高血压常见问题与解答新员工培训

1,经典的理论,4P: 产品、价格、通路、促销6P：产品、价格、通路、促销、社会、政策4C：,2,产品PRODUCT,1、疾病：增加产品的外延与功能 2、产品本身：建立竞争区隔3、竞品：主要竞争目标4、FAB：5、SWOT:,3,高血压常见问题与解答,石家庄-李春生,4,血压的形成和血压的单位,血压的形成-是血液对血管壁的侧压，通常所说的血压是指动脉内的压力。动脉血压的形成是心室射血和外周血管阻力两者相互作用对血管壁产生的压力所致。 血压的单位及换算方法： 毫米汞柱和千帕 1 mmHg = 0.133 kPa 1 kPa = 7.6 mmHg,5,血压的表达方式？,血压包括收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和脉压(PP)收缩压：收缩压就是平常所说的“高压”， 心脏收缩期血液对动脉壁造成的侧压力。心肌收缩射血中期即心室收缩推动血液在动脉内前进，动脉扩张，动脉血压急剧上升达到最高值，即动脉内最大的压力称收缩压。其高低取决于心肌收缩力大小和心搏出量的多少。正常值小于140 舒张压：舒张压即平时所说的“低压”， 心脏舒张期血液对动脉壁造成的侧压力。心脏射血末期即心室舒张时动脉壁回缩，此时血液对血管壁压力降到最低值，即心脏舒张时血液对于血管壁仍有的压力称舒张压。其受动脉壁弹性和小动脉阻力影响。正常值小于90脉压：收缩压和舒张压的差值，脉压的正常范围为3040mmHg。脉压增大提示动脉弹性差，动脉硬化。,吉林天风制药公司,6,血压测定技术,诊室血压 3次读数，每次间隔5分钟，坐位，血压高于正常者需测对侧上臂血压动态血压 “白大衣”高血压的评估，夜间睡眠时的评估自测血压 提供治疗反应的资料,7,什么是高血压？,吉林天风制药公司,收缩压(SBP)：140mmHg以上和/或舒张压(DBP)：90mmHg以上,8,什么是高血压？,2007年欧洲高血压治疗指南,9,高血压的分型：,以收缩压增高为主：老年人多见，发病率50-65%，不易控制，对心、脑、肾、血管损害大，降压药物首选CCB和利尿剂，故心内科、老干部科、老年科是施慧达的一级科室，医保科、神经内科、肾内科、内分泌科为二级科室，其他科室为边缘科室。以舒张压增高为主：青壮年多见，对CCB、ACEI、ARB、 受体阻滞剂反应好,10,高血压病因,原发性高血压病与遗传等因素有关占90% 继发性高血压： 肾性高血压（肾炎、肾盂肾炎、糖尿病肾）；内分泌疾病、甲亢、脑肿瘤、脑炎等。动脉硬化、主动脉狭窄症等。,11,血压水平的定义和分类（WHO/ISH）,12,并发症病理 (一)动脉 小动脉痉挛,小动脉硬化 (二)心脏 主要为左心室肥厚 (三)肾脏 主要为肾小动脉病变 (四)脑 脑动脉痉挛、硬化 （五）视网膜,13,病 理,小动脉 中层平滑肌细胞增殖和纤维化 ； 动脉粥样硬化。,14,心脏 左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰。脑 脑出血、脑血栓、腔隙 性脑梗塞。肾脏 肾小球纤维化、萎缩；肾 小动脉硬化；动脉增生性 内膜炎及纤维素样坏死。 终致肾衰。,心脏 左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰。脑 脑出血、脑血栓、腔隙 性脑梗塞。肾脏 肾小球纤维化、萎缩；肾 小动脉硬化；动脉增生性 内膜炎及纤维素样坏死。 终致肾衰。,15,视网膜 小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。