妊娠全并心脏病

2007-10-13 嘉兴,PID诊治进展,1,妊娠合并心脏病,嘉兴市妇幼保健医院 嘉兴市立三一医院 沈华祥,2007-10-13 嘉兴,PID诊治进展,2,妊娠合并心脏病,掌握妊娠合并心脏病早期心衰的诊断；妊 娠合并心脏病的防治熟悉妊娠合并心脏病的诊断；心功能的分 级了解妊娠合并心脏病与妊娠、分娩之间的 相互影响；妊娠合并常见心脏病的类型,2007-10-13 嘉兴,PID诊治进展,3,妊娠合并心脏病,发生率 1-4死亡率 0.5-1是我国孕产妇死因顺位的第二位为非直接产科死因的第二位。,2007-10-13 嘉兴,PID诊治进展,4,妊娠期孕妇血流动力学改变妊娠期分娩期产褥期,2007-10-13 嘉兴,PID诊治进展,5,妊娠期 ：孕32-34周血容量达高峰,子宫增大，膈肌上升，心脏向左上移位 孕妇的总血容量较非孕期增加 引起心排出量增加孕32-34周达高峰，平均较孕前增加30%50%心排出量受体位影响大，可出现仰卧低血压综合征分娩前12月孕妇心率每分钟平均约增加10次血容量、心排出量、心率 心脏工作量增大，导致心肌轻度肥大容易与器质性心脏病混淆。,2007-10-13 嘉兴,PID诊治进展,6,分娩期 ：为心脏负担最重的时期,第一产程：每次宫缩250500ml血液 进入体循环 回心血量增加 心排出量 、动脉压、中心静脉压升高第二产程：孕妇屏气 肺循环阻力增加 可出现先心病左向右分流转变为右向左分流 紫绀，同时腹肌、骨骼肌收缩 周围血循环阻力增加第三产程：腹压减小回心血量减少 胎盘血循环中断血容量增加 血容量时多时少极易诱发心衰,2007-10-13 嘉兴,PID诊治进展,7,产褥期：产后3天内仍是心脏负担较重的时期,产后3天内，子宫收缩，大量血液进入体循环孕期潴留的组织间液的液体回到体循环 二者使血容量增加，易诱发心衰,2007-10-13 嘉兴,PID诊治进展,8,因此，孕期易发心衰的三个时期 孕32-34周 分娩期 产褥期最初3天内,2007-10-13 嘉兴,PID诊治进展,9,妊娠合并心脏病种类,先天性心脏病风湿性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病围生期心肌病病毒性心肌炎及心肌炎后遗症另有：贫血性心脏病、甲亢性心脏病等,2007-10-13 嘉兴,PID诊治进展,10,先天性心脏病,左向右分流型-无紫绀型心脏病如房缺（ASD）、室缺（VSD）、动脉导管未闭 （PDA）等缺损小可耐受妊娠及分娩缺损大右向左分流，肺动脉高压，紫绀，心衰等,2007-10-13 嘉兴,PID诊治进展,11,先天性心脏病,右向左分流型-紫绀型心脏病常见有：法乐氏四联症，艾森曼格氏综合征对妊娠期血容量增加和血流动力学改变耐受差 不宜妊娠或者早期终止妊娠,2007-10-13 嘉兴,PID诊治进展,12,先天性心脏病,无分流型 肺动脉口狭窄，主动脉缩窄 轻者可耐受，重者孕前手术 马凡氏综合征 主动脉中层囊性退变，死亡率4-50（血管破裂） 避孕,2007-10-13 嘉兴,PID诊治进展,13,风湿性心脏病,二尖瓣狭窄，占2/33/4 左房压力增大，易发生肺水肿及左心衰联合瓣膜病： 如主动脉狭窄伴关闭不全，二尖瓣关闭不全,2007-10-13 嘉兴,PID诊治进展,14,病毒性心肌炎及心肌炎后遗症,病原体：肠道病毒，柯萨奇病毒B，风疹病毒，巨 细胞病毒等诊断：有呼吸道或消化道感染史 