颈源性疾病的诊断---李正祥

颈源性疾病的诊断与治疗进展,浙江省温岭市中医院李 正 祥,第一节 .颈源性疾病概述病因及发病机理.,1.传统的观点,定义：传统的颈椎病是临床一个十分常见的疾病，是 由于颈椎间盘退变本身及其继发性改变刺激或压迫邻 近组织，并引起各种症状和体征的颈椎退变性疾患。临床分型：颈型、神经根型、椎动脉型、脊髓型、交 感型及混合型。好发人群：中老年人。病因病机：强调的是内在的退变为主，常认为是颈椎间盘突出压迫及颈椎骨质增生压迫刺激为主。,【一.背景资料 】,临床上很多疾病的发生常与颈椎有密切的关系，但患者却无颈间盘突出及骨质增生发生，也无法用颈椎病的各种分型来解释,其中很多发生于青少年。我们通过对颈部的治疗，已取得显著的疗效，可见传统的颈椎病的理论已经不能适应临床，也无法解释临床的疾病。,2.存在的问题,颈源性疾病 颈椎病,颈源性疾病 颈椎病,1.定义: 颈源性疾病主要是由于颈部的外伤、劳损、炎症、及先天性因素等导致颈椎骨结构、关节序列的病理改变、椎间盘突出等，继而引起脊髓、周围神经、血管及软组织损伤而引发的一系列疾病。2.年龄与病因关系：青少年主要以外伤、炎症性及先天性为主。中老年主要以外伤、劳损为主，常导致椎间盘变性、骨质增生、韧带钙化等。,【二颈源性疾病概述】,【三、病因与发病机制】,颈源性疾病的病因很多，主要是急慢性损伤。我们在800多例颈源性疾病的病因调查中发现：约61.0%的病例有头部外伤史，32.0%有慢性损伤史，另7%的人不清楚。其中约25.0%还伴有反复的或长期的咽喉部炎症或颈部的其他炎症史，另有部分伴有棘突分割不全、椎体融合、环枕融合、椎管狭窄等先天性异常。 由此可见，颈源性疾病的主要病因是急慢性的外伤，其次是炎症与先天性异常。,(一) 头颈部外伤,1. 急性损伤 头颈部的外伤史是颈源性疾病的主要原因，且头颈部外伤的机会很多，可以贯穿人的一生。但大部分的患者首次询问时多立即否认有外伤史。 原因是：（1）幼小时外伤患者常记不住。常需由其父母补充。（2）外伤时间久，已经遗忘。（3）有的误以为轻微外伤不算外伤，他们常以为头破血流才算外伤。（4）有的人因其他原因不愿说出外伤史。,头颈部外伤机会：,（1）出生时，医生拉胎儿头部辅助生产或用产钳夹，胎吸等。（2）婴儿3月内尤其是1个月内，由于颈软，颈椎的韧带肌肉 无力，颈椎尚无法支撑头颅的重量，父母抱小孩时跑动震 动，或抛小孩玩等不良动作。（3）从高处跌下，如床上、桌凳上、楼梯上掉下，头颈肩部 着地，或从房上、树上跌下等。（4）头、颈部的外力撞击，如石头等抛物碰击、头碰墙、碰 桌、摔倒头部撞地、拳头或棍棒打击头部、交通事故等。（5）挥鞭伤。如急刹车，坐车打瞌睡或向前跌倒时手撑地等。（6）头颈部的运动扭伤：如前后滚翻，拳击运动，头部着地 的倒立等。,2. 慢性损伤,(1) 高枕 长期高枕会使悬空的颈部受慢性损伤，当过 累或饮酒后熟睡，更易导致颈部肌肉、肌腱、韧带、椎间盘的损伤。(2)长期低头 长期低头学习、工作或强迫姿势下做重体 力劳动。(3)反复撞击 如拳击足球运动员的头顶球，练气功者的 砖击头。(4)抱颈 青少年喜搂抱颈行走，尤其突然的反复搂抱及 夫妻过性生活时互抱颈部均易造成颈部反复的慢性损伤。