,16,心肌重塑,心肌重塑的特征病理性心肌细胞肥大伴胚胎基因再表达心肌细胞的凋亡与坏死ECM的过度沉积或降解增加临床表现为：心肌肌重，心室容量的增加心室形状的改变（横径增加呈球状）,17,心肌重塑,心肌细胞肥大压力超负荷： 肌原纤维平行增加，心肌细胞变厚 向心性心室肥厚 容量超负荷： 肌原纤维成长列增加，心肌细胞变长 心室扩长,18,高血压左室肥厚（LVH）,血压升高起一定作用，但与血压相关性差各种促生长因子对LVH起重要作用有高血压家族史的子女，在血压正常时就可早期出现LVH和左室舒张功能障碍有的药物虽有明显的降压作用，由于激活神经激素，反可促进LVH，如minoxidil;肼屈嗪遗传因素、神经激素、血压等等、均参与作用高血压的病理性心肌细胞大伴心肌收缩功能受损，最终将导致心室扩张，引起收缩性力衰竭,19,高血压左室肥厚（LVH）,在高血压的检出率约26%-38%在LVH是最强的预测心血管疾病危险性的指标高血压伴LVH者心血管患病率四倍于无LVH者LVH（超声心动图测定）男性： 心血管事件发生率增高2倍 心血管死亡率增高5倍 女性： 心血管疾病发生率增高2倍 Framingham资料： LVH是老年人心血管疾病的独立危险因子,20,一、肾实质疾病,肾小球肾病 与高血压伴肾功能损害鉴别慢性肾孟肾炎妊娠高血压综合症先天性肾脏病变（多囊肾）继发性肾脏病变（结缔组织病、糖尿病肾病）强调ACEI对肾保护作用,21,肾实质性高血压 病因：急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等。 发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加，以及RAAS激活与排钠激素减少。高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变。 诊断及鉴别诊断：根据肾病的临床表现及辅助检查作出相应诊断，注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别。,22,治疗：严格控制钠盐摄入，3g /d；通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下；联合治疗方案应包括ACEI或ARB。,23,二、肾动脉狭窄,青年人先天性、炎症性老年人动脉粥样硬化性,24,肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压。病因：多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化。发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS。诊断：临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病；多有舒张压中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可闻及杂音；静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断，肾动脉造影可明确诊断。,25,胰岛素抵抗与高血压的相互关系,原发性高血压患者中至少50%存在胰岛素抵抗糖尿病诊断时30-40%患者有高血压， 50-80%有脂质代谢紊乱,26,高血压的合并症：,血管：动脉粥样硬化心脏：心脏扩大，冠心病、心梗、心功能衰竭大脑：脑出血、脑梗塞、脑血栓肾脏：肾动脉硬化、狭窄、肾功能衰竭眼底：动脉硬化，眼底出血,27,原发性高血压的临床分期,根据有无心、脑、肾、眼底等器质性损害及轻重程度分三期 ：期主要指无心、脑、肾、眼底等器质性损害期主要指有心、脑、肾、眼底等器质性改变，但脏器功能代偿良好 期心、脑、肾、眼底除可出现器质性损害外，常出现脏器的代偿功能不全,28,原发性高血压,流行病学 全世界高血压患病率占15% 中国高血压患病率2004年18.8%左右 心内 30-40% 老年病（干部） 50-60% 神经内、肾、内分泌 25-40%,29,降压需达标,普通高血压患者：140/90mmHg，如能耐受，还可以进一步降低。