脑缺血的中医药治疗

缺血性脑血管病 的中医药治疗,汝南县卫生学校 王磊,第一节 概述,一、脑的血液供应 脑的血液供应主要来自两个系统： 颈动脉系统 椎-基底动脉系统颈动脉系统：供应大脑半球前3/5部分椎-基底动脉系统：供应大脑半球后2/5部分,（一）颈动脉系统,颈总动脉分成颈内动脉和颈外动脉两组。其中颈内动脉又分几个主要分支： 大脑前动脉、 大脑中动脉、 前脉络膜动脉、 眼动脉 等主要供应大脑半球前2/3部分的血液。,（二）椎-基底动脉系统动脉系统,椎动脉分左、右两支：右侧椎动脉来自无名动脉，左侧椎动脉则来自锁骨下动脉。左、右椎动脉：进入颅腔后于脑桥下缘汇合成基底动脉,椎-基底动脉在颅内主要分支：小脑后下动脉、小脑前下动脉、脑桥动脉、大脑后动脉主要供应大脑半球后2/5部分血液：枕叶、颞叶下部、丘脑、胼胝体、小脑、脑干。,在脑底部蝶鞍之上，围绕视交叉、乳头体形成一动脉环，称Willis环，即脑底动脉环。前部为大脑前动脉，前交通动脉互相连接；后部为大脑后动脉，由后交通动脉与环中部的颈内动脉相连。脑底动脉环具有重要的生理意义：使颅内两大动脉系统，颈动脉系统和椎-基底动脉系统连接起来，使左右两侧大脑半球的血液供应保持平衡。一侧动脉缺血时，可迅速从对侧获得血液供应，起到代偿作用。,二、脑血液循环的生理动脉系统,脑是人体重要的器官，是最高神经中枢所在，平均重量约1400g，占体重2%3%，但需要的血液供应却占心排出总量的20%。脑需要丰富的血液供应。脑组织几乎没有氧和葡萄糖的储备。脑血液供应障碍，就会导致氧和葡萄糖缺乏，造成脑功能障碍和脑组织的破坏。,脑血供停止68s脑电活动即消失；30s神经细胞代谢开始受累，2min神经细胞代谢停止，5min神经细胞开始死亡，大脑皮质开始出现永久性损害。脑对氧的需要量和消耗量也较其他组织多：每100g脑组织的耗氧量，约为3.03.8ml/min，平均每分钟需要氧气4253ml，约占整个机体总耗氧量的20%。脑对缺氧极度敏感：脑缺氧脑功能很快障碍,脑缺血：缺氧缺乏葡萄糖缺乏酶缺乏其他神经体液中的营养物质脑缺血比脑缺氧所致的脑功能障碍更严重。,脑缺血的损害：首先引起细胞膜去极化，细胞内的钙离子及游离脂肪酸增加，刺激钙自线粒体释放。钙由内质网中释放 造成细胞内钙超载 使线粒体异常得不到恢复 导致细胞不可逆的损害 并兴奋磷酸酶A2 促使细胞内的磷脂水解 释放花生四烯酸 转变为前列腺素、白三烯及前列环素 进一步损害细胞膜 导致一系列的继发性病理改变。,脑血液循环极其重要。脑血液供应减少或中断，就会导致脑神经细胞的缺血、缺氧、水肿或坏死。急性脑血管病：必须争分夺秒地进行抢救，减少脑的损害和造成后遗症。,三、脑血管疾病分类,脑血管疾病根据病因、发病机理和临床表现，通常分为两大类，即：缺血性脑血管病 出血性脑血管病缺血性脑血管病又常分为： 短暂脑缺血发作 脑梗塞（脑血栓、脑栓塞、腔隙性梗塞）出血性脑血管病又可分为： 脑出血 蛛网膜下腔出血,第三节 脑梗塞,脑梗塞指局部脑组织，包括神经细胞、胶质细胞和血管，因缺血缺氧所致的坏死、软化脑梗塞包括动脉粥样硬化血栓形成性脑梗塞（简称动脉硬化性脑梗塞）和脑栓塞。