(5)超负重 超负荷的抬重物及预备运动不够的体育活 动，如掷铁饼等。(6)长期的卧床看电视、看书等。,(二) 炎症,1咽喉部炎症 反复的咽喉部炎症等会使上颈部关节囊及其韧带充血、松弛、骨质脱钙等，在一定诱因下，可发生关节半脱位，如翼状韧带的松弛可诱发寰枢椎半脱位等。2.其他 类风湿、强直性脊柱炎及其他感染性脊柱炎。,(三) 先天性畸形,1.先天性颈椎椎管狭窄 颈椎椎管矢状径狭窄明显者即可 导致脊髓及神经根受刺激压迫，出现相应的临床症状。 较轻者可暂无临床症状，当受到急慢性损伤时，则易产 生临床症状。2. 先天性枕颈融合、齿突畸形、环椎后弓缺如、环椎后 方椎动脉沟骨环形成、前环椎或副枕骨畸形等上颈 椎不稳有关、3.先天性椎体融合、短颈畸形 、棘突分割不全伴有 下颈椎不稳。 先天性畸形患者颈椎不稳，抗外伤能力降低，较轻的 外伤即可导致齿突偏移、棘突偏移、椎间盘突出等颈椎 的其他病理改变。,(四) 颈椎退行性变,1. 椎间盘变性学术界争论问题：是椎间盘先有变性后有髓核突 出，还是先有髓核实出而后有变性，我们分析头颈部的急慢性外伤可能是引起椎间盘 髓核退变或突出的的主要因素，或者至少是加速 椎间盘退变的主要因素。,2. 骨刺形成 由于椎间盘的退变或突出后、相应的椎间隙 变窄，前后韧带松弛，椎体失稳及继发性炎症， 后关节囊松弛，关节腔变窄，关节面受力增加， 日久即可导致骨质增生。3. 韧带钙化 椎间盘退变或突出后，相应的椎间隙变窄，韧带 松弛势必导致椎体间关节的活动度增加；而椎体 失稳，又会引起前后韧带的牵拉力增加，日久相 应节段的韧带就会出现钙化。,第二节 颈源性疾病的病症特点与诊断要点,一.颈源性疾病的共同点（以颈性高血压为例）,1.疾病都与颈部病变有关，是由颈部病变引起，疾 病轻重与颈部有密切关系2.颈部病变是主要矛盾，表现的症状（如：高血压） 是次要矛盾。3.颈部肯定有异常问题，可以通过仔细的触诊发现，4.颈部的影像学检查或许能发现异常，但不一定都 能发现。5.治疗一般以颈部为主，兼顾表现的疾病；如果疾病 严重或急性发作则可先治疾病，后调颈部。比如颈性高血压，颈椎调整好了，血压自然下降。6.单凭常规的药物等治疗表现的疾病效果不佳。如： 降压药对颈性高血压效果不好。,二颈源性疾病的症状特点,(一)眩晕常称“颈性眩晕”，严格意义上说不同于传统的椎动脉型 颈椎病。机理：颈椎急慢性损伤 导致颈椎错位，局部软组织水肿， 炎性渗出，肌肉痉挛，刺激压迫椎动脉及其周围的交感 神经纤维或颈上神经节，反射性引起椎基底动 脉系缺血 引起。特点：与头颈部位置改变有关，故又称“位置性眩晕”，可 有视物旋转也可仅有头昏头晕。可伴有植物神经紊 乱症状。我们的体会：理论上说椎动脉每一节段均可发病，但我 们的研究主要是环枢段因素。,(二)头痛,常称 “颈性偏头痛”。疼痛的部位可局限于眼眶、颞部、枕部、顶部或一 侧头部，科伴自主神经功能紊乱症状。我们体会：寰椎错位多引起同侧头面部疼痛，枢椎 错位多引起同侧枕颞部的疼痛。 (三)眼部症状常称 “颈源性视力障碍”。以眼胀、视力模糊、视力下降症状较多见。也可见 屈光不正。与头颈部位置改变有关。