糖尿病、慢性肾脏疾病患者：1g/d，125/75mmHg)中青年：达到理想或正常水平(120/80 or 130/85mmHg)以下患者：10%)代谢综合症,吉林天风制药公司,2007年ESC/ESH,30,我们面临的巨大挑战：三高三低,94高血压患者血压不达标！,“三高”,“三低”,我国高血压的控制率仅有6.16%,31,积极降压治疗，减少心脑血管事件的发生,吉林天风制药公司,中风事件,心肌梗死,心力衰竭,2003 JNC 7,32,生活方式的调整（非药物治疗）,33,专家提 示（一）,逐步降压； 用药因人而异； 单药开始阶梯式加药（严重者例外）； 联合用药优于大剂量单一用药； 用药需足量；,34,专家提 示（二）,不骤停或突然撤掉某一药物； 大多数病人治疗需终生服药，尽量选用每日服用1片的药物； 选用不影响情绪与思维的药物，以免干扰日常生活 医生应熟练掌握几个药物； 耐心教育病人持之以恒。,35,合理应用,用药目的是缓解或控制高血压症状，使血压恢复或接近正常，改善生活和工作能力，并预防心、脑、肾并发症。,36,影响预后的因素（靶器官的损害）,左心室肥厚（心电图、超声心动图LVMI、X线）动脉壁增厚（颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样硬化性斑块的超声表现）血清肌酐轻度升高（男性115-133mol/L；女性107124mol/L）微量蛋白尿（30300mg/24h或白蛋白/肌酐比：男性2.5mg/mmol、女性3.5mg/mmol ）,37,降压药主要分类,A-血管紧张素II受体阻滞剂（ARB） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）B-受体阻滞剂C-钙拮抗剂(CCB) D-利尿药E 1.受体阻滞剂 2.中枢作用药物 3.直接血管扩张药,吉林天风制药公司,38,A药物,血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）： 简称普利类如卡托普利、依那普利血管紧张素受体拮抗剂(ARB) ： 简称沙坦类如氯沙坦、缬沙坦,39,A降压药常见品种,40,抗高血压A药物特点及费用,41,A降压药选用的临床参考,42,B药物,简称：洛尔类药物如比索洛尔、美托洛尔,43,临床常见D药物,每天剂量mg 主要不良反应 分服次数利尿药双氢氯噻嗪 12.5-25 QD 血钠尿酸氯噻酮 12.5-25 QD 血钾血钙血胆固醇、糖吲哒帕胺 1.25-2.5 QD 血钾血钙血胆固醇、糖布美他尼 0.5-4 BID、TID 血钾呋噻米 40-240 BID、TID 血钾阿米洛利 5-10 QD 血钾螺内酯 25-100 QD 血钾男性乳房发育氨苯碟啶 25-100 QD 血钾,44,D药物临床应用参考,45,C药物,C药物：CCB是钙离子拮抗剂或阻滞剂的简称，俗称“地平”类降压药根据拮抗的钙离子L型慢通道亚型分为 一、非二氢吡啶类CCB 二、二氢吡啶类CCB,46,钙拮抗剂的安全性再获ESH/ESC肯定,与其他降压药物相比，二氢吡啶类钙拮抗剂没有任何绝对禁忌证，是临床使用中最安全的一类降压药物,吉林天风制药公司,47,钙拮抗剂增添优先适应证,吉林天风制药公司,48,UKPDS 38. BMJ 1998; 317:703-713,1个药物(29%),2 个药物(44%), 3个以上(27%),0 或 1 个药物(69%),控制不严格,严格控制血压, 3 个以上(8%),UKPDS: 需要多少药物控制血压,2 个药物(23%),吉林天风制药公司,49,CCB具有最好的兼容性,2007年欧洲高血压指南联合治疗方案的六边形： 实线代表最合理联合 CCB在六角形中有四条实线，只有一条虚线 CCB具有最好的兼容性,阻滞剂,ACEI,CCB,ARB,利尿剂,阻滞剂,吉林天风制药公司,50,四组中国CCBs降压治疗效果,试验 