2-3周后出现心律失常，心脏扩大，心肌收 缩力降低甚至心衰患病6个月以上仍未治愈心肌炎后遗症急性心肌炎控制良好，严密监护下继续妊娠,2007-10-13 嘉兴,PID诊治进展,15,妊娠期高血压疾病性心脏病,全身小动脉痉挛收缩 心肌缺血缺氧和细 胞损害 收缩力下降，同时因水钠潴留、血粘度增加等，易发生心衰治疗过程中补液扩容循环血量增加，易发 生心衰,2007-10-13 嘉兴,PID诊治进展,16,围生期心肌病,原因不明妊娠前无心脏病史妊娠期28W到产后6月内类似“扩张性心肌病”临床表现：呼吸困难，胸痛，浮肿，肝大查体：心脏扩大，肺淤血。EKG：心肌缺血，心律失常， 心腔扩大曾有围生期心肌病，心衰且遗留心脏扩大者，避免再次妊娠,2007-10-13 嘉兴,PID诊治进展,17,妊娠合并心脏病对胎儿的影响流产、早产、死胎、胎儿宫内生长受限(FGR)、胎儿窘迫、新生儿窒息的发生率增高剖宫产率增高药物对胎儿的潜在毒性反应多基因遗传（如室缺、肥厚性心肌病、马方综合征等）,2007-10-13 嘉兴,PID诊治进展,18,诊断,病史各种心脏病原发症状和体征心脏听诊：注意区分：妊娠期生理性抑或病理性改变EKG彩色心超病原学检查心肌受损程度心功能检查X-Ray,2007-10-13 嘉兴,PID诊治进展,19,心脏代偿功能分级,1964年，纽约心脏病协会（NYHA）分级级：一般体力活动不受限制级：一般体力活动略受限制休息时无症状，日常体力活动时有疲劳、心慌、气急等级：一般体力活动显著受，稍作日常活动时有疲劳、心慌、气急甚至轻度心衰级：作日常轻微活动均有不适，休息时仍有心慌、气急等心衰表现简便易行；主客观不一致,2007-10-13 嘉兴,PID诊治进展,20,2001年美国心脏病学会和美国心脏学会心衰分组最新指南,阶段A：有发展为心衰可能的高度危险的病人，但无心脏结构性病变的患者阶段B：有心脏结构性病变，但没有心衰症状阶段C：过去和现在有心衰症状，有心脏结构性病变阶段D：终末期病人需要特殊治疗，如机械循环装置，持续静脉正性肌力药物、心脏移植或者终末关怀,2007-10-13 嘉兴,PID诊治进展,21,新分类法：强调疾病的演变和进展客观评价心脏疾病的程度旨在补充和完善NYHA心功能分级提高对心衰预防重要性的认识,2007-10-13 嘉兴,PID诊治进展,22,妊娠合并心脏病的并发症,心力衰竭（早期心衰的诊断)亚急性感染性心内膜炎缺氧和发绀静脉血栓和肺栓塞,2007-10-13 嘉兴,PID诊治进展,23,心力衰竭的早期诊断,轻微活动后出现胸闷、心悸、气短休息时心率110次/分，呼吸20次/分夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空 气肺底部少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失,2007-10-13 嘉兴,PID诊治进展,24,心力衰竭的防治,三性二忌 原则性：是否可妊娠 主动性：早期干预、及时终止妊娠 灵活性:需根据心脏病类型、心功能分级、孕周当地医院治疗条件等忌盲目观察忌轻举妄动,2007-10-13 嘉兴,PID诊治进展,25,心衰预防,减轻心脏负担限制体力活动，增加休息时间，保证足够睡眠左侧卧位情绪稳定合理营养和饮食，低盐，整个孕期控制体重增加12KG消除损害心功能的因素（诱因）：贫血、低蛋白血症、感染、妊娠高血压等如需输血，少量多次（150-200ml）如需补液，限制在500-1000ml/天，速度60ml/h,2007-10-13 