抗癫痫药案例版

1,第十五章抗癫痫药和抗惊厥药 Antiepilepsy Drugs & Anticonvulsion Drugs,2,第一节 抗癫痫药,Antiepilepsy Drugs,3,案例15-1：癫痫大发作,患者，男，16岁，发作性抽搐8年。发作前自觉腹部痛，有肠气上升感觉，几秒钟后大叫一声，突然意识丧失，跌倒在地，全身肌肉强直收缩，头向后仰，口张开后闭合，咬舌，口吐白沫、双眼上翻20秒，全身肌肉阵挛，上肢屈曲，两手握举，双下肢伸直强直。经3min清醒，瞳孔由大变为正常，昏睡，醒后无记忆发病情况。该患者8岁时由树上跌下，2个月后出现发作性抽搐。每年发作数次频繁，无规律，受刺激时诱发。体格检查：心率86次/分，血压100/70mmHg，神经系统检查阴性，EEG中度异常，CT正常。,4,案例15-2：癫痫持续状态,5岁男孩，两岁时被诊断为癫痫，3年来一直服用抗癫痫药物，这期间虽偶有癫痫小发作，但症状都能很快得到控制。数天前，药物吃完未能及时取药。停药后第8天一大早，患儿突然出现紧咬牙关、双眼上翻、四肢抖动、口吐白沫的惊厥症状，在送往医院路上，频繁抽动达20多次，最后一次抽动持续一个多小时不能缓解；在ICU病房监护室内抢救治疗了3天，病情才得到控制。,问题：1、对于癫痫大发作和癫痫持续状态，可选用哪些药物治疗？2、如何根据癫痫发作类型选药？3、应用抗癫痫药的原则是什么？,5,内 容 提 要,一、癫痫流行病学二、癫痫发病原因三、癫痫发病机制&临床特征四、癫痫发作类型&临床表现五、治疗目标&治疗方法六、抗癫痫药的作用机制七、常用的抗癫痫药八、抗癫痫药的应用原则,NEXT,6,一、定义&流行病学,【定义】是一组慢性、反复发作性、脑神经元异常放电所致的短暂脑功能失调综合征。【流行病学】年发病率5070/10万，患病率约5我国约有600万癫痫患者，每年新发病65-70万约25%为难治性癫痫，我国150万,7,二、病 因,1、原发性（idopathic）癫痫&癫痫综合征: （特发性/隐源性癫痫）2、症状性（symptomatic）癫痫&癫痫综合征: 各种CNS病变所致，如脑先天病/颅脑外伤/炎症/ 脑肿瘤/寄生虫病等。 3、状态关联性癫痫发作（situation related epileptic seizure）： 发作与特殊状态有关，一般不诊断为癫痫 。,8,三、发病机制&临床特征,【发病机制】 脑内异常神经元集合体突发性、同步化、高频放电，并向周围正常脑组织扩散。【临床特征】 反复发作的突发性的、短暂的运动、感觉、意识、精神等功能异常。 典型特征：慢性疾病、反复发作 突然发生、突然终止 症状多样、刻板重复,9,痫性活动传播,原发灶的“点燃”,抑制性神经元兴奋,痫性活动停止,抑制性突触活动,兴奋性突触活动,神经元同步放电,10,现在认为： 中枢递质Glu与GABA失衡以及有关离子通道的调节失衡与癫痫发病密切相关。 觉醒时Glu，GABA；睡眠时则相反。 脑室内注射Glu可致惊厥，而癫痫病人皮层GABA，所以Glu与GABA可能参与了癫痫放电的调节。 以上失衡，造成神经元复极化不完全，易于发生动作电位的突然发生。,11,四、发作类型&临床表现,1、全身性发作,强直- 阵挛性发作（大发作） 肌阵挛性发作（1s） 失神性发作（小发作）30s 典型失神发作、 不典型失神发作、复杂失神发作,单纯局限性发作（20-60s） 复杂局限性发作（精神运动性发作）,2、部分性发作（局限性发作）,12,癫痫的临床表现,13,14,全面性强直-阵挛发作(GTCS),15,典型失神(absence)发作,16,阵挛性发作(clonic seizure),17,肌阵挛发作(myoclonic seizure),18,复杂部分性发作,19,五、治疗目标&治疗方法,【治疗目标】完全控制发作，提高生活质量，回归社会【治疗方法】1、对因治疗：治疗原发病，去除病因2、药物治疗：长期口服抗癫痫药控制发作3、手术治疗：难治性癫痫有手术适应症者,20,六、抗癫痫药的作用机制,作用方式：1. 作用于病灶神经元，抑制异常放电；2. 作用于病灶周围正常脑组织, 阻止异常放电扩散。作用基础：1. 阻滞Na、K、Ca通道, 抑制神经元的持续重复放电，如苯妥英钠。2. 增强脑内GABA介导的突触抑制效应，如BZ类。,21,七、常用的抗癫痫药,苯妥英钠(phenytoin sodium) 卡马西平(carbamazepine) 苯巴比妥(phenobarbital, luminal) 丙戊酸钠(sodium valproate) 苯二氮卓类(benzodiazepines) 乙琥胺(primidone）氟桂利嗪(flunarizine) 拉莫三嗪(lamotrigine) 托吡酯(topiramate) 扑米酮(primidone),22,苯妥英钠（phenytoin sodium）【药理作用与临床应用】,1、抗癫痫：大发作、局限性发作（首选）； 对小发作、肌阵挛发作无效，或加重小发作。