胆道疾病

本章所需掌握内容:急慢性胆囊炎.胆石症和急性化脓性胆管炎的病因和发病机理*急慢性胆囊炎.胆石症和急性化脓性胆管炎的病理*急慢性胆囊炎.胆石症和急性化脓性胆管炎临床表现*急慢性胆囊炎.胆石症和急性化脓性胆管炎的诊断*急慢性胆囊炎.胆石症和急性化脓性胆管炎的预防*急慢性胆囊炎.胆石症和急性化脓性胆管炎的治疗*,第四十三章：胆道疾病,胆道的解剖*胆囊容积为3060ml，大小346cm3； 分底、体、颈三部分；哈特门氏袋易储存结石；胆囊管长23cm，内径0.3cm，和肝管汇成总胆管，胆囊动脉来自肝右动脉，变异较多，注意术中勿损伤。胆总管长68cm，粗0.50.8cm，下端乏持氏( Vater )壶腹是胆管、胰管的共同通路，开口于十二指肠乳头部。胆囊三角（Calot三角）由胆囊管、肝总管及肝下缘组成，内有胆囊A、肝右A及副右肝管。,第四十三章：胆道疾病,胆道生理*胆汁由肝脏分泌，每日分泌量有8001200m1。增加胆汁分泌因素：促胰液素、胃泌素、胰高血糖素等。胆汁主要成分：胆汁酸、胆盐、胆固醇、磷脂、胆红素等。胆囊功能：储存胆汁、脓缩胆汁及排出胆汁；分泌粘液，保护胆囊粘膜。,第四十三章：胆道疾病,胆道系统的常用检查方法*超声检查：Bus最常用放射学检查：腹部平片、口腹胆囊造影、静脉胆道造影、经皮肝穿刺胆道造影、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、CT、MRI核素扫描检查胆道镜检查：术中、术后使用十二指肠引流：多不使用,第四十三章：胆道疾病,胆道先天性畸形*先天性胆道闭锁：黄疸、发育不全、肝脾肿大。先天性胆管扩张症：囊性扩张最常见，腹痛腹部包块黄疸三联症。治疗：尽早手术、肝移植术,第四十三章：胆道疾病,胆石病概述胆石分类：胆固醇、色素、混合性结石。胆固醇结石：病因：胆固醇增高促成核因子(P.609:胆固醇 胆盐 磷脂 )多位于胆囊色素性结石病因：胆道感染、梗阻、狭窄(P.609: 葡萄糖醛酸酶 )多位于胆道混合性结石：多位于胆囊,第四十三章：胆道疾病,胆囊结石病因*：不详（P. 609，P.618），纳米细菌感染胆固醇过饱和促成核因子,第四十三章：胆道疾病,胆囊结石临床表现*:无症状、急、慢胆囊炎症状：消化不良等胃肠道症状；胆绞痛；Mirizzi综合症；胆囊积液；其它：胆管结石、胆源性胰腺炎、胆囊十二指肠瘘、胆石性肠梗阻、胆囊癌变等。,第四十三章：胆道疾病,胆囊结石诊断*：临床表现Bus胆囊结石特点：半数为安静结石；大结石：表现为慢性胆囊炎症状；小结石：有胆囊管梗阻，急性胆囊炎发作，继发性胆管结石。,第四十三章：胆道疾病,胆囊结石治 疗*无症状胆囊结石：观察、随访。胆囊结石，行胆囊切除的手术指征：口服胆囊造影胆囊不显影；结石直径2-3cm；合并糖尿病在糖尿病已控制时；老年人或有心肺功能障碍。,第四十三章：胆道疾病,胆囊结石手术方法：胆囊切除术：手术切除、腹腔镜胆囊切除术胆总管探查指征*：疑有胆总管结石：黄疸、胰腺炎、胆管炎病史；术中触及胆总管蛔虫、结石及异物、胆总管增粗、管壁增厚；胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁、泥沙样颗粒；术中胆管造影：胆道梗阻、扩张、结石。,第四十三章：胆道疾病,胆管结石 概述：原发性胆管结石继发性胆管结石肝外胆管结石肝内胆管结石,第四十三章：胆道疾病,肝外胆管结石病理：胆管梗阻继发感染肝损害胆源性胰腺炎,第四十三章：胆道疾病,肝外胆管结石临床表现*：无症状或Charcot三联症*腹痛寒战高热黄疸体格检查：上腹压痛、腹膜刺激症、肝区叩痛、胆囊肿大、巩膜黄染等。辅助检查：WBC 、胆红素 、肝功能受损、Bus、ERCP、静脉胆道造影等。,第四十三章：胆道疾病,肝外胆管结石诊断*：Charcot三联症典型表现；Charcot三联症之12项辅助检查。治疗*:以手术为主手术原则：手术方法：适应症总胆管切开取石T管引流；胆肠吻合术；Oddi括约肌成形术；经内窥镜下括约肌切开取石术。