血尿

血尿,血尿,一、相关名词二、诊断思维路径三、常见以血尿为主要症状的疾病,一、相关名词,1、镜下血尿 诊断标准：新鲜尿离心沉渣每高倍视野RBC3只；每小时尿RBC排泄率10万；12h尿沉渣RBC计数（Addis计数）50万非离心尿用牛包华氏计算盘计数RBC8106/L,一、相关名词,2、肉眼血尿3、一过性血尿4、持续性血尿、间歇性血尿,二、诊断思维路径,1、首先确定是真性血尿还是假性血尿色素的影响血红蛋白尿肌红蛋白尿污染性血尿伪造性血尿卟啉尿,二、诊断思维路径,注意：红色的尿液不一定是血尿尿液检查中如果没有红细胞或潜血试验为阴性者就不是血尿。尿中没有红细胞并不能完全排除血尿尿渗透压过低或尿液的酸性过度均可以使尿中红细胞发生溶解，但尿液潜血试验必为阳性结果。,二、诊断思维路径,2、真性血尿的定位诊断（1）尿三杯试验 对血尿来源的大致判断（2）尿红细胞形态及容积分布曲线 血尿来源的确切诊断,二、诊断思维路径,（1）尿三杯试验如第一杯（初始段）尿呈红色或镜下有较多红细胞，表示病变位于前尿段；如第三杯（终末段）尿呈红色或镜下有较多红细胞，表示病变位于膀胱颈、三角区或后尿道；如三杯尿均呈均匀血色，表示病变在膀胱、输尿管或肾脏。,二、诊断思维路径,（2）尿红细胞形态及容积分布曲线,血尿,相差显微镜,红细胞形态,畸形或多形红细胞,正常或均一红细胞,肾小球性血尿,非肾小球性血尿,二、诊断思维路径,均一性血尿红细胞,二、诊断思维路径,非均一性血尿红细胞,二、诊断思维路径,2、真性血尿的定位诊断（3）方法与标准尿红细胞位相显微镜检查尿红细胞容积分布曲线和尿红细胞平均容积测定,二、诊断思维路径,尿红细胞位相显微镜检查（1）方法： 以相差显微镜观察，计算1ml离心尿含红细胞总数及其中畸形红细胞数，计算红细胞总数中G1畸形红细胞百分率。,二、诊断思维路径,尿红细胞位相显微镜检查（2）诊断 诊断为肾小球性血尿必须具备以下两点： 1）尿红细胞8000个/ml 2）G1占所有尿红细胞比率5%（G1：带1个以上芽孢的炸面包圈样红细胞）,二、诊断思维路径,尿红细胞位相显微镜检查诊断标准：1）正常人尿红细胞计数8000个/ml；2）异常形态红细胞占10%为均一型；占10%40%称正常为主型；达50%称混合型；50%称多形性红细胞血尿。,二、诊断思维路径,尿红细胞位相显微镜检查（3）临床意义 1）尿中红细胞计数8000个/ml，且均一型占80%以上，为非肾性血尿，见于泌尿系感染、肾结石、肾结核、出血性疾病、乳糜尿等；,二、诊断思维路径,尿红细胞位相显微镜检查（3）临床意义 2）尿中红细胞计数8000个/ml，且75%以上为畸形，即为肾性血尿，见于急、慢性肾炎及各种原发性、继发性肾小球疾病等；,二、诊断思维路径,尿红细胞位相显微镜检查（3）临床意义 3）尿红细胞形态为均一及畸形各占50%左右，为混合性血尿，需追踪观察。各种肾小球疾病合并尿路感染，均可呈混合性血尿。,二、诊断思维路径,尿红细胞容积分布曲线和尿红细胞平均容积测定： 用血细胞自动分析仪检测和描记尿细胞平均容积和分布曲线，如曲线呈小细胞性分布，且平均容积72fl，可诊断为肾小球性血尿。,二、诊断思维路径,二、诊断思维路径,二、诊断思维路径,2、真性血尿的定位诊断（4）注意: 尿液红细胞形态检查的结果是相对的，而不是绝对的。,二、诊断思维路径,3、真性血尿的病因诊断 一般说来，95%以上的血尿是由于泌尿系统疾病所致，约80%是由肾小球疾病、感染和泌尿系统肿瘤所致。,二、诊断思维路径,3、真性血尿的病因诊断（1）全身性出血性疾病 血液病 心血管病 免疫性疾病 内分泌代谢病 感染性疾病 过敏中毒,二、诊断思维路径,3、真性血尿的病因诊断（2）邻近泌尿系统的器官病变 常见炎症和肿瘤：急性阑尾炎、盆腔炎、子宫或阴道炎症以及直肠、结肠、宫颈或卵巢恶性肿瘤等。