脑梗死护理张荣20111218

脑梗死,一病区张荣,脑梗死定义：,脑梗死(cerebral infarction，CI)又称缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke，CIS)，是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。,基本概述,脑梗死主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，导致局灶性急性脑供血不足而发病；也有因异常物体(固体、液体、气体)沿血液循环进入脑动脉或供应脑血液循环的颈部动脉，造成血流阻断或血流量骤减而产生相应支配区域脑组织软化坏死者。前者称为动脉硬化性血栓形成性脑梗死后者称为脑栓塞。此外，尚有一种腔隙性脑梗死，系高血压小动脉硬化引起的脑部动脉深穿支闭塞形成的微梗死。脑梗死是脑血管病中最常见者，约占75%，病死率平均10%15 %，致残率极高，且极易复发，复发性中风的死亡率大幅度增加。,脑梗死病因,脑梗死分类,脑血栓形成脑栓塞腔隙性脑梗死,脑血栓形成的原因,血管病变血液成分改变血流速度改变全身性疾病,血栓形成,脑梗死的症状,脑梗死的临床症状复杂(1)主观症状：头痛头昏头晕眩晕恶心呕吐、运动性和(或)感觉性失语甚至昏迷。 (2)脑神经症状：双眼向病灶侧凝视中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难 (3)躯体症状：肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等,脑梗死部位的临床分类,腔隙性梗死最多，临床表现为：亚急性起病、头昏、头晕步态不稳、肢体无力少数有饮水呛咳，吞咽困难也可有偏瘫偏身感觉减退，部分患者没有定位体征 中等面积梗死以基底核区侧脑室体旁丘脑、双侧额叶、颞叶区发病多见临床表现为：突发性头痛、眩晕、频繁恶心呕吐、神志清楚，偏身瘫痪或偏身感觉障碍、偏盲中枢性面瘫及舌瘫假性延髓性麻痹失语等。 大面积梗死患者起病急骤，临床表现危重可以有偏瘫偏身感觉减退甚至四肢瘫、脑疝、昏迷等,治疗原则,急性期维持呼吸、血压、血容量及心肺功能稳定，积极抗脑水肿，阻止脑疝形成，防止并发症，进行脑缺血保护和周边复流等。对临床表现为进展型脑梗死的病人可选择应用抗凝治疗。在急性期（发病后13周），由于代谢产物积聚病灶区致代谢性酸中毒，病灶区血管处于麻痹状态而高度扩张，此时使用血管扩张药物对病灶区血管不起作用，相反，可加重脑水肿或使非病变部位和颅外的血管扩张致使病灶区的血流更加减少，即脑内盗血症，故不宜应用血管扩张药物。,但下列情况可以进行扩张血管治疗：脑梗死的极早期，脑水肿出现之前（一般在起病后3小时内），一般以发病24小时内应用较妥。脑梗死恢复期，发病后3周以上，脑水肿完全消退之后。及时适当地扩张脑血管可以促进侧支循环达到改善脑部血液供应的目的。有的病人血压稍高，是由于脑水肿所致，而非原发性高血压病，应密切观察血压变化，而不必急于使用降压药，往往在脱水降颅压治疗后，血压会恢复正常。如果血压过高（200/120mmHg），可酌情给予降压药，但应防止降压过速过低，以免影响脑血流量。,高压氧治疗可以提高血氧含量，促进侧支循环形成，增加病变部位脑血液供应，促进神经组织再生和神经功能恢复。脑梗死病人如无肺部并发症，生命体征平稳宜尽早高压氧治疗。水肿高潮过后就应开展康复治疗。为防止关节畸形或肌肉挛缩应加强理疗、针灸、按摩、中药等综合治疗，重视语言与肢体功能的康复训练，促进神经功能康复。如果脑梗死病人合并心力衰竭、糖尿病时，应及时控制症状、积极治疗原发病，预防复发。,常见护理问题,意识不清/有受伤的危险气道阻塞 分泌物及胃内容物吸入，造成气道阻塞或通气不足，可引起低氧血症及高碳酸血症，导致心肺功能的不稳定，缺氧可加重脑组织损伤。