中医学对脑栓塞及动脉硬化性脑梗塞的治疗方法相同。本病中医称“中风”，由于发病后一般意识清楚，因此多属“中经络”的范畴。,原因：供应脑部的动脉系统粥样硬化和血栓形成，动脉管腔狭窄、闭塞，造成脑局部血流中断、缺血软化。临床常见偏瘫、失语等局灶性神经功能缺乏脑梗塞约占急性脑血管病的5060%。不少患者在睡眠中发生。约近半数患者以往有过短暂性脑缺血发作。多发生于50岁以上的老年人。,病因病理一、西医的病因病理,本病的基本病因是动脉粥样硬化。较少见的原因为血管壁的转变。动脉内膜深层的脂肪变性和胆固醇沉积，形成粥样硬化斑块及各种继发病变，使管腔狭窄甚至闭塞。发生血栓处的脑组织软化、坏死，可发生脑水肿及毛细血管周围点状渗血。坏死软化的组织逐渐被吞噬细胞清除，大的软化灶可形成空腔。,二、中医的病因病机,中医学认为本病由于情志所伤，生活起居失宜，使人体阴阳平衡失调，以致气血亏损、气滞血瘀、血阻经络，发为本病。风（肝风）、火（肝火、心火）、痰（湿痰、风痰）、气（气虚、气厥）、血（血虚、血瘀），互相影响；在一定条件下（情绪激动），突然发病，是本病发生的常见因素。,临床诊断与治疗,一、辨病（一）症状 发病前数日可有头晕、头痛、一过性失语、肢体麻木或无力 等前驱症状。,颈内动脉系统脑血栓形成 临床表现主要为：病变对侧肢体瘫痪或感觉障碍，主侧半球病变常伴失语，非主侧半球病变伴偏瘫无知觉。两眼常向病灶侧斜视，亦可有病灶侧单眼失明。,大脑中动脉主干血栓： 开始上肢完全性软瘫，下肢有时尚能活动。大脑中动脉深支血栓：表现为持久的偏瘫。大脑中动脉上组皮质支血栓： 有时对侧力弱，面部及上肢的感觉障碍。大脑中动脉下组皮质支梗塞：优势半球受侵，有感觉性失语、失读症，失算症及命名性失语。可有对侧偏盲。非优势半球病变，可有失认症，对自己形象歪曲或不能辨认，否认自己有神经系统疾病,椎-基底动脉系统血栓临床主要表现为：眩晕、头痛，眼球震颤、复视、同向偏盲、皮层性失明、眼肌麻痹，吞咽困难，构音障碍，交叉性麻痹及感觉减退，四肢瘫痪，共济失调，可有不同程度的意识障碍。,（二）体征1、颈内动脉系统血栓形成（1）颈内动脉血栓形成体征 急性： 意识障碍、偏瘫，病变在优势半球伴失语亚急性：有反复发作的视神经-椎体束交叉综合征：病变同侧视力障碍，对侧表现为椎体束征，同时可有同侧霍纳尔征（瞳孔缩小，眼睑下垂，眼球内陷），智力减退。慢性进行性：出现偏瘫，癫痫发作，视神经乳头水肿。,（2）大脑中动脉血栓形成体征 主干梗塞：中枢性面、舌瘫，偏盲，偏瘫较重，上肢重下肢轻，偏身感觉障碍，病变在优势半球可有失语。常有不同程度意识障碍。深支梗塞：临床表现偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍，如病变在优势半球可有失语。浅支梗塞：病变对侧肢体力弱，感觉障碍，如优势半球病损可有失语（运动性失语、感觉性失语、命名性失语、失读、失算）。,（3）大脑前动脉血栓形成综合征 病变对侧下肢瘫痪较上肢重，远端力弱明显。