脑钠肽--与心力衰竭、心肌梗死、心肌缺血

脑钠肽-与心力衰竭、心肌梗死、心肌缺血,无论是把BNP检测还是NT-proBNP检测应用于临床，这对于医学界、对于临床来说都是一个伟大的进步。 Dr Alan Maisel,B型脑钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）,心室肌细胞分泌 32个氨基酸组成的多肽 心室容量、压力负荷增加 室壁张力的改变 BNP分泌 升高与许多疾病（心血管、非心血管）相关 钠尿肽受体：A、B型参与其生物活性作用 C型参与其体内清除,BNP的生理作用,抑制肾素血管紧张素醛固酮的分泌， 提高肾小球滤过率，利钠、利尿 舒张血管平滑肌、扩张动静脉 降低血压、心脏前 负荷 抑制心肌纤维化、血管平滑肌增生、抗冠脉痉挛 阻断交感神经系统 、抑制肾上腺皮质激素的释放 抑制纤溶酶原激活物抑制物（PAI） 抗血栓形成,BNP的生理作用,影响BNP的因素生理因素,性别：女性突出年龄：随年龄增长而增长种族：美国黑人相对于白人有更大的差异性 肥胖、BMI：肥胖患者BNP水平低 活动：BNP浓度上升药物因素：受体阻滞剂、利尿剂、ACEI等,影响BNP的因素病理因素,BNP和心力衰竭,可用于:帮助心力衰竭的诊断，鉴别呼吸困难 2001年FDA批准，特异性99%，敏感性92%BNP100 pg/ml时，诊断心衰的阴性预测值97.7% 评估疾病的严重程度指导治疗、评估疗效用于危险分层、判断预后,BNP：判断预后（短期）,1）Cheng等发现患者出院前BNP950pg/mL其出院后 30天的死亡率和再住院率很高，阴性预测值高达90%。 （2）Logeart等发现BNP与出院后6个月的死亡率及 再住院率相关 BNP 700pg/mL 93%,BNP：指导治疗、评估预后,目的： 观察BNP指导下的治疗能否改善预后方法： 入选220例NYHA II-III级的CHF患者,基于指南治疗 以BNP100pg/ml为目标分为BNP指导组及症状指导组终点：CHF相关的再住院率及死亡率结果：平均随访15个月，BNP指导组的终点事件明显 少于症状指导组（24%vs. 52%,P0.001）结论：BNP能指导CHF治疗、改善预后,BNP和心力衰竭的治疗,作用： 扩张动、静脉、冠脉，降低心脏前后负荷， 增加心输出量 增加肾小球滤过率和滤过分数，抑制RAAS系统， 促进利钠利尿 不影响心肌收缩力，不激活交感神经系统， 不增加心率，不引起心律失常,BNP和急性心肌梗死,RAAS和NPS的生理作用,RAAS(血管紧张素系统) NPS(促尿钠排泄缩氨酸系统) ANP,BNP CNP 血管舒张 血管舒张 利钠 降低血管压力 降低醛固酮水平 降低醛固酮水平 抑制RAA 系统 抑制交感神经兴奋,血管收缩 保钠 促进醛固酮分泌 促进内皮细胞生长 交感神经兴奋,BNP的主要作用机制,鸟苷三磷酸 BNP+ NPR-A cGMP(环鸟苷单磷酸） 血管扩张 NPRB主要作用于脑NPR-C结合BNP 使其从血循环中清除,心 肌 细 胞 BNP 的 释 放,PreproBNP(134aa),proBNP(108aa),信号缩氨酸(26aa),NT-proBNP(1-76),BNP(77-108),分泌物,肌细胞,B型钠尿肽（BNP)与NT-ProBNP心衰检验对比,特点 BNP NT-ProBNP分析检测物 BNP(77-108) NT-ProBNP(1-76)分子量 3.5KD 8.5KD活性激素 是 否，非活动肽来源 由proBNP裂解而来 由proBNP裂解而来半衰期 20min 120min主要的清除机制 钠尿肽受体 肾清除随年龄增长 + +CHFcut-off值 100pg/ml 75:125pg/ml 75:450pg/ml可床旁检测 是 否完成论文 较多 较少进入美国市场 2000年11月 2002年12月,急性呼吸困难患者,体格检查胸片心电图血浆BNP水平,原有左室功能障碍的肺部疾病：如肺癌、肺栓塞或COPD,BNP100400pg/ml,心衰 恶化可能性25,心衰可能性75,心衰 可能性2,心衰 可能性95,BNP100pg/ml,BNP400pg/ml,有,无,急性呼吸困难诊断思路,BNP与NYHA心功能分级关系,级别 NYHA分级标准 血浆BNP浓度（pg/ml) 正常人 80 心脏有病患但无明显症状，无运动限制 95 劳累时有轻度症状，休息时无症状 221劳累时有严重症状 ，轻微劳动时有症状， 456 休息时无症状 休息时有症状 1006,诊 断,心力衰竭( HF) 的诊断: HF 的诊断在早期通常较困难,病人只有一些非特异的症状如下肢水肿以及运动后容易疲劳等。