药物 样本 随访 结 果STONE 心痛定 1632 30月中风57%,总心脏事件41%CNIT 心痛定 683 58月中风50%,总心脏事件44%Syst-China 尼群地平 2367 48月中风38%,总心脏事件37Hot-China 非洛地平合计 4694例,51,应以长效CCB为基础，还是以ACEI/ARB为基础?,时间：2006年4月2日 岭南心血管病会地点：广州主席：上海中山医院 陈灏珠院士 湖南湘雅医院 孙明教授 辩方：广东省人民医院 陈鲁原教授 观点：治疗高血压的联合用药，应以长效CCB为基础辩方：上海华山医院 李勇教授观点：治疗高血压的联合用药，应以ACEI/ARB为基础,治疗高血压的联合用药策略：,52,辩 论 结 果,近300名参会心血管专家的短信投票结果显示: 支持“治疗高血压的联合用药，应以长效CCB为基础”者占68%；支持“治疗高血压的联合用药，应以ACEI/ARB为基础”者占25%；选择“难以评价”的与会者占7%。,长效CCB大获全胜！,53,陈鲁原教授的主要观点,以长效CCB为基础的联合方案：降压效果突出，对中国患者疗效更佳；更适合防治我国心脑血管疾病患者；禁忌证少，适用人群广。ACEI或ARB是CCB的最佳搭档，但并非联合方案中的基础。,54,临床上对CCB药物的选择,55,CCB在各科室的用药量最大,吉林天风制药公司,56,CCB类药物特点及费用,57,CCB（ 二氢吡啶类 ）的发展历程,58,Q1：缓释剂、控释剂、长效药物三者区别？,缓释制剂指口服药物在规定溶剂中缓慢、非恒速释放的一种制剂。与普通制剂相比，它减少了病人每日用药次数，并降低药物对胃肠道的刺激作用，使药物的安全性、有效性和适应性有所提高。缺点：释药是按时间变化先多后少的释放，因此不能达到在服药间隔保持平稳的血药浓度，并且其药代动力学易受到胃肠道环境的影响。,59,Q1：缓释剂、控释剂、长效药物三者区别？,控释制剂指口服药物在规定溶剂中缓慢、恒速或接近恒速释放，且每日用药次数与相应的普通制剂比较，至少要减少一次或用药的间隔时间有所延长的制剂。控释制剂尽可能使药物释放接近“0”级药代动力学，即单位时间释放固定量的药物，同时使药物的释放更加具有可预见性，不受胃肠道动力，pH值，患者年龄以及是否与食物同服等因素的影响。,60,Q1：缓释剂、控释剂、长效药物三者区别？,控释制剂：拜新同硝苯地平控释片，可以使药物以恒定的速度释放。这种结构决定了拜新同只能整片吞服，任何吞服之前的药片损坏均严重影响其控释性。人的肠排空时间约为12小时，每日1次服用1片拜新同(T1/2: 46h)，有效作用浓度仅能维持20小时左右，故部分患者每日一次服药无法控制全天血压。,61,Q1：缓释剂、控释剂、长效药物三者区别？,长效药物是指药物半衰期24小时以上，T/P大于50%，在体内的血药浓度维持时间长、排泄慢的药物。其优点是患者依从性好，用药量小，副作用小，连续用药时其活性变化不大，且不产生药物蓄积，可很快达到治疗血药浓度。例如，第三代钙离子拮抗剂苯磺酸左旋氨氯地平，半衰期长达49.6小时，在体内能够长时间地与受体发生紧密结合，从而达到持久降压的作用。,62,不同剂型CCB的区别？,施慧达分子本身长效，不需要任何的修饰,63,Q2：施慧达与玄宁相比，优势体现在哪些方面？,64,苯磺酸盐的选择,施慧达（苯磺酸左旋氨氯地平）为什么选择苯磺酸根？因为酸根不同影响药效；苯磺酸根是最优选择。,65,苯磺酸盐的选择,辉瑞公司在研发过程中，同时申报了马来酸氨氯地平和苯磺酸氨氯地平的专利，但是最终上市的产品还是络活喜（苯磺酸氨氯地平片）。络活喜在高血压市场销售取得的巨大成功证明选择苯磺酸根的正确性。 对于左旋氨氯地平来说，酸根不同对药效的发挥起着至关重要的作用。 从药代动力学、药剂学和综合情况分析，苯磺酸左旋氨氯地平片比马来酸左旋氨氯地平片具有更明显的优势。