,2、椎-基底动脉系统血栓形成 一般体征：眼球震颤，双眼同时失明，或同向偏盲，象限性偏盲，复视，面神经麻痹，吞咽和迷走神经麻痹，交叉性瘫，甚至四肢瘫，共济失调，不同程度的意识障碍。,（1）椎-基底动脉系统不同部位梗塞体征 椎动脉梗塞体征：一侧椎动脉近端梗塞而对侧椎动脉供血良好，临床上可无明显症状和体征。病变接近后下小脑动脉起源处的近端梗塞，则与小脑后下动脉梗塞的临床表现相同（见小脑后下动脉体征）。脊前动脉起源处梗塞，可出现四肢瘫痪。基底动脉梗塞体征：主干梗塞完全而发展迅速者，很快昏迷，双侧瞳孔缩小，四肢软瘫，反射消失，高热，可很快死亡。,（2）小脑后下动脉梗塞体征 同侧面部及对侧面部以下躯干及肢体的痛温觉障碍，面部感觉障碍亦可在病变对侧，或双侧面部均有感觉障碍。同侧咽喉肌麻痹，表现为吞咽困难、软腭麻痹、声带麻痹、声音嘶哑。同侧小脑共济失调；眼球震颤，同侧霍纳尔氏征（瞳孔缩小，眼睑下垂，眼球内陷）。（3）大脑后动脉梗塞体征 一侧梗塞出现对侧同向偏盲，双侧梗塞引起双眼视力下降，称谓皮层盲。,（三）实验室检查1、脑脊液检查 脑脊液压力一般不增高，较大范围脑梗塞脑脊液压力可增高。2、脑血管造影 表现为动脉骤然终止，远端不能充盈。有时还能见到血管内有血栓造成的缺陷。3、颅脑超声波检查 脑梗塞急性期中线波一般无偏移。脑梗塞1、2天后发生明显脑水肿时可见中线移位，中线波偏移者约占17%4、脑电图 一般在急性期可见弥漫性异常，以病灶半球处较重。5、CT扫描 提示缺血病变的低密度区。,左侧颞叶脑梗塞CT增强示低密度区呈脑回状强化。,左额颞顶叶脑梗塞CT扫描左额颞顶叶大片低密度灶，其范围相当于大脑中动脉供血区，中线结构略向右偏移。右放射冠见一腔隙样梗塞灶。,右额、顶叶出血性脑梗塞。梗塞后17天，CT平扫示低密度区内有斑片状高密度影，密度不均，代表梗塞内出血。,左颞顶叶脑梗塞（超急性期，发病4小时）T1加权（左图）示左颞顶叶皮层下区略低信号影。同一层面T2加权（右图）示左颞顶叶病灶呈高信号影双侧基底节区多发腔隙性梗塞呈高信号影。,（四）并发症1、呼吸道合并症 以肺部感染、支气管炎多见。有呼吸道感染者，可行药物吸入及应用抗感染药。2、循环系统的合并症 心脏的损害大都在发病后一周左右发生，并持续36周。如心电图显示心肌缺血、心律不齐和心力衰竭等。故应用脱水剂时，要注意尿量和血容量，避免脱水造成血液浓度过高或入量太多加重心脏负担。,3、消化系统合并症 急性期易出现上消化道出血，可应用止血药。便秘时使用缓泻剂。4、泌尿系统合并症 膀胱炎多见，女性较多5、患者意识障碍或肢体瘫痪，易发生褥疮，应定时翻身，用50%樟脑酒精或冰片、红花、赤芍适量加入75%精酒浸泡后按摩背部及骨骼隆起部位，也可用气圈、海绵垫保护受压部位。,（五）辨病要点1、诊断要点有短暂性脑缺血发作史。多于安静休息时发病。在几小时或较长时间内逐渐加重，呈进展性类型。意识常清楚，但偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失则比较明显。发病年龄较高。常有脑动脉粥样硬化。常伴有高血压、糖尿病。