTH 7.51pg/ml(12-65)Alb 43.9 g/LGlo 18.5g/LBUN 33.8 mg/dlScr 3.25mg/dlUA 585 umol/LCystatinC 3.18mg/L,Na 144.1 mmol/LK 3.06 mmol/LCl- 104.9 mmol/LTCO2 29.4 mmol/LCa 3.75 mmol/LP 1.45mmol/L,血 液,免 疫 学 检 查,自身抗体全阴性,IgG 4.21 g/LIgA 0.224g/LIgM 0.158 g/L轻链 5.92g/L轻链 1.93g/L免疫固定电泳：符合 型轻链病,辅 助 检 查,双肾