2、抗外周神经痛：三叉、舌咽、坐骨神经痛。3、抗心律失常：强心苷中毒性快速型心律失常。,23,【Mechanism of Action】,作用方式：阻止异常放电向外周脑组织扩散。作用基础：1、膜稳定作用: 与阻滞Na+、Ca2+通道、抑制钙调素激酶的活性 有关。2、抑制突触传递的强直后增强（posttetanic potentiation, PTP）。,24,【体内过程】,1、po吸收缓慢而不规则；强碱性，不宜im；不同制剂F显著不同，个体差异大；2、为肝药酶诱导剂，能加速多种药物代谢，如皮质激素、奎尼丁、左旋多巴、环孢素、茶碱、口服抗凝药 等。,25,【不良反应】,1、局部刺激：胃肠反应；静脉炎。2、急性毒性：小脑前庭功能失调、心血管抑制。3、慢性毒性：1)牙龈增生 2)外周神经炎 3)精神异常 4)巨幼RC贫血(甲酰四氢叶酸+B12) 5)低血钙、佝偻病、软骨症(补VitD) 4、过敏反应、致畸反应、停药反应 等。,26,卡马西平(carbamazepine, 酰胺咪嗪),1、抑制异常放电向外周神经元扩散；2、广谱抗癫痫，是大发作、单纯性局限性发作的首选药之一；也有抗复合性局限性发作和小发作作用。3、抗外周神经痛疗效优于苯妥英钠。4、抗躁狂抑郁、抗心律失常、抗利尿作用。5、严重不良反应：骨髓抑制（少见）。,27,苯巴比妥(phenobarbital，又称鲁米那),1、抑制病灶异常放电，并阻止异常放电扩散；2、对大多数惊厥动物模型及癫痫发作有效，缺乏选择性，主用于癫痫大发作及持续状态；3、中枢抑制作用明显，不作为首选药。4、戊巴比妥钠静注可治疗癫痫持续状态。,28,丙戊酸钠（valproate sodium）,1、广谱抗癫痫，对各型发作均有效。2、对大发作疗效苯妥英钠、苯巴比妥； 对精神运动性发作疗效卡马西平； 对小发作疗效乙琥胺。3、肝毒性大严重致肝衰竭、死亡，对小发作首选乙琥胺。4、大发作合并小发作的首选药。,29,扑米酮(primidone) 又名 抗痫灵(antiepilepsirin),1、广谱抗癫痫，对大发作疗效显著。2、与苯巴比妥相比无特殊优点，且价贵，只用于其他药物不能控制的癫痫。3、中枢抑制明显，但大剂量不引起麻醉。,30,苯二氮卓类(benzodiazepine, BZ),地西泮(diazepam)： 氯硝西泮(clonazepam)： 硝西泮(nitrazepam)：,癫痫持续状态首选药（iv）。,广谱抗癫痫，对小发作、肌阵挛性发作最佳。,主用于小发作、肌阵挛发作、婴儿痉挛。,31,其他抗癫痫药,乙琥胺(ethosuximide)：小发作首选，对其他类型无效。疗效氯硝西泮，但副作用小。氟桂利嗪(flunarizine)： 广谱抗癫痫，尤其对局限发作、大发作效好。拉莫三嗪(lamotrigine)： 广谱，疗效似卡马西平, 主用于局限发作大发作托吡酯(topiramate)： 广谱，主用于局限发作、大发作、难治性癫痫。,32,八、抗癫痫药的用药原则,1、症状性癫痫应去除病因结合药物治疗。2、根据发作类型选药。3、选择适当的治疗方案。4、注意毒副作用：定期查血象、肝功等。5、孕妇服用抗癫痫药畸胎和死胎几率较高。,用药方案/原则,选药,33,根据发作类型选药,大发作：苯妥英钠、卡马西平小发作：首选乙琥胺，次选氯硝西泮、丙戊酸钠大发作合并小发作：丙戊酸钠单纯局限性：苯妥英钠、卡马西平复杂局限性：苯妥英钠、卡马西平癫痫持续状态：首选地西泮 iv,34,抗癫痫药临床用药原则,1.对症选药 主要根据癫痫类型,药物的疗效和不良 反应来决定。 2.个体用药 抗癫痫药有效剂量个体差异大,故剂量 应个体化，注意监测血药浓度。 3.剂量渐增 逐渐加量到满意效果，而无严重不良 反应，维持治疗。有时需合并用药。 4.先加后撤 不随便更换药物，如需更换须采用过 度用药方法。 5.久用慢停 需长期用药,症状消失2年后逐渐停 药，停药时间需半年以上。 6.定期检查 观察药效与不良反应。,35,36,案例15-2：产后子痫；高血压脑病,问题：1、哪些药物可用于治疗惊厥？2、叙述硫酸镁的药理作用、临床应用、用药注意。,37,第二节抗惊厥药,惊厥是各种原因引起的CNS过度兴奋的一种症状，表现为全身骨骼肌不自主的强烈收缩（强直/阵挛）。多见于小儿高热、子痫、破伤风、癫痫大发作及中枢兴奋药中毒等。 抗惊厥药：苯二氮卓类、巴比妥类、 水合氯醛、硫酸镁,38,硫酸镁（magnesium sulfate） 【ACTION & USES】,一、注射给药1、抗惊厥各种原因的惊厥，尤其子痫 2、降压高血压危象、高血压脑病、妊高症3、抑制平滑肌（子宫、支气管、胆道）防治早产、支气管哮喘、胆绞痛。机制: Mg2+拮抗Ca2+抑制骨骼肌、平滑肌、心肌收缩；Mg2+抑制CNS。,39,【ACTION & USES】,二、口服给药 1、导泻排除肠内毒物。 机制：提高肠腔渗透压 2、利胆阻塞性黄疸、慢性胆囊炎。 机制：33%MgSO4口服或