脑脊液清晰，压力、细胞数及蛋白量等常正常。脑血管造影可以显示血管狭窄及闭塞部分。CT扫描，脑缺血病变可见低密度区域。,2、鉴别诊断（1）出血性中风 约有10%左右的脑出血患者发病时意识清楚而脑脊液不含血。CT扫描可以明确诊断。（2）颅内占位性病变 少数脑肿瘤、脑脓肿、慢性硬膜下血肿的患者可以突然起病，表现为局灶性神经功能丧失，易和脑梗塞相混淆。（3）颅脑损伤 由于患者意识不清或失语而不能提供外伤史时，伴有脑动脉硬化，高血压的老年颅脑外伤患者，易被误诊为脑梗塞。（4）电子计算机X线断层扫描 对脑梗塞、脑出血、脑瘤的鉴别非常有用。,二、辨证治疗,（一）颈内动脉系统硬化性脑梗塞1、脉络空虚、经脉瘀阻 突然半身不遂，口眼歪斜，口角流涎，可有半侧肢体肌肤不仁（偏身感觉障碍）， 手足麻木，肢体拘急（肌张力高），或有言语謇涩（构音障碍、失常），舌质正常或黯，苔薄黄，脉弦或弦细。,治疗： 养血活血，祛风通络，佐以清热。方剂：大秦艽汤加减。秦艽12g，当归尾12g，赤芍12g，川芎15g，生地20g，熟地20g，羌活15g，川牛膝15g，生石膏30g，黄芩12g，防风10g，茯苓15g。出现头晕头痛，面红目赤等肝火旺者 加夏枯草12g、山栀12g，灵磁石30g；手足拘急加白僵蚕15g，全蝎6g，蜈蚣4条；言语謇涩加九节菖蒲12g，广郁金12g；大便秘结加大黄5g。,2、风痰上扰，痰热腑实 头晕头痛，痰多，突然或逐渐出现半身不遂，肢体麻木，口眼歪斜，言语謇涩（构音不清，失语），可突然昏倒不省人事，牙关紧闭，或有呆痴，抽搐，失明（病例单眼失明），大便秘结，纳呆，舌体胖，舌质黯红，舌苔黄腻，脉弦滑或弦数。,治疗：（1）平肝通络，化痰清腑，用温胆汤加减： 半夏10g，橘红12g，茯苓15g，生甘草6g， 枳实12g，竹茹10g，厚朴12g，川牛膝15g， 大黄 6g，羌活15g，黄芩12g，天竺黄12g。（2）平肝熄风、豁痰开窍，羚羊钩藤汤加减： 羚羊角粉2g（分冲），钩藤15g，桑叶10g， 川贝母10g，竹茹10g，菊花12g，白芍12g， 威灵仙12g，生地15g，茯苓15g，丹参20g， 夏枯草10g，赤芍12g，大黄6g。 出现失明时，加菊化12g、白蒺藜12g，青葙子12g； 昏迷时加郁金12g，菖蒲12g，天竺黄12g，黄连6g,3、肝肾阴虚，肝阳上亢 头晕头痛，口干耳鸣，少寐多梦，半身不遂，肢体麻木，言语謇涩（构音障碍或失语），口眼歪斜，大便秘结，舌红少苔，脉弦或弦数。,治疗：滋肾养肝，熄风通络方选天麻钩藤饮加减：天麻10g， 钩藤15g， 生石决明30g， 山栀12g， 黄芩12g， 川牛膝15g， 炒杜仲12g，益母草12g，桑寄生30g， 夜交藤30g，桑枝30g， 秦艽12g， 川芎12g， 丹参30g。舌强语謇加九节菖蒲12g，郁金12g；便秘加大黄5g或潘泻叶10g，泡水代茶。,4、气虚血瘀 倦怠乏力，心慌气短，半身不遂，肢软无力，偏身麻木，手足肿胀，口眼歪斜，口角流涎，言语謇涩，大便溏稀或秘结，舌质淡或紫黯，舌苔薄白或白腻，脉细或涩。