嘉兴,PID诊治进展,26,心衰预防,提高心脏代偿功能增加产检次数，评估心功能严重者预防性给予利尿剂、扩血管药预防感染注意电解质平衡入院待产（心功能-），提前2周待产（心功能-）,2007-10-13 嘉兴,PID诊治进展,27,心衰治疗,病因治疗减轻心脏负荷，增加心肌收缩力支持治疗适时终止妊娠,2007-10-13 嘉兴,PID诊治进展,28,（一）病因治疗,降血压 纠正心律失常 抗病毒治疗 纠正贫血、治疗感染等,2007-10-13 嘉兴,PID诊治进展,29,（二）减轻心脏负荷，增加心肌收缩力利尿剂：双氢克脲塞，速尿血管扩张剂：硝酸酯类，钙离子拮抗剂，ACEI类（产前不用）二尖瓣和主动脉瓣狭窄以及流出道梗阻者以静脉扩张为主洋地黄类药物：西地兰，地高辛,2007-10-13 嘉兴,PID诊治进展,30,（三）支持治疗 纠正电解质平衡紊乱和酸碱平衡紊乱 营养心肌药物改善心肌代谢 预防感染,2007-10-13 嘉兴,PID诊治进展,31,（四）适时终止妊娠 心衰难以控制时：内科、剖宫取胎术 估计胎儿能存活：适时地予以终止妊娠,2007-10-13 嘉兴,PID诊治进展,32,产科处理,妊娠前妊娠期分娩期产褥期,2007-10-13 嘉兴,PID诊治进展,33,妊娠前重点考虑：能否手术纠正 能否胜任妊娠,2007-10-13 嘉兴,PID诊治进展,34,妊娠前：可以妊娠 心脏病变较轻 心功能-级 既往无心力衰竭史，也无其它并发症者妊娠前：不宜妊娠见于：,2007-10-13 嘉兴,PID诊治进展,35,妊娠期决定能否继续妊娠定期产前检查防治心力衰竭,2007-10-13 嘉兴,PID诊治进展,36,促胎儿生长，促胎肺成熟低体重儿发生率高多休息，多营养，多吸氧改善微循环，增加胎盘灌注孕30周后促胎肺成熟，为可能的早产作准备,2007-10-13 嘉兴,PID诊治进展,37,分娩期：妊娠晚期，提前选择好适宜的分娩方式选择阴道分娩注意点心功能-级、胎儿不大、胎位正常、宫颈条件好，无产科并发症第一产程：吸氧，适当使用镇静剂，严密观察心功能和产程进展第二产程：缩短产程会阴侧切、产钳助产第三产程：腹部放置沙袋，帮助子宫收缩和防止产后出血临产后产程进展缓慢或有头盆不称趋势，心功能进一步升 级及时剖宫产,2007-10-13 嘉兴,PID诊治进展,38,择期剖宫产的围手术期处理孕产妇的处理围生儿的处理,2007-10-13 嘉兴,PID诊治进展,39,（一）孕产妇处理麻醉科会诊：选择麻醉方法、麻醉用药等血气分析、电解质、凝血功能检查颈外静脉插管CVP测定，左侧卧位15度，上身抬高30度选择有经验主刀医师三慢：羊水慢慢吸，胎儿慢慢娩出，胎盘慢慢娩出术后：继续心电监护 记出入量，限制补液量，控制补液速度 预防感染，延长抗菌素使用,2007-10-13 嘉兴,PID诊治进展,40,心脏病孕妇剖宫产 术前需用西地兰，加用速尿减负担 兼用广谱抗菌素，硬膜麻醉易偏浅 手术操作轻巧快，补液该慢勿逾千 保暖镇痛兼关怀，计划生育记心间,2007-10-13 嘉兴,PID诊治进展,41,（二）新生儿术前：促胎肺成熟术时：新生儿医生到场，参与抢救 根据胎龄评分和Apgar评分，迅速予肺表面活性剂 按早产儿处理，病情严重者早转入NICU。,2007-10-13 嘉兴,PID诊治进展,42,哺乳期心