以往的诊断依赖于心脏彩超,其应用受到限制。而HF 病人由于心脏容量负荷或压力负荷增加，心肌受到牵张或室壁压力增大，血浆BNP浓度增高,对于有严重症状的HF 患者,其BNP 水平升高尤为明显,诊 断,血浆BNP 水平与心力衰竭的NYHA 分级呈正相关,通常以100pg/ ml为诊断HF 临界值，但心衰合并慢性肾功能不全时BNP（估计GFR低于60MLMIN）合适的Cut-off值约为 200pg/ml。NT-ProBNP与GFR的相关性明显大于BNP ,当GFR 60-90ml/min时，NT-ProBNP即可升高。,诊 断,当eGFR低于60ml/min时，NT-ProBNP可能显著升高，这种情况下NT-ProBNP用于评估心衰的价值尚不清楚。特别说明：患者可能表现为心衰而BNP水平正常，或者比预期值低，可能在以下情况下发生：突发性肺水肿症状发作的1-2小时内；心衰由于左室返流所致（例如因乳头肌断裂引起急性二尖瓣关闭不全）；以及肥胖患者（体重指数BMI大于30Kg/),2003中国成人超重和肥胖症 预防控制指南,BMI值24为中国成人超重的界限 BMI值28为肥胖的界限 男性腰围85cm; 女性80cm为腹部脂肪蓄积的界限. 应注意肥胖症并非单纯体重增加，若体重增加是肌肉发达，则不应认为是肥胖症。,治 疗,由于BNP 具有利钠、利尿、舒张血管的作用,而且对肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统产生抑制,无致心律失常作用，对心室重构有逆转作用，因此具有良好的临床应用价值。 对于HF 病人,静脉输入重组的人BNP (nesiritide，奈西利肽) ,可以协调动脉和静脉的扩张,增加每搏输出量,在不改变心率的情况下增加心输出量19。,治 疗,因左心室收缩功能紊乱而导致的HF 病人,按0.030g/ kg/ min 的剂量治疗,可使肺毛细血管楔压从28mmHg 降至18mmHg , 心指数从1.9L/ min/ m2 升至2.3L/ min/ m2 。Nesiritide（奈西利肽） 降低醛固酮和儿茶酚胺的水平,进而利尿利钠。,治 疗,该疗法不足之处在于,它降低了收缩压(约降低10mmHg) ,有10 %15 %的病人不得不停止治疗。鉴于它的明显疗效,美国FDA 已于2001 年批准nesiritide（奈西利肽） 为治疗急性失代偿性HF 病人的临床用药。,治 疗,奈西利肽治疗未来方向包括：心梗后减少左室重构作用；心肺旁路后减轻手术后肾功能不全和改善心脏结果；心脏移植前作为移植的过渡；慢性非卧床心力衰竭开始利用皮下给予B型钠尿肽作为慢性循证心力衰竭处置的附加治疗,总 结,BNP 血浆浓度与心功能状态密切相关,正常BNP 浓度可以在很大程度上否定存在心功能受损。但是,由于不同实验室条件不同,采取的测定方法和研究方法不尽相同,所得的正常值均有差别,还需进一步完善。而且要注意BNP 不是特异性的诊断工具,因为升高的血浆BNP 浓度并不一定由心衰引起,某些心脏病、肾衰、肝硬化等也可使血浆BNP 浓度升高。,总 结,所以当BNP升高时应综合考虑患者临床情况，如进行心脏彩超、胸片、心电图等以证实诊断。尽管受到一定限制,但BNP 对于心功能的诊断、预后及治疗已展示了良好前景。尤其是在筛选ALVD 、心肌梗死后危险度评价方面、出院后再入院治疗风险及ACS（急性冠脉综合征）后死亡率预测表现出明显优越性.,总 结,总之,随研究深入,血浆BNP 浓度测定很有可能作为评估心功能的一项重要补充,成为一项简便易行的常规检查。特别是BNP与肌钙蛋白和C反应蛋白联合检测对临床应用更有价值.,共同声明1： 总论关于BNP检测,1.1在钠尿肽检测时，分析结果应考虑到实验室间及生物学的变异，包括性别、肥胖、肾功能等；1.2检测结果有赖于你所使用的检测类型。