,第四十三章：胆道疾病,胆管空肠吻合术,肝内胆管结石病因病理*：不详肝内感染胆汁淤积胆道蛔虫临床表现* ：无症状、胆道感染症状肝外胆管结石症状： Charcot三联症、Reynolds五联症肝区不适体格检查：缺乏特异性肝肿大、肝区叩痛、感染体征等,第四十三章：胆道疾病,肝内胆管结石诊断*：靠辅助检查Bus、静脉胆道造影、PTC、CT治疗*:以手术为主手术原则：类似肝外胆管结石，关键:解除狭窄手术方法：高位胆管切开取石胆肠内引流术（胆肠吻合术）肝叶切除术术后处理：中西医结合、残石处理,第四十三章：胆道疾病,胆道感染分类：急性胆囊炎急性结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎慢性胆囊炎急性梗阻性化脓性胆管炎,第四十三章：胆道疾病,急性结石性胆囊炎*病因*：胆管梗阻、细菌感染、其它。临床表现*：女性男性，中年妇女多见；胆绞痛：右上腹阵发性疼痛、与饮食有关、牵涉痛；感染现象；少数黄疸；体格检查*：压痛、腹膜刺激、Murphy征()、包块辅助检查：WBC 、肝功能受损、胆红素 、Bus。诊断*：临床表现体征辅助检查。,第四十三章：胆道疾病,急性结石性胆囊炎*治疗*非手术治疗：抗炎、对症治疗手术治疗：手术时机：发病2472h，保守治疗无效，出现并发症。手术方法及指征*：胆囊切除、胆囊造口术。,第四十三章：胆道疾病,急性非结石性胆囊炎*病因：胆汁淤滞、细菌感染病理：与急性结石性胆囊炎相似临床表现：男性女性、发病率低与急性结石性胆囊炎相似诊断：临床表现Bus治疗：手术治疗为主：胆囊切除、胆囊造口术,第四十三章：胆道疾病,慢性胆囊炎*病因：急性胆囊炎反复发作病理：胆囊慢性炎症临床表现：急性胆囊炎发作史、消化道症状胆囊区压痛、 Murphy征()诊断：临床表现Bus（高脂餐）、口服胆囊造影。治疗：伴有结石：手术切除胆囊非结石性且胆囊有功能者：保守治疗,第四十三章：胆道疾病,急性梗阻性化脓性胆管炎AOSC*病因*：胆管结石、胆道蛔虫、胆道狭窄（胆汁滞留、细菌感染）病理*：胆道梗阻化脓性感染临床表现* ：Charcot三联症休克神经症状=Reynolds五联症上腹部压痛、肝区叩痛、胆囊肿大辅助检查：WBC 、肝肾功能受损、代谢紊乱、Bus检查可确诊,第四十三章：胆道疾病,急性梗阻性化脓性胆管炎AOSC*诊断*：Reynolds五联症Bus非典型症状：T39C、脉搏120次/分、WBC20109/L、血小板治疗*：原则紧急手术解除梗阻引流 减压术前准备：抗炎、抗休克、激素、支持治疗减压方法：手术治疗：胆总管切开T管引流非手术法：经皮肝穿胆管引流、经内镜鼻胆管引流,第四十三章：胆道疾病,原发性硬化性胆管炎*病因：自身免疫性疾病病理：胆管广泛性纤维化、胆道狭窄、肝硬化、门脉高压、肝衰临床表现：病程缓慢、黄疸渐加重、肝硬化诊断：临床表现ERCP检查治疗：保守治疗：对症、减黄治疗手术治疗：解除梗阻、肝移植,第四十三章：胆道疾病,胆道蛔虫病*病因病理：蛔虫 Oddi括约肌痉挛 胰腺炎 胆管炎 胆道结石临床表现*：上腹部阵发性剧烈绞痛、胆管炎体征：与症状不符诊断*：症状体征不相符合Bus治疗*：预防为主；非手术治疗为主；手术治疗指征：保守治疗无效、出现并发症。,第四十三章：胆道疾病,胆道疾病常见并发症*胆囊穿孔胆道出血：上腹部周期性绞痛消化道出血症状胆管炎性狭窄胆源性肝脓肿,第四十三章：胆道疾病,胆道肿瘤*胆囊息肉样病变：肿瘤性、非肿瘤性胆囊腺瘤：临床表现无特异性，手术治疗为主胆囊癌：病因：不详，与结石有关临床表现：类似胆囊炎、胆囊结石、晚期肿瘤诊断：Bus+CT治疗：单纯胆囊切除、胆囊癌根治性切除，预后差预防：中年女性慢性胆囊疾病手术治疗胆管癌病因：不详，与结石、感染有关临床表现：黄疸进行性加重、胆囊炎、肝肿大诊断：Bus、MRI治疗：手术切除,第四十三章：胆道疾病,第四十三章：胆道疾病,本章所需掌握内容:胆道的解剖*、生理*胆道系统的常用检查方法*胆道蛔虫病的临床表现*、诊断*、预防