我们体会：凡是有视力模糊、视力下降等症状，眼 科找不到可明确解释的病因，颈椎触诊有异常，可 以考虑本病。以寰枕部病变为主。,(四)鼻部症状,常称为颈源性变应性鼻炎机理：可能是由于颈交感神经受刺激后，鼻黏膜 的血管处于敏感状态，血管的舒缩功能失调，而使鼻黏膜肿胀、充血及出现卡他性渗出。常见症状是鼻塞、鼻痒、喷嚏、流清涕、甚至嗅 觉异常。我们的体会：以单侧为多，发病与寰枢椎错位有 密切关系，多为错位方向的同侧。,(五)咽喉部症状,常称颈源性慢性咽炎机理：其原因主要为颈交感神经刺激后，通过颈 上节的分支-咽支而引发的症状。喉部症状主要表现为失音、声音嘶哑、咽部异物 感(即中医的梅核气)、吞咽障碍等。吞咽障碍特点：无痛、反复发作、自然缓解。我们体会：常规拍摄颈椎片，观察中下段颈椎前 缘有无明显骨刺形成。主要以C5-C7为主。,(六)耳部症状,常称颈源性耳鸣，颈源性耳聋机理：颈椎急慢性损伤刺激或压迫颈交感神经或 椎动脉，交感神经的鼓室丛受刺激可产生耳鸣； 椎基底动脉供血不足可导致内听动脉供血障碍而 引起耳鸣耳聋。耳部症状主要表现为耳鸣、耳聋。头颈部位置改 变时症状可减轻或加剧我们体会：颈椎急性损伤引起的耳鸣多属感音性 耳鸣。以C2-C3的病变为主。,（七）循环系统症状,常称颈源性高血压、颈源性类冠心病、颈源性心律失常、颈源性胸痛等机理： 交感神经紊乱 血管痉挛 血压升高 刺激交感神经 冠状动脉痉挛 冠心病 颈椎损伤 错位 心肌缺血 心绞痛 颈上 心上神经 颈交感神经节 颈中 心中神经 心脏活动异常 颈下 心下神经 心率失常我们体会：此类疾病常规的降压药、硝酸甘油等心血管药物无效，疾病一般伴发在颈肩痛之后，或与颈肩痛同发，针对颈椎治疗后可取得明显效果。上述疾病除高血压外，还要注意T1-5的错位。,(八)脑神经症状,常称颈源性失音、颈源性吞咽障碍、颈源性咽异 物感等机理：颈椎的损失错位刺激颈交感神经或、及椎 动脉，引起椎-基底动脉系统供血不足，后颅窝神经核血循环障碍，导致第5、9、10对脑神经支 配的咽部组织的感觉和运动功能紊乱而产生症状。表现：呛咳、喑哑、咽部异物感、吞咽障碍、伸 舌障碍、语言不清、软腭麻痹等。体会：咽喉异物感、失音及言语不清等以C1-3为 主，吞咽障碍以下颈段为主。,(九)其他症状,颈、肩、臂部疼痛或感觉异常如麻木、感觉过敏、感觉减退、感觉缺失等以及肌肉萎缩、肌力减退、功能障碍、失眠、嗜睡、记忆力减退、二便失调、共济失调、肢体震颤麻痹、三叉神经痛、血管神经性水肿、精神分裂症、癫痫、哮喘以及消化、内分泌、泌尿生殖等系统的疾病。,三头颈部压痛点检查,颈部压痛点多与颈部软组织劳损、外伤、颈脊椎位移等因素有关，其特点：某些部位压痛可放射至相关部位。压痛点的分布与患者主诉的疼痛区域不完全一致。局部的浅压痛点常与较表浅的筋膜炎一致，深部的压痛常与深层的损伤部位相符合。,（一）颈部压痛点的特点,（二）颈部主要的压痛点检查部位,1枕后腱弓压痛点（1）部位： 枕后腱弓位于胸锁乳突肌与斜方肌在枕后部 止点之间。（2）特点： 从外向内分别有枕大神经、枕动脉及枕小神 经通过。 压痛特点：局部胀痛较明显，可诱发不同支配区疼痛 症状的出现。 压痛方向斜向头顶约45角，可放射至同侧枕顶及偏 头侧。 