急性疼痛的规范化治疗

急性疼痛的规范化治疗,侯 风 刚,概述,定义An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage疼痛是一种不愉快的感觉和情绪体验，与存在的或潜在的组织损伤有关世界疼痛研究协会(IASP)的疼痛，1986,概述,疼痛的特点是机体感觉的一部分主观性引起疼痛的刺激，一般都可以引起组织损伤引起机体产生不愉快的情绪反应心理因素引起的疼痛,疼痛的分类方法,疼痛发生和持续时间急性疼痛慢性疼痛疼痛产生的部位躯体痛内脏痛自发性疼痛,疼痛产生机制伤害性痛神经病理性疼痛,急、慢性疼痛的定义、区别,急性痛最近产生并可能持续时间较短的疼痛，常持续36个月通常与明确的损伤、炎症或疾病有关,慢性痛持续时间较长，超过36个月通常是损伤愈合后仍然持续存在的疼痛,急、慢性疼痛的定义、区别,急性痛具有保护作用,慢性痛已被列为一种疾病,急性疼痛对机体的影响,手术后疼痛对机体的影响严重应激反应对机体循环系统的影响剧烈疼痛对术后恢复的影响,急性疼痛对机体的影响,分娩疼痛对机体的影响严重应激反应循环系统的影响BP、HR(先兆子痫、子痫)呼吸系统过度通气(呼吸性碱中毒),影响胎盘血供增加剖腹产率产科因素社会因素,急性疼痛的评估,Wong-Baker FACES Pain Rating Scale,脸部疼痛评估,Wong-Baker FACES Pain Rating Scale,脸部疼痛评估,急性疼痛的评估,急性疼痛的治疗,阿片类药物2-受体激动剂,局麻药阿片类药物2-受体激动剂,局麻药,局麻药NSAIDs,现今术后镇痛与传统术后镇痛的区别传统治疗保守、被动、按需现今治疗积极主动、按时、病人自控,急性疼痛的治疗原则,教育和心理指导加强随访和评估尽早治疗超前镇痛平衡镇痛、多模式镇痛,个体化镇痛了解镇痛的目标区分疼痛的来源和性质规范记录,急性疼痛常用的药物,非甾体类抗炎药对乙酰胺基酚(泰诺、百服宁、必理通、扑热息痛、醋胺酚)适合中、重度疼痛主治小儿急性疼痛副作用：消化道、肝、肾推荐剂量：1015mg/kg/4h,急性疼痛常用的药物,局麻药NMDA受体拮抗剂：氯胺酮阿片类药物吗啡、芬太尼辅助用药止吐药,急性疼痛的常用给药方法,口服肌注皮下注射静脉给药,椎管内给药神经阻滞其他经皮肤经粘膜吸入,常见并发症及处理对策,恶心、呕吐镇吐药物嗜睡和呼吸抑制阿片类药物拮抗剂纳洛酮瘙痒排除药物过敏因素抗组胺药物和阿片受体拮抗剂大部分可自行缓解,尿潴留导尿其他肢体麻木惊厥抽搐幻觉,急性疼痛诊断流程,病史、体检判断疼痛的来源,急性疼痛诊断流程,明确疼痛来源,专科治疗,急性疼痛诊断流程,疼痛来源,？,急性疼痛诊断流程,急性疼痛诊断流程,根据类型给予诊断治疗,急性疼痛诊断流程,局部锐痛,躯体痛,治疗：冷敷、非甾体类消炎药阿片类药物局麻药,急性疼痛诊断流程,钝痛、绞痛,内脏痛,治疗：阿片类药物非甾体类药物椎管内局麻药,急性疼痛诊断流程,烧灼样痛、放电样痛,神经病理性疼痛,治疗：抗惊厥药三环类抗抑郁药神经阻滞阿片类药物,急性疼痛诊断流程,疼痛治疗的原则：个体化治疗,神经病理性疼痛的鉴别诊断,病史、体格检查神经病理性疼痛的特点没有组织损伤区域疼痛伴有感觉异常(缺失)阵发性或自发性疼痛痛觉过敏异常感觉,疼痛累加现象迟发性疼痛Tinel征对阿片类药物效果不佳有明确神经损伤的病史,复杂局部疼痛综合征(complex regional pain syndrome，CRPS),特点：体端疼痛，常为烧灼样疼痛，伴有痛觉过敏，有多汗现象，可出现血管张力改变，皮肤温度改变后期可以出现水肿和局部营养不良,CRPS型(RSD)有称为反射性交感神经营养不良与小神经的损伤有关CRPS型(Causalgia)灼性神经痛与大神经损伤有关,镇痛可能的不良反应,操作的不良反应药物的误注局部感染神经、组织损伤,药物的不良反应NSAIDs消化道、凝血系统阿片类药物恶心、呕吐肠蠕动抑制、尿潴留,平衡镇痛和副作用Balancing Analgesia and Side Effects,PainRelief,Sideeffect,急性术后疼痛的管理,急性疼痛服务(Acute Pain Service, APS),职责急性疼痛治疗的推广和教育掌握临床镇痛技术，提供疼痛治疗服务规范医嘱、操作、疼痛的评估和记录24小时观察疼痛治疗相关科研,急性疼痛服务(Acute Pain Service, APS),人员组成医疗人员麻醉医师外科医师护理人员药剂师行政管理秘书技术员,急性疼痛服务(Acute Pain Service, APS),人员培训岗位描述基本理论规范操作培训明确职责,硬件设施必要的通讯设备医嘱记录操作规范操作记录镇痛方案记录患者教育,术后镇痛药物,NSAIDs用药方法单独用药辅助用药静脉给药直肠给药常用药物吲哚美辛(po,iv,肛门给药)对乙酰氨基酚氯诺昔康,阿片类给药方式口服静脉、肌肉、皮肤椎管内舌下局麻药硬膜外：辅助用药周围神经,吗啡类药物的等效剂量,药物 胃肠外 口服,吗啡 10mg 30mg哌替啶 100mg 300mg羟考酮 15mg 20-30mg芬太尼 100ug NA氢吗啡酮 1.5mg 7.5mg美沙酮 10mg 20mg可待因 130mg 200mg右旋丙氧酚 130mg曲马多 100mg丁丙诺非 0.4mg,阿片类药物在术后镇痛中的应用,常用药物吗啡：最常用杜冷丁：较常用芬太尼：不推荐分次肌注美沙酮：用于特殊病人药物蓄积可能引起严重不良反应、可待因：不推荐使用,疼痛治疗计划的制定,术前访视，制定计划根据麻醉要求和手术大小部位，制定镇痛方案术后早期频繁评估镇痛效果，调整镇痛方案,病人自控镇痛(patient controlled analgesia, PCA),优点患者自己参与疼痛治疗易达到最小有效浓度不良反应小缺点使用者教育要求高,常用PCA静脉皮下椎管内神经丛,急诊室和