躯体移动障碍/有废用综合征的危险语言沟通障碍吞咽障碍/有误吸的危险潜在并发症,潜在并发症有,脑水肿、颅内高压、脑疝神经源性肺水肿、肺炎发热压疮应激性溃疡/上消化道出血肾功能损害便失禁和便秘尿潴留和尿失禁深静脉血栓形成,神经源性肺水肿、肺炎成因,颅内高压引起下丘脑功能紊乱，中枢交感神经兴奋释放大量儿茶酚胺，是周围血管收缩，血液从高阻的体循环向低阻的肺循环转移，肺血容量增加，使肺毛细血管压力升高而诱发肺水肿中枢神经系统损伤导致体内血管活性物质大量释放，使肺毛细血管内皮和肺泡上皮通透性增高，肺毛细血管流体静压增高，致使动-静脉分流，加重左心负担，出现左心功能衰竭而加重肺淤血,颅内高压引起的频繁呕吐，患者在昏迷状态下误吸入酸性胃液，可使肺组织发生急性损伤，引起急性肺水肿脑卒中致呼吸中枢处于抑制状态，支气管敏感部位的神经反应性及敏感性降低，咳嗽能力下降，不能有效的排除过多的分泌物而流入肺内造成肺部感染。平卧、床头角度过低，增加了食管返流及分泌物逆流入呼吸道的机会营养供给不足、机体免疫力低下等因素易加重肺部及支气管感染。再加上脱水剂的应用，痰液粘稠，极易发生窒息和肺炎,发热成因,感染性发热：多在急性脑卒中后数天开始，体温逐渐升高，常不规则，伴有呼吸心率增快，白细胞总数升高。这种发热要及时查找感染部位，做细菌培养，应用有效的抗生素治疗。中枢性发热：是病变侵犯下丘脑，患者的体温调节中枢失去调节功能，导致发热。临床上患者主要表现为两种情况，其一是持续性高热，发病数小时后体温升高至3940，持续不退，躯体和肢体近端大血管处皮肤灼热，四肢远端厥冷，肤色灰暗，静脉塌陷等，患者表现深昏迷、去大脑强直、阵挛性或强直性抽搐、无汗、患者常在12天内死亡。其二是持续性低热，患者表现为昏迷、阵发性大汗、血压不稳定、呼吸不规则、血糖升高，体温多在3738。,吸收热：是脑出血或蛛网膜下腔出血时，红细胞分解后吸收而引起的反应热。常在患者发病后310天发生，体温多在37.5左右，患者一般情况较好。脱水热：是由于应用脱水剂或补水不足，使血浆渗透压明显升高，脑组织严重脱水，脑细胞和体温调节中枢受损导致发热。患者表现为体温升高，意识模糊，皮肤黏膜干燥，尿少或比重高，血清钠升高，血细胞比重增高,护理措施,一般护理饮食护理用药护理症状护理心理护理出院指导,一般护理,急性期不宜抬高病人床头，宜取头低位或放平床头，以改善头部的血液供应；恢复期枕头也不宜太高，病人可自由采取舒适的主动体位；应注意病人肢体位置的正确摆放，指导和协助家属被动运动和按摩患侧肢体，鼓励和指导病人主动进行有计划的肢体功能锻炼，做到运动适度，方法得当，防止运动量过度而造成肌腱牵拉伤。,饮食护理,饮食以低脂、低胆固醇、低盐（高血压者）、适量糖类、丰富维生素为原则。少食肥肉、猪油、奶油、蛋黄、带鱼、动物内脏及糖果甜食等；多吃瘦肉、鱼虾、豆制品、新鲜蔬菜、水果和含碘食物，提倡食用植物油。戒烟酒。鼻饲患者每天喂入总量以20002500ml为宜。,用药护理,改善脑循环：丹红等改善脑代谢：脑蛋白等脱水降颅压 ：甘露醇、甘油果糖抗血小板聚集 ：阿司匹林等抗凝治疗：奥扎格雷等溶栓治疗清除自由基增加脑储备,保持呼吸道通畅的护理,对有意识障碍的患者应采取侧卧位，注意观察有无呼吸障碍、发绀及气管分泌物增加，及时协助吸出分泌物，避免引起误吸、窒息等。若患者有发生呼吸道阻塞或肺感染的倾向时，应鼓励意识清醒的患者深呼吸，主动咳嗽；若患者意识障碍，应加强翻身叩背，及时吸出呼吸道分泌物。维持呼吸道通畅，可应用口咽通气道预防舌后坠阻塞呼吸道。,避免颅内压升高的护理,注意观察患者的意识状态、瞳孔及生命体征变化；改变患者体位时，动作应轻缓，避免突发的动作；做好出入量记录，限制液体的摄入量，以预防脑水肿加剧；避免使用镇静剂或麻醉剂，因二者可抑制呼吸，同时影响正确判断患者意识状态的变化；避免用力咳嗽、用力排便。,尿潴留的护理,对排尿困难的患者应尽可能避免导尿，有些患者是由于限制他们的活动、处于某些相应的位置而妨碍排尿，也可能是由于失语、与外界交流困难，患者需要排尿时不能表达所致。护理者应细心观察，主动询问，定时给患者便器，在可能的情况下尽量取适宜的姿势解除排尿困难。