偏头痛患者最常见的压痛点。,2枕下三角肌群压痛点,(1) 部位：枕下三角肌群压痛点是头后大、小直肌及头上斜 肌及头下斜肌的体表投影处，位于乳突向下1cm、向内 3cm处，并向周边辐射1cm左右的面积。 (2) 特点： 深压痛斜向头顶约45方向，多为胀痛。 病因:多为枕下三角肌群紧张、劳损，枕下神经卡压或枕- 寰-枢关节功能紊乱等。 常可诱发头晕，转头时症状加重及头痛，同时影响颈部活 动。,3枕缘处压痛点,(1)部位：位于枕骨隆突下方软组织，主要是头夹肌及头半棘肌在枕后的止点处。(2)特点：因其皮肤由第三枕神经支配，多与第三枕神经受压或头夹肌及头半棘肌长期劳损有关。临床最大特点是不能低头，压痛点深、面积大特点。压痛以45斜向前额方向更明显。,4寰椎侧块处压痛,(1)部位：压痛点位于乳突下后1cm处，颈部较长患者可触第1颈椎横突尖部。(2)特点： 压痛局限，颈部旋转活动受限。 多见于枕-寰-枢关节功能紊乱。,5颈2、3后关节压痛点,(1)部位：位于第2颈椎棘突旁开23cm处，为滑膜关节(2) 特点： 压痛局限，偶可触到捻发样的感觉。 见于颈2、3关节囊壁增厚或炎症期。 多由于颈2、3椎间关节失稳。,6下颈段后关节压痛点,(1)部位：多位于颈后各脊椎骨棘突旁开23cm(2)特点： 为滑膜关节，垂直深压痛，压痛点局限 偶可触及关节囊增厚等感觉。 多见于颈椎后关节功能紊乱及关节炎。,7项韧带压痛点,(1)部位：上附着于枕外隆凸和枕外嵴，下附着于 寰椎结节及颈2-7棘突的尖部，后缘游离而肥厚.(2)特点： 易损伤部位多见于颈4-5棘突间， 局部有局限性深压痛， 可在颈椎X线侧位片上观察到发白的阴影。,8颈肌挛缩压痛点,(1)部位：压痛点因劳损部位的不同而变化，(2)特点： 多由于颈后肌群长期紧张，挛缩、肌肉粘连， 出现条索样变引起。 急性期压痛明显，慢性期除压痛外，还可触及 深部有条索样硬结， 炎症不明显者可触及条索样硬结但无压痛现 象，而颈部活动明显受限。,9肩胛内上角压痛点,(1)部位：位于肩胛骨内上角的稍上方，为肩胛提 肌在肩胛骨的附丽端。(2) 特点： 压迫此点除局部疼痛外，常向同侧颈枕部放射。 疼痛亦常向同侧肩及上臂前外侧放射， 以45角向肩胛区深压，可在肩胛内上角的上方 触到硬的条索状物，是肩胛提肌应力最高、也是 压痛最明显的部位。,10肩胛腋窝缘压痛点,(1)部位：位于肩胛骨腋窝缘的稍外侧，为小圆肌及大圆肌在肩胛骨的附丽端。(2) 特点： 做此压痛点检查时，手指应向内压向前肩胛骨 腋窝缘。 压迫此点时放射痛及发麻感可至臂及手的尺侧。,四主要的颈源性疾病,（一）主要的颈源性疾病眼科疾病：视力障碍、屈光不正（包括近视眼、远视眼）、眼睑下垂。耳鼻咽喉科疾病：梅尼氏病、慢性咽炎、变应性鼻炎、耳鸣耳聋、失音、嗅觉异常、吞咽困难、咽喉异物感。神经精神系统疾病：头痛（包括偏头痛）、头晕、眩晕、三叉神经痛、癫痫、精神分裂症 睡眠障碍、脑外伤综合症、面肌痉挛、脑外伤综合症。,循环系统疾病：冠心病、心律失常、高血压、低 血压、胸痛。呼吸系统疾病：哮喘。运动系统：肩周炎、网球肘、背痛、斜颈。儿科疾病：多发性抽动症、多动症、学习不能症、小儿精神分裂症、性