,66,药剂学性质的比较,参考资料：专利公开说明书 申请号：01821669.2,67,药物代谢动力学参数的比较,参考文献：Chirality 6:531-536(1994),68,综合情况比较,69,Q3：施慧达与络活喜相比，优势体现在哪些方面？,答：左旋体与消旋体的区别降压疗效相当（7.46%）不良反应更少（60%）半衰期更长（49.6h vs 44.2h）价格更合理自主创新产品国际六国专利,70,Q4：施慧达与拜新同相比，优势体现在哪些方面？,* 硝苯地平控释片只有72的病人T/P比值50% * 硝苯地平控释片和西咪替丁，地高辛，利福平，奎尼丁有药物相互作用* 硝苯地平控释片为控释剂型，不能掰开服用,71,Q5：氨氯地平右旋体引起副作用，为什么仍有部分病人服用苯磺酸左旋氨氯地平(施慧达) 后出现水肿、面红？,答：任何药物都有不良反应。去掉右旋体的施慧达并不能避免所有的副作用，只是副作用更少了。水肿的发生的原因：施慧达扩血管降压的同时反射性地激活RAS系统，引起醛固酮分泌增多，钠水潴留，诱发水肿。,72,Q6：长期服用施慧达是否造成药物蓄积？,答：不会发生药物蓄积。施慧达在体内药量的估算：平均稳态血浓度（Css）需6个t1/2， t1/2 =49.6小时，5-7天时间达稳态氨氯地平t1/241h，相当于10d，达稳态。2、氨氯地平每日给药一次，其t1/2为41h则达到稳态后Dmax=3D0，Dmin= 2D0,73,Q6：长期服用施慧达是否造成药物蓄积？,74,Q7：服用钙离子拮抗剂降低血压，与补钙矛盾吗？,答：不矛盾。人体中的钙有极少部分存在于血管内皮细胞与心肌细胞中，它们含量极微，却有着十分重要的生理功能。如果这些细胞内的钙离子增多，就会明显引起血管收缩和心肌收缩能力加强，导致血压增高。尤其是小动脉血管的持续收缩，是高血压发生的直接原因。钙离子拮抗剂能阻抑细胞外钙离子进入细胞内，所以能有效降压。但它们对血液中钙的含量没有影响，更不会拮抗钙的其他生理作用。,75,Q8：医学药动参数名词解释（一）,一、 生物利用度（F）：不同剂型的药物能吸收并经过首过 消除过 程 后 进入体循环的相对分量极速度，它与药物作用的强度与速度有关，一般以口服吸收百分率%表示，即F=进入循环药物量与服药剂量或口服与静注的百分比。生物利用度越高药效越好如施慧达的为64-80%。 二、峰值浓度（Cmax）：给药后能达到的最高血药浓度，其高度与剂量和生物利用度有关，连续多次给药(给药间隔时间和剂量基本一致)的Cmax达到恒定称为血药稳态浓度（Css）如施慧达一周左右达稳态血药浓度。,76,Q8：医学药动参数名词解释（二）,三、峰值时间（Tmax）:药物进入体内达到 峰值浓度(Cmax)所需要的时间，急救药物如休克需要吸收快Tmax值小Cmax值大=作用强而迅速，慢性疾病药物如高血压需要吸收慢Tmax值大Cmax值小=作用温和而缓慢，如施慧达Tmax6-12小时稳态浓度（Css）时间7-12天。血药稳态浓度: 恒比消除的药物在连续恒速给药或分次恒量给药的过程中,血药浓度会逐渐增高，呈现规律的波动；当给药速度大于消除速度时称为药物蓄积.随着给药次数的增加，血药浓度不断递增，但递增的速度逐渐减慢，直至血药浓度维持在一个基本稳定的水平称血药稳态浓度(steady-state concentration,Css),又称坪浓度或坪值，这时若继续给药则血药浓度在稳态水平上下波动。 四、半衰期（T50）:表示药物在体内消除速度的参数，峰值浓度（Cmax）降低一半所需要时间，只有半衰期大于24小时药物才能被称为长效药物，药物效果稳定，如施慧达半衰期为35-50小时平均49.6小时，漏服血压一样稳定。,77,Q8：医学药动参数名词解释（三）,五、血药浓度谷峰比（T/P）：稳态血药浓度时最小血药浓度（T）与最大血药浓度（P）的比值，是评价药物作用持续时间和作用平稳的有效指标，如施慧达T/P是85%。 六、降压