但对女性尿失禁的患者，留置导尿虽然影响患者的情绪，但在急性期内短期应用是必要的，因为它明显增加了患者的舒适感和减少了压疮发生的机会。,防止深静脉血栓形成,对长期卧床者，应首先帮助他们减少形成静脉血栓的因素，例如抬高下肢2030，下肢远端高于近端，尽量避免膝下垫枕，过度屈髋，影响静脉回流。对肢体瘫痪最有效的预防深静脉血栓形成的方法是增加患者的活动量，另外，还应鼓励患者深呼吸及咳嗽，早期下床活动。注意观察高危人群肺栓塞的三联症表现：血痰、咳嗽、出汗；血痰、胸痛、呼吸困难；胸痛、呼吸困难、恐惧等，及早发现肺栓塞。还应减少在下肢输血、输液，因为下肢深静脉是静脉血栓形成的好发部位。,心理护理,疾病早期，病人常因突然出现瘫痪、失语等产生焦虑、情感脆弱、易怒等情感障碍；疾病后期，则因遗留症状或生活自理能力降低而形成悲观忧郁、痛苦绝望等不良心理。应针对病人不同时期的心理反应予以心理疏导和心理支持，关心病人的生活，尊重他（她）们的人格，耐心告知病情、治疗方法及预后，鼓励病人克服焦虑或忧郁心理，保持乐观心态，积极配合治疗，争取达到最佳康复水平。,偏瘫的护理,脑梗塞病人多半肥胖、有些还合并有糖尿病， 如今发生了偏瘫，局部神经营养障碍，压迫过久会引起皮肤破溃形成褥疮。一旦发生可能因感染发热而加重脑血管病，严重者还可引发败血症而致病人死亡。所以， 应注意定时给病人翻身、拍背，用温水将皮肤擦洗干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位，或用康惠尔贴保护皮肤。翻身的频率一般在 2小时左右。如果发现已有皮肤破溃要及时报告，并且要及早处理。有大小便失禁的病人要勤换尿布，每次便后应用温水清洗干净，擦干并扑上爽身粉。,吞咽困难的护理,病人在吃饭，尤其是喝水时出现呛咳，甚至食物从口鼻处喷出。此时要注意不能勉强让病人进食水或药物。对轻型 病人可让其进食粘稠食物，如稠粥、软饭等。将蔬菜、肉末等副食煮烂切碎拌在饭里，避免过稀过干的食物，这样容易被吞下。口服药物如无禁忌，可研碎后拌在食 物里。病人如果出现意识障碍吞咽困难的症状，则需要鼻饲饮食，将米汤、牛奶、菜汁等食物用注射器注入胃中，以保 证足够的营养。同样可将口服药物从胃管中注入。注意所注入的食物及药物一定不能有大的颗粒，以免堵塞胃管。鼻饲在一定阶段是保证治疗的必须手段。有的病人和家属不愿接受胃管，让病人勉强吞咽，这样很危险，如果食物误吸入呼吸道，轻者引起肺部感染造成吸入性肺炎，重者可能因窒息而 死亡。护士要与患者及家属沟通下胃管的目的，过程的配合，注意事项,情绪变化的护理,脑梗塞患者从正常人突然丧失活动及语言能力，以至丧失生活自理能力及工作能力，在感情上难以承受，故常出现抑郁、焦虑等情绪变化，喜怒无常，甚至人格改变。护理人员要安慰鼓励病人，讲解疾病发生发展过程，已达到配合治疗的目。尽量避免让病人情绪激动。减少家属的探视。,语言障碍的护理,语言障碍的脑梗塞病人情绪多焦躁、痛苦。医护人员要多接触病人，了解病人痛苦，多沟通以各种方式了解患者要表达的意思，给与相应的处理，让病人保持心情舒畅，消除紧张心理。必须尽早地诱导和鼓励患 者说话，耐心纠正发音，从简到繁，反复练习坚持不懈。并配合中医及康复治疗利于促进语言功能的改善和恢复。,肢体功能康复,发病第二天如果病情平稳即可开始做肢体的被动运动，即帮助脑梗塞病人瘫痪肢体进行伸屈活动。这样有利于促进瘫痪肢体的血液循环，防止深静脉血栓形成，给于体外反搏治疗。促进 肌力和关节活动度，防止肢体挛缩变形。防止肌肉萎缩给与电脑中频治疗。不活动时应使病人的瘫痪肢体处于抗痉挛体位，即仰卧时患侧上肢放在一枕头上，使之稍呈外展、外旋，肘关节微屈曲，腕关节稍背伸，手握一适当大小的圆柱物体，如手纸卷。垫起背部，使之向前向上;下肢外侧臀部垫起使之髋关节内收，骨盆前挺，膝关节下垫一软枕头使膝关节屈 曲，踝关节应保持90，以防止足下垂，可让病人足顶在床或墙上或自制夹板。仰卧时头高30为宜，不可过高