,二、诊断思维路径,3、真性血尿的病因诊断（3）泌尿系统的本身疾病 1）根据出血特点判断 2）根据血尿的伴随症状 3）根据年龄和性别 4）根据辅助检查,二、诊断思维路径,2）根据血尿的伴随症状疼痛 无痛性血尿疼痛性血尿尿频、尿急、尿痛浮肿、高血压肾脏肿块,二、诊断思维路径,2）根据血尿的伴随症状合并尿路邻近器官疾病伴有身体其他部位出血合并乳糜尿,二、诊断思维路径,3）根据年龄和性别年龄性别,二、诊断思维路径,4）根据辅助检查尿常规检查及尿液镜检尿蛋白管型,二、诊断思维路径,尿蛋白 肉眼血尿者尿蛋白浓度0.4g/L或尿蛋白排泄率1g/24h；镜下血尿者尿蛋白浓度0.2g/L或尿蛋白排泄率0.5g/24h，可考虑肾小球性血尿，敏感性和特异性均大于90%。,二、诊断思维路径,尿蛋白 注意：重度肉眼血尿，有时因尿红细胞溶解而出现蛋白尿，可能被误认为肾小球性蛋白尿。此时做尿蛋白电泳，如球蛋白的增加，则其蛋白尿可能为尿红细胞溶解所致。,二、诊断思维路径,管型 非肾小球性血尿标本中一般不会出现病理管型，一旦出现，尤其是出现红细胞管型则高度提示血尿来源于肾小球。用相差显微镜检查可提高阳性率。,二、诊断思维路径,4）根据辅助检查尿常规检查及尿液镜检 膀胱镜检查B超、彩超 肾穿刺活检泌尿系X线检查 放射性核素肾图尿液细菌学检查 CT尿液脱落细胞检查 肾动脉和静脉造影,三、常见的以血尿为主要症状的疾病,（一）肾小球疾病1、急性链球菌感染后肾小球肾炎2、IgA肾病3、系膜毛细血管性肾小球肾炎（MCGN）4、系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）5、急进型肾炎6、过敏性紫癜7、原发性系统性血管炎,三、常见的以血尿为主要症状的疾病,（二）遗传性肾脏病1、遗传性肾炎（Alport综合征）2、薄基底膜肾病3、IgA肾病4、隐匿性肾小球肾炎,三、常见的以血尿为主要症状的疾病,2、薄基底膜肾病 也称“良性家族性血尿”，多数有家族史。以中青年多见。上呼吸道感染、剧烈运动后可呈现肉眼血尿，无链球菌感染的证据。临床以反复发作性血尿为特征，儿童可仅为无症状单纯性血尿，成人可有少量蛋白尿，不伴浮肿和高血压，无肾功能损害，患者镜下血尿可持续很长时间，预后良好。,三、常见的以血尿为主要症状的疾病,3、IgA肾病（IgA nehropathy）（1）定义：指在肾小球系膜区IgA或者以IgA为主沉积的原发性肾小球疾病。 几乎所有患者表现有血尿。（肾小球原性血尿最常见的病因）,三、常见的以血尿为主要症状的疾病,3、IgA肾病（IgA nehropathy）（2）临床表现：可包括原发性肾小球病的各种临床表现，但几乎所有患者均有血尿。好发于青少年，男性多见。起病前多有感染。,三、常见的以血尿为主要症状的疾病,3、IgA肾病（IgA nehropathy）（3）实验室检查： 尿沉渣检查示尿红细胞增多，变形红细胞为主，提示肾小球源性血尿，但有时可见到混合性血尿。尿蛋白可阴性，少数患者呈大量蛋白尿(35gd)。 多次查血IgA，升高者可达3050。,三、常见的以血尿为主要症状的疾病,3、IgA肾病（IgA nehropathy）（4）诊断依据：肾活检（肾活检指征：血尿伴尿蛋白定量1g/24h）,三、常见的以血尿为主要症状的疾病,3、IgA肾病（IgA nehropathy）（5）治疗：隐匿性肾炎综合征 慢性肾小球肾炎综合症 大量蛋白尿或肾病综合征 急进型肾小球肾炎综合征,三、常见的以血尿为主要症状的疾病,4、隐匿性肾小球肾炎（1）定义：又称无症状性血尿和（或）蛋白尿，一般指在体检或偶然情况下尿常规检查发现异常，不伴水肿、高血压和肾功能损害的一组肾小球疾病。 本病有不同病因和发病机制，临床表现可以是无症状性血尿，或无症状性蛋白尿，或二者均有，但以一种表现更为突出。,三、常见的以血尿为主要症状的疾病,4、隐匿性肾小球肾炎（2）临床表现： 无症状性血尿 无症状性蛋白尿 无症状