,治疗：益气活血方剂：补阳还五汤加减：生黄芪30g，当归尾12g，川牛膝12g， 鸡血藤30g，全蝎6g，川芎12g， 桃仁10g，红花10g，地龙12g，赤芍12g。言语謇涩加九节菖蒲12g，郁金12g；大便溏稀去桃仁加炒白术12g，山药12g；便秘加元明粉10g，火麻仁10g；手足肿胀加茯苓30g，桂枝10g川萆懈 15g,（二）椎一基底动脉系统1、肝肾阴虚，风痰上扰 平时头晕，耳鸣目眩，少寐多梦， 手足心热，腰酸腿软，烦躁易怒， 突然眩晕发作，视物成双或视物不清， 声音嘶哑，吞咽困难，呃逆呕吐， 走路不稳，口眼歪斜， 可有半身不遂或四肢瘫痪， 还可出现昏睡或神志不清， 舌质红或黯红，苔黄或黄腻， 脉弦滑或弦细。,治疗：滋阴潜降，镇肝熄风，方剂：镇肝熄风汤加减：怀牛膝12g，生龙骨30g，生白芍12g， 醋龟版30g，代赭石15g，生牡蛎30g， 杜仲12g，天冬12g，玄参12g，生地20g，竹茹10g。痰多、舌苔黄腻，去龟版，加胆南星12g，天竺黄12g，竹沥水10g；头痛加夏枯草10g、菊花12g、白芷10g；舌强语謇加九节菖蒲12g，郁金12g；肢体瘫痪加鸡血藤30g，赤芍12g，羌活15g，丹参30g。,（2）脾虚痰湿，痰浊上扰 平素头痛头晕，胸满痞闷，时欲呕吐， 倦怠乏力，少食多寐， 突然眩晕，恶心呕吐，舌强语謇， 枕部疼痛，视物模糊或视物成双， 走路不稳，肢体麻木， 或有半身不遂、饮食发呛， 舌体胖，质黯，苔白腻或黄腻， 脉弦滑或滑数。,治疗：燥湿豁痰，熄风开窍，方剂：半夏白术天麻汤加减：法半夏12g，天麻10g，茯苓20g，橘红10g，炒白术12g，钩藤20g，川芎12g，郁金12g，菖蒲12g，葛根30g，生姜10g。肢体瘫痪加羌活15g、威灵仙12g、川牛膝15g、丹参30g；嗜睡或不省人事，并服苏合香丸；苔黄腻，脉滑数加黄芩、栀子12g、黄连6g；神志不清而苔黄腻者加服牛黄清心丸或至宝丹辛凉开窍。,辨证要点 本病的发生主要是本虚标实，标风、火、痰、湿、气血瘀阻，本气血亏虚，肝肾阴虚，特别是肾阴虚，使肝失所养，肝阳上亢，血随气逆，发为本病。,三、其他治疗方法（一）针灸 1、体针 治宜祛风通络选肩隅、曲池、手三里、外关、悬钟、太冲。四肢部位穴位交替选用。采取深刺透穴。出现言语不利加廉泉、哑门；口角流涎加地仓、金津、玉液；口角歪斜加风池、地仓、合谷、太冲、迎香；眩晕加风池、百合、足三里；痰浊中阻所致眩晕加内关、丰隆；肝阳上亢所致眩晕加太冲、肝俞；心脾两虚之眩晕加三阴交、脾俞。,2、耳针选穴：心、皮质下、脑干、神门、相应肢体。,（二）中成药 1、可选用大活络丹、再造丸、人参再造丸、消栓再造丸，每服1丸，日服2次；或选用消栓通络片， 每次8片，日服3次；华佗再造丸，每服8g，日服3次。2、复方丹参注射液8克，加入5%或10%葡萄糖250ml中静脉滴注，每日1次，10天为1疗程。 3、葛根素注射液静脉滴注。,预防与护理,一、预防 （一）积极防治高血压病 高血压是脑血管意外中最危险的因素。大量研究证明：高血压患者可促进心、脑、肾血管的损害及动脉硬化症的发展。有效地控制高血压是防止脑血管病的中心环节。