NTproBNP的检测结果与具有生物活性的BNP不可互换。,共同声明2： 使用BNP水平帮助治疗筛选急诊呼吸困难的患者,2.1由于BNP水平随年龄升高，而且受性别、病理状态和药物治疗的影响，血浆BNP检测在应用时不应脱离临床情况；2.2如果BNP100pg/ml，心衰的可能性极小，其阴性预测值为90%；2.3如果BNP500pg/ml，心衰的可能性极大，其阳性预测值为90%；,2.4当BNP值介于100500pg/ml之间时，应该考虑以下一些方面：因稳定的潜在功能障碍引起BNP基线值升高；肺心病的右心衰表现；急性肺动脉栓塞或肾衰2.5患者可能表现为心衰而BNP水平正常，或者比预测值低，可能在以下情况下发生：突发性肺水肿症状发作的12小时内；心衰由于左室返流所致（例如：因乳头肌断裂引起急性二尖瓣关闭不全）；以及肥胖患者（体重指数BMI30kg/）,2.6BNP所提供的补充信息可帮助客观地确定心衰的严重性，所以非常有助于治疗筛选决定是否入院、转院或从急诊出院。,共同声明3： 共同病症影响BNP水平的特别说明,3.1慢性肾功能不全BNP有变化（估计GFR低于60ml/min），合适地Cut-off值标准约为200pg/ml。但当BNP水平非常低或非常高时，对评估呼吸困难的病人是否由于心衰引起有帮助。NT proBNP 与GFR的相关性大于BNP，当估计的GFR在6090ml/min时，NT proBNP即可升高3.2当eGFR低于60ml/min时，NT proBNP可能显著升高，这种情况下NT proBNP用于评估心衰的价值尚不清楚。,3.3BNP基线水平可能对透析患者很重要，因为基线水平以上的改变表现了以上所述肾血流量的改变。因而，血液透析之前进行BNP检测有助于确定肾血流量总的情况。到目前为止，没有明显的证据表明在血液透析期间BNP水平有助于纠正血液透析病人应该进行多长时间的血液透析。BNP对肾功能不全的作用将有助于透析治疗强度的确定。,共同声明4： 肺部疾病伴发与不伴心脏疾病 的病人应用BNP测试的价值,4.1约20%肺部疾病的病人BNP水平升高，提示同时存在心力衰竭，或呼吸困难的真正病因为心力衰竭而被误诊为肺部疾病。4.2肺栓塞患者1/3BNP水平升高，这些患者右室压力高、死亡率也高。BNP水平升高对肺栓塞并无诊断意义，但有预后意义，特别是当cTn水平也升高时，预后较差。,403慢性肺动脉高压中BNP水平的意义仍有待于研究，肺部疾病所致的肺动脉高压及右心室压力和容量负荷过大可使BNP水平升高，通常在100500pg/ml之间。,共同声明5：BNP与舒张功能障碍,5.1BNP可用于检测舒张功能障碍患者。BNP水平增高同时有舒张期充盈异常有助于增强诊断舒张功能不全的力度。5.2BNP浓度超过年龄相应校正的界值，可鉴别舒张功能障碍的老年患者。,共同声明6：BNP与肥胖,6.1肥胖病人（BMI30kg/）BNP水平的表达低，解释这类病人的BNP水平时需注意6.2对肥胖的心衰病人，连续测定BNP水平，仍然可能作为心力衰竭稳定的准确指数,共同声明7： 猝死、急性冠脉综合征和冠心病中的BNP检测,7.1BNP对预测心衰死亡率是一个非常独立的预测指标。BNP随时间改变与发病率和死亡率相关联。这给内科医师们提供了一个积极治疗这些患者的机会。,7.2很多研究表明BNP水平可预测心源性猝死。因此，BNP水平可帮助我们更进一步地将患者分级，他们将受益于新近治疗，例如植入心脏除颤器。7.3当BNP和肌钙蛋白联合应用时，更能预测与心衰和急性冠脉综合征有关的临床重要心脏事件。,共同声明8：BNP筛选高危人群,8.1BNP检测不适合于筛选无症状、低危人群的左心室收缩功能障碍8.2用血浆BNP筛选高危亚群如既往心梗患者、糖尿病患者或长期不受控制的高血压患者有很大的价值。重要的是要注意超声心动图仍是评估左心室功能的主要方法,共同声明9：如果住院治疗中BNP水平没有降低，如何处理？,9.1虽然BNP水平不总是与肺动脉楔入压相关联，但对继发容量超负荷的高充盈压入院的心衰患者，伴随有高BNP水平,只要患者保持足够的排尿量，减少肺动脉楔入压的引导处理总是与BNP